宮腔鏡下切除子宮巨大壁間內(nèi)突肌瘤1例報(bào)告

左 越 李紅霞 蔡巧生 謝 威 周東華 黎美媛 王 麗

(廣東省佛山市婦幼保健院宮腔鏡診治中心，佛山 528000)

宮腔鏡下切除子宮巨大壁間內(nèi)突肌瘤1例報(bào)告

左 越*李紅霞①蔡巧生 謝 威②周東華③黎美媛 王 麗

(廣東省佛山市婦幼保健院宮腔鏡診治中心，佛山 528000)

本文報(bào)道1例36歲患者，重度貧血、子宮巨大壁間內(nèi)突肌瘤，給予口服小劑量米非司酮預(yù)處理12.5 mg，每日1次，連續(xù)5個(gè)月。持續(xù)閉經(jīng)5個(gè)月，無不適癥狀，貧血糾正后B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡先下后上法在肌瘤假包膜內(nèi)電切、鉗夾、牽引、旋轉(zhuǎn)，清除8 cm×9 cm子宮巨大壁間內(nèi)突肌瘤，重約160 g，手術(shù)時(shí)間110 min。術(shù)中使用5%葡萄糖灌流液20 000 ml，灌流液吸收量600 ml，出血400 ml。術(shù)后病理：子宮平滑肌瘤，富含細(xì)胞。術(shù)后2 d順利出院。術(shù)后3個(gè)月患者月經(jīng)量仍多，宮腔鏡檢查提示：在原電切位置再次生長(zhǎng)一6 cm ×7 cm球形腫物，經(jīng)陰道行子宮全切術(shù)。術(shù)后病理示子宮平滑肌瘤，富含細(xì)胞，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，子宮頸慢性炎。我們認(rèn)為術(shù)前每日口服12.5 mg米非司酮3～5個(gè)月，可以明顯降低宮腔鏡電切直徑>5 cm的子宮黏膜下肌瘤或子宮壁間內(nèi)突肌瘤的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。

子宮巨大壁間內(nèi)突肌瘤； 米非司酮； 宮腔鏡電切術(shù)

子宮黏膜下肌瘤或子宮壁間內(nèi)突肌瘤，如果直徑>5 cm，宮腔鏡電切術(shù)中易發(fā)生水中毒，手術(shù)難度較高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，而且多需要二次手術(shù)切除。我院經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前對(duì)此類患者進(jìn)行3～5個(gè)月充分的術(shù)前準(zhǔn)備，不僅可以有效防范水中毒等手術(shù)并發(fā)癥，而且可以明顯降低手術(shù)難度，增加一次性切除的可行性。2016年1月我們對(duì)1例子宮巨大壁間內(nèi)突肌瘤給予口服小劑量米非司酮預(yù)處理5個(gè)月后，在B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡切除巨大壁間內(nèi)突肌瘤，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者36歲，因月經(jīng)過多1年伴頭暈、無力于2015年8月13日來我院求治。G4P2A2，結(jié)扎絕育，平素月經(jīng)規(guī)律7/30，無痛經(jīng)，既往健康。體格檢查：重度貧血貌，其余全身檢查無異常發(fā)現(xiàn)，婦科檢查：外陰(-)，陰道暢，少量白色分泌物，宮頸光滑，宮體前位，如孕11周大小，無壓痛，活動(dòng)可，雙側(cè)附件(-)。盆腔B超：宮體長(zhǎng)徑8.8 cm、厚徑5.9 cm、橫徑8.7 cm，宮腔內(nèi)見約6.3 cm×3.9 cm×6.7 cm大小等回聲光團(tuán)(圖1)，子宮其他部位無占位，雙側(cè)附件無明顯異常，提示子宮增大，子宮黏膜下肌瘤？血常規(guī)：WBC 6.2×109/L，RBC 3.7×1012/L, Hb 67 g/L,HCT 0.238, 血小板 299×109/L。凝血四項(xiàng)正常，尿常規(guī)、甲狀腺功能、輸血前三項(xiàng)、肝功能正常。血清CA12520.6 U/ml。2015年8月22日宮腔鏡聯(lián)合B超檢查：宮腔深約10 cm，宮腔形態(tài)正常，宮腔中上段左后壁見一近球形新生物，大小約7.3 cm×3.6 cm，無蒂，基底寬約4 cm(圖2)，雙側(cè)宮角及輸卵管開口清晰可見，宮頸管無異常，但檢查過程中B超提示膨?qū)m時(shí)宮腔急劇擴(kuò)張、子宮壁迅速變薄，由未膨?qū)m時(shí)的1.4 cm變?yōu)?.5～0.6 cm，撤出宮腔鏡管時(shí)膨?qū)m液無法自行快速排出，需使用宮腔鏡鏡鞘出水孔放水引流。診斷：子宮黏膜下肌瘤(0型)，子宮壁張力減退，重度缺鐵性貧血。除口服鐵劑糾正貧血外，同時(shí)給予口服米非司酮12.5 mg，bid，連續(xù)3 d，12.5 mg，qd，連續(xù)5個(gè)月?？诜追撬就陂g繼發(fā)閉經(jīng)5個(gè)月，陰道偶爾排出咖啡色水樣液體或粉紅色液體，未出現(xiàn)明顯不適癥狀。2015年10月8日復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.1×109/L,RBC 5.30×1012L, Hb 120 g/L,HCT 0.393, 血小板144×109/L。2015年12月7日復(fù)查常規(guī)：WBC 5.45×109/L，RBC 5.39×1012L, Hb 137 g/L,HCT 0.438, 血小板193×109/L,血清鐵蛋白28.55 μg/L。2016年1月18日復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.77×109/L，RBC 4.38×1012/L, Hb 127 g/L,HCT 0.374,血小板211×109/L。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，無明顯異常，于2016年1月20日在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下B超監(jiān)護(hù)宮腔鏡單極電切子宮黏膜下肌瘤術(shù)，術(shù)前探宮腔深約12 cm，宮腔中上段被球形新生物充滿，雙側(cè)宮角及輸卵管開口均被遮擋，B超測(cè)量宮內(nèi)球形占位，大小約8 cm×9 cm，完全位于宮腔，質(zhì)軟，無蒂，基底附著于宮底及左后壁，各宮壁厚約0.7 cm。宮口松，無須擴(kuò)宮，Hegar 13號(hào)擴(kuò)條順暢通過。宮腔無過度擴(kuò)張，膨?qū)m液無積聚，可順暢自然流出，因?qū)m腔過深，宮腔電切鏡到達(dá)宮底部困難，電切2刀后發(fā)現(xiàn)肌瘤表面覆蓋厚約0.2～0.3 cm肌層組織，修正術(shù)前診斷：子宮巨大壁間內(nèi)突肌瘤。在B超監(jiān)護(hù)下以電切、鉗夾、牽引、擰除、取出等夏氏手法，在假包膜內(nèi)自下向上掏心法逐漸縮小，并徹底清除宮內(nèi)占位。手術(shù)時(shí)間110 min，切除組織共約160 g(圖3)，其中1/3被電切，2/3被鉗夾擰除。使用5%葡萄糖灌流液20 000 ml，灌流液入出量之差200 ml，出血400 ml，灌流液吸收量600 ml。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓維持在8 cm H2O。術(shù)后2 h復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.91×109/L，RBC 3.75×1012/L,Hb 108 g/L,HCT 0.325, 血小板188×109/L，血電解質(zhì)除血清Mg2+降低外，余正常。術(shù)后預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮治療，術(shù)后2 d順利出院。術(shù)后病理：子宮黏膜下肌瘤，富含細(xì)胞。免疫組化：瘤細(xì)胞CD10(-)，Desmin(3+)，h-Caldesmon(2+)，Ki-67(+1%)，結(jié)合HE染色形態(tài)，符合子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤(圖4)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，月經(jīng)量仍多，宮腔鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)在原來電切位置再次有一球形占位生長(zhǎng)，完全凸向?qū)m腔，大小約6 cm×7 cm。血清CA12511.67 U/ml。因考慮子宮肌瘤生長(zhǎng)較快，2016年5月4日腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下經(jīng)陰道行子宮全切術(shù)，術(shù)后剖開子宮標(biāo)本：子宮如孕70 d妊娠大小，自左宮角后壁及宮底向?qū)m腔生長(zhǎng)一球形實(shí)質(zhì)性占位，無蒂，大小約6 cm×7 cm，表面無肌層覆蓋，肌壁間無其他占位。術(shù)后病理：子宮平滑肌瘤，富于細(xì)胞；子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，子宮頸慢性炎。術(shù)后2個(gè)月患者無特殊不適，復(fù)查盆腔B超無異常發(fā)現(xiàn)。

2 討論

子宮黏膜下肌瘤術(shù)前常規(guī)宮腔鏡聯(lián)合B超檢查、評(píng)估是非常必要的，術(shù)者在充分了解肌瘤的大小、質(zhì)地、位置、分型的同時(shí)，也可以感知子宮肌壁的張力及子宮的收縮能力，這樣才能充分判斷手術(shù)的難易程度，從而制定切實(shí)可行的手術(shù)方案，防止術(shù)中遇到問題手忙腳亂及術(shù)中、術(shù)后與患者家屬溝通困難，有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛。

圖1 術(shù)前宮腔鏡下子宮肌瘤 圖2 術(shù)前B超：宮腔內(nèi)見約6.3 cm×3.9 cm×6.7 cm大小等回聲光團(tuán)(口服米非司酮前) 圖3 清除的子宮肌瘤組織 圖4 術(shù)后病理鏡下所見：子宮平滑肌瘤，富于細(xì)胞 HE染色 ×100

米非司酮為合成類固醇，有較強(qiáng)的孕激素拮抗作用和弱的糖皮質(zhì)激素拮抗作用，米非司酮與孕激素受體結(jié)合的能力是孕酮的5～10倍[1]。米非司酮占據(jù)孕酮受體后，抑制孕激素的作用，使肌瘤生長(zhǎng)受到抑制，同時(shí)卵泡刺激素分泌減少，使雌激素水平下降，黃體生成素保持在卵泡期水平，排卵被抑制[2，3]。本例使用小劑量米非司酮口服，使患者完全閉經(jīng)5個(gè)月，貧血糾正、內(nèi)膜薄化，降低宮腔鏡電切術(shù)中水的吸收速度，使手術(shù)時(shí)間更充裕。另外，由于宮頸的充分軟化、擴(kuò)張，降低術(shù)中每次鉗夾、取出肌瘤組織的難度。由于貧血逐漸糾正，機(jī)體各項(xiàng)生理機(jī)能逐漸得到恢復(fù)，機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激能力及耐受性都得到加強(qiáng)，無疑是手術(shù)成功的另一重要原因。

對(duì)于巨大的子宮黏膜下或壁間內(nèi)突子宮肌瘤，尤其宮腔比較深、宮腔電切鏡到達(dá)宮底困難的患者，術(shù)中采取自下向上、掏心法切除，可以降低手術(shù)難度，增加一次性切除的可能性。由于在肌瘤包膜內(nèi)切除、鉗夾及牽引，減緩對(duì)子宮肌壁的牽拉力量，可防止術(shù)中子宮外翻。在肌瘤包膜內(nèi)鉗夾、牽引，可以使上端的肌瘤逐漸松動(dòng)、脫離包膜，有利于肌瘤逐漸被清除，減少手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。術(shù)中麻醉師采取腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉及中心靜脈壓持續(xù)監(jiān)護(hù)，是手術(shù)成功的重要保障。

羅萍香等[4]認(rèn)為宮腔鏡電切術(shù)的時(shí)間一定要嚴(yán)格控制在1 h內(nèi)。本例治療顯示只要術(shù)前管理，準(zhǔn)備充分，術(shù)中嚴(yán)密有效監(jiān)控灌流液吸收量，手術(shù)時(shí)間不是一定之規(guī)。以往認(rèn)為黏膜下子宮肌瘤>5 cm，為避免水中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，一般需要分次宮腔鏡電切，本例提示我們只要術(shù)前準(zhǔn)備充分、手術(shù)思路正確，>5 cm肌瘤一次性安全切除也是可能的。連續(xù)小劑量應(yīng)用米非司酮3個(gè)月可以使子宮肌瘤縮小[5]，但本例應(yīng)用米非司酮后子宮肌瘤不縮小反而增大，是否與富于細(xì)胞的子宮平滑肌瘤生長(zhǎng)不易被抑制有關(guān)？本例子宮肌瘤切除后很快復(fù)發(fā)，是與患者從事不銹鋼加工業(yè)，重金屬中毒有關(guān),還是米非司酮在特異人群的特異作用有待繼續(xù)觀察。江娜等[6J]報(bào)道米非司酮小劑量12.5 mg/d，口服3～6個(gè)月，患者耐受性及接受性高，無明顯的毒副作用，顯著改善用藥前失血性貧血患者的生活質(zhì)量，提倡作為子宮肌瘤術(shù)前用藥使用。我們的觀察顯示米非司酮小劑量12.5 mg/d，不僅可以有效抑制排卵、造成閉經(jīng)，而且薄化內(nèi)膜、軟化宮頸效果顯著，值得臨床進(jìn)一步研究。

1 Mahajan DK, London SN. Mifepristone (RU486): a review. Fertil Steril,1997,68(6):964-969.

2 Bamachandran S, Song MQ, Lowe E, et al. RU486 inhibits espression of lysophosphatidic acid induced glycodelin. Am J Obstet Gynelcol,2005,192(4):1283-1288.

3 張 瑜，惠 寧.米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜作用的研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(2)：16-18.

4 羅萍香，李文靜，宮腔鏡電切術(shù)中發(fā)生TURP綜合征2例臨床分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5)：466-467.

5 劉 薇.小劑量米非司酮治療子宮肌瘤30例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008，8(7)：1697-1698.

6 江 娜，朱雪瓊，陳文兵.不同劑量米非司酮治療子宮肌瘤106例觀察.中國(guó)婦幼保健，2010，25(34):5128-5131.

(修回日期：2016-10-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Hysteroscopic Resection of Giant Intramural Internal Convex Myoma: Case Report

ZuoYue*,LiHongxia,CaiQiaosheng*,etal.

*HysteroscopicDiagnosisandTreatmentCenter,FoshanMaternalandChildHealthCareHospital,Foshan528000,China

ZuoYue,E-mail:zxz.big@163.com

Giant intramural internal convex myoma; Mifepristone; Hysteroscopic electrotomy

D

1009-6604(2017)04-0376-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.025

2016-04-03)

*通訊作者，E-mail：zxz.big@163.com

①B超室

②麻醉科

③病理科

【Summary】 A 36-year-old woman, presented with severe anemia and diagnosed as having a giant intramural internal convex myoma, was treated in this center. The myoma was pretreated with a low dose of mifepristone as 12.5 mg daily for 5 months. In the meantime, amenorrhea sustained for 5 months without uncomfortable symptoms. After anemia correction, hysteroscopic resection under B-ultrasound monitoring was performed to remove the huge myoma inside the pseudocapsule by means of gradually and progressively cutting from bottom to the top. The myoma was 8 cm × 9 cm in size and 160 g in weight. The hysteroscopic surgery, composed of electrotomy, forceps clamping, drag and twist, lasted for 110 min with 400 ml of operative blood loss. In the course of the surgery 20 000 ml of 5% glucose perfusate was used, among which 600 ml was absorbed. The post-operation pathological report showed uterine leiomyoma rich in cells. The patient was discharged two days after the operation. Three months later, the patient returned to the hospital again, complaining of menorrhagia as before. Hysteroscopy revealed that a spherical neoplasm recurred in the original resection position. Thus a transvaginal hysterectomy was performed. Pathological report again showed leiomyoma rich in cells. We believe that preoperative 12.5 g of oral mifepristone daily for 3-5 months will greatly reduce the difficulty and risk of hysteroscopic myomectomy for huge submucosal or intramural myomata >5 cm in diameter.