腹腔鏡在小腸不全梗阻手術(shù)中的應用

茹東躍 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

腹腔鏡在小腸不全梗阻手術(shù)中的應用

茹東躍 陳德興*①

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

目的 探討腹腔鏡治療小腸不全梗阻的可行性及臨床效果。 方法 回顧性分析2011年1月～2016年1月85例腸梗阻資料。5例因腹腔束帶粘連導致梗阻，腹腔鏡下切斷束帶解除梗阻；75例因小腸與小腸、腹壁、盆腔粘連、成角導致梗阻，腹腔鏡下分離粘連、成角解除梗阻；3例探查發(fā)現(xiàn)闌尾炎導致梗阻，行闌尾切除術(shù)；2例因腸腔異物導致梗阻，腹腔鏡下取出異物。腹脹明顯者術(shù)前留置腸梗阻導管減輕腹脹。 結(jié)果 除2例局部粘連廣泛、致密做小切口輔助手術(shù)切除部分腸管行端端吻合外，均在腹腔鏡下完成，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～60個月，平均35個月，未見梗阻癥狀復發(fā)。 結(jié)論 腹腔鏡治療小腸梗阻是可行的，具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復快、術(shù)后住院時間短等微創(chuàng)特點，避免開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷。

腹腔鏡； 腸梗阻； 腸梗阻導管

小腸梗阻是由于各種原因?qū)е履c內(nèi)容物不能順利通過腸道引起腸管形態(tài)和功能上發(fā)生改變，產(chǎn)生一系列臨床癥狀及病理、生理改變，嚴重時可危及生命。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)后腸梗阻復發(fā)風險高。2011年1月～2016年1月，我院應用腹腔鏡治療小腸不全梗阻85例，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下，并就相關(guān)問題做進一步探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組85例，男52例，女33例。年齡23～76歲，平均53歲。均有腹部脹痛，排氣、排便停止。查體：體溫36.5～38.3 ℃，血壓60～95/110～180 mm Hg，心率65～102次/min，腹部壓痛，腸鳴音亢進，可聞及高調(diào)腸鳴音或氣過水音。術(shù)前血常規(guī)：白細胞(6～19)×109/L，中性粒細胞百分比78%～95%，腹部平片、腹部CT檢查提示小腸擴張，液氣面，提示不完全腸梗阻，經(jīng)傳統(tǒng)治療如抗炎、靜脈高營養(yǎng)、中藥灌腸、胃腸減壓或留置腸梗阻導管等保守治療，效果欠佳。腹部或盆腔手術(shù)史75例，包括腸梗阻術(shù)后5例，腸部分切除術(shù)后11例，闌尾切除術(shù)后16例，卵巢切除術(shù)后13例，子宮切除術(shù)后12例，直腸癌術(shù)后12例(1例直腸癌術(shù)后6年，膀胱排腸內(nèi)容物半年)，胃大部切除術(shù)后6例。

病例選擇標準：①機械性腸梗阻經(jīng)保守治療效果欠佳；②既往有腹部或盆腔手術(shù)史；③一般狀態(tài)能夠耐受全麻手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準備同常規(guī)開腹手術(shù)。氣管插管全麻。對于腹腔脹氣明顯者術(shù)前放置腸梗阻導管減輕腸管脹氣(圖1)。有腹部或盆腔手術(shù)史者，在距原切口5 cm以上位置開放式置入第一枚trocar；既往無手術(shù)史者于臍緣置入。建立氣腹，維持CO2壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。操作孔及輔助操作孔根據(jù)腹腔內(nèi)情況而定，通常2～3個。探查腹腔，了解粘連程度及范圍。75例既往有手術(shù)史導致小腸與小腸或腹壁粘連、成角(圖2)，用電凝分離剪、超聲刀仔細分離粘連，檢查腸管有無損傷，23例需要3-0薇喬線縫合漿膜。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連廣泛、致密，腹腔鏡下完成困難，做輔助小切口完成手術(shù)。10例既往無手術(shù)史，于十二指腸懸韌帶探查至回盲部，擴張腸管與正常小腸交界處為梗阻部位。5例為束帶粘連導致梗阻，鏡下超聲刀離斷；3例術(shù)中探查闌尾炎癥重，考慮為闌尾炎導致腸梗阻(圖3)，行闌尾切除術(shù)；2例小腸糞石形成導致梗阻，其中1例行小腸切開取出，1例腹腔鏡下小腸部分切除，端端吻合。術(shù)中根據(jù)情況盡量避免留置引流管，如粘連重，滲出液較多，可留置腹腔引流管，術(shù)后無滲出液引出后及時拔出。

圖1 術(shù)前留置腸梗阻導管減輕腸管脹氣 圖2 腹腔鏡下分離小腸與腹壁粘連 圖3 闌尾炎導致小腸梗阻

2 結(jié)果

23例常規(guī)胃腸減壓不能明顯減輕腹脹，術(shù)前留置腸梗阻導管。除2例局部粘連廣泛、致密，小切口輔助腹腔鏡手術(shù)切除部分腸管行端端吻合外，83例均在腹腔鏡下完成。其中1例直腸癌術(shù)后6年腸梗阻患者，腹脹明顯，術(shù)前腸梗阻導管減壓，術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)盆腔粘連重，距回盲部15 cm處回腸與膀胱內(nèi)瘺形成，局部腸管致密粘連形成梗阻，術(shù)中距回盲部30 cm處行回腸與升結(jié)腸端側(cè)吻合。手術(shù)時間45～120 min，平均65 min。術(shù)后24～72 h肛門排氣、排便。15例留置腹腔引流，術(shù)后24～48 h無滲出液后拔出。術(shù)后住院6～10 d，平均8 d。術(shù)后隨訪3～60個月，平均35個月，未見腸梗阻癥狀復發(fā)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，不需要開腹，避免腸管等腹內(nèi)臟器暴露于干燥的空氣中，漿膜干燥，并減少對腸管的機械、物理刺激，術(shù)中對內(nèi)臟器官的干擾少，術(shù)后切口疼痛輕、胃腸功能恢復快，減低腸梗阻復發(fā)率[1]。2014年，Sallinen等[2]發(fā)表了一項前瞻性、多中心、同等條件下隨機分組試驗研究的前期結(jié)果，認為腹腔鏡腸梗阻手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復時間、住院時間等方面與開腹手術(shù)相比具有優(yōu)勢，且差異有統(tǒng)計學意義。本組術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)3例因闌尾炎導致腸梗阻，分離闌尾周圍小腸粘連后行闌尾切除(圖3)；5例由于腹腔內(nèi)系帶形成導致小腸進入形成內(nèi)疝，通過剪斷系帶，梗阻解除；2例糞石梗阻經(jīng)保守治療緩解不明顯，行腹腔鏡糞石取出術(shù)。腹腔鏡治療糞石性小腸梗阻的手術(shù)時機非常重要，CT檢查小腸擴張明顯，腹腔有明顯滲出，應及時行腹腔鏡探查[3]。對于小腸與小腸或腹壁粘連、成角形成的梗阻，術(shù)前保守治療效果不明顯，通過腹腔鏡下分離粘連，解除成角因素，梗阻解除(圖2)。對于腸梗阻原因復雜、粘連重者，處理過程應小心謹慎，動作輕柔，避免副損傷。

腸梗阻導管的應用：腸梗阻患者如果腹脹明顯，導致腹腔鏡下操作空間變小，術(shù)前應用腸梗阻導管，腹脹減輕效果明顯。經(jīng)鼻腸梗阻導管在胃鏡輔助下可直接放置于十二指腸遠端，導管前端球囊充盈后隨小腸蠕動牽引導管向梗阻部位推進，進行持續(xù)、全程引流與減壓，迅速引流梗阻小腸上段腸腔的積氣、積液，減壓效果迅速、明顯，腹圍縮小，腹腔壓力降低，為腹腔鏡手術(shù)提供足夠的手術(shù)空間。通過腸梗阻導管可注入造影劑，對進一步了解梗阻部位及術(shù)前對于手術(shù)復雜性的評估起到一定作用。

腹腔鏡腸梗阻手術(shù)操作要點：①切口選擇，術(shù)前通過綜合病史、查體及腹部平片、CT等檢查判斷梗阻情況，盡量避開手術(shù)瘢痕區(qū)，我們通常選擇距離原切口5 cm以上處開放式置入第一枚trocar。如既往無手術(shù)史，通常于臍緣或腹壁下無明顯腸管堆積處置入。操作孔在腹腔鏡直視下完成，通常以病變處為中心扇形分布，以利于手術(shù)操作為主。②腸梗阻時腸管擴張使腸壁變薄弱，脆性增加，術(shù)中操作動作輕柔，避免暴力提拉腸管，避免使用尖銳的分離鉗、電鉤等，盡量使用無損傷腸鉗。O’Connor等[4]報道腹腔鏡腸梗阻手術(shù)中腸壁穿孔發(fā)生率為6.6%，其中84%能及時發(fā)現(xiàn)，另有16%的損傷被疏忽，因術(shù)后發(fā)生嚴重癥狀而在二次開腹手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。操作中應始終保持器械在視野范圍內(nèi)，最大限度減少副損傷發(fā)生[5]。小腸梗阻如粘連致密，完全腹腔鏡下手術(shù)風險大，可在腹腔鏡下充分探查病變基礎(chǔ)上選擇適當?shù)奈恢眉昂线m的長度行輔助切口，這些行輔助切口的術(shù)式同樣用最小的創(chuàng)傷達到安全治療目的，也同樣體現(xiàn)微創(chuàng)的原則[6]。

腹腔鏡腸梗阻手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復快、術(shù)后住院時間短等微創(chuàng)特點，避免開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷，但要求術(shù)者具有一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹腔鏡腸梗阻手術(shù)能夠得到更廣泛的應用。

1 趙 兵，孟 塬，龔國杰.腹腔鏡下粘連性腸梗阻松懈術(shù)28例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11(7)：663-664.

2 Sallinen V,Wikstrom H,Victorzon M,et al.Laparoscopic versus open adhesiolysis for small bowel obstruction：a multicenter,prospective,randomized,controlled trial.BMC Surg,2014,14:77.

3 王 野，劉志升，孫風波，等.腹腔鏡在糞石性小腸梗阻中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(12):1144-1146.

4 O’Connor DB,Winter DC.The role of laparoscopy in the management of acute small-bowel obstruction:a review of over 2,000 cases.Surg Endosc,2012,26(1):12-17.

5 杜燕夫，渠 浩.腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻技術(shù)難點及對策.中國實用外科雜志，2015，35(5):496-499.

6 Kelly KN,Iannuzzi JC,Rickles AS,et al.Laparotomy for small-bowel obstruction:first choice or last resort for adhesiolysis.A laparoscopic approach for small-bowel obstruction reduces 30-day complications.Surg Endosc,2014,28(1):65-73.

(修回日期：2016-10-09)

(責任編輯：王惠群)

·病例報告·

Application of Laparoscopy for Incomplete Intestinal Obstruction

RuDongyue*,ChenDexing.

*DepartmentofGeneralSurgery,JilinQianweiHospital,Changchun130012,China

ChenDexing,E-mail:jlchendexing@163.com

Objective To explore the feasibility and the clinical effect of laparoscopic treatment of incomplete small intestinal obstruction. Methods Eighty-five patients with intestinal obstruction from January 2011 to January 2016 were analyzed retrospectively. Five cases caused by adhesion band were released by laparoscopic cut of the adhesion band. Seventy-five cases were caused by adhesion between intestine, abdominal wall, and pelvic cavity were given laparoscopic adhesion and angle separation. Laparoscopic exploration found appendicitis in 3 cases and a laparoscopic appendectomy was carried out. Two cases were given laparoscopic removal of foreign body inside the intestine. For patients with obvious abdominal distention, an indwelling ileus tube was placed in the intestine before the operation. Results All the laparoscopic surgeries were successfully performed except 2 patients required an additional small incision to perform partial enterectomy and intestinal anastomosis due to intensive local adhesion. No complications happened. Postoperative follow-ups for 3-60 months (mean, 35 months) found no recurrence. ConclusionsLaparoscopic treatment of small intestinal obstruction is feasible and minimally invasive, having advantages of small incision, rapid recovery and short hospitalization. It avoids the trauma caused by open operation.

Laparoscope; Intestinal obstruction; Ileus tube

B

1009-6604(2017)04-0371-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.023

2016-05-16)

*通訊作者，E-mail：jlchendexing@163.com

①(長春醫(yī)學高等?？茖W校，長春 130031)