腹腔鏡盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的診治進(jìn)展

葉 國 綜述 黃 浩 審校

(廣東醫(yī)科大學(xué)，湛江 524000)

腹腔鏡盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的診治進(jìn)展

葉 國 綜述 黃 浩*①審校

(廣東醫(yī)科大學(xué)，湛江 524000)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，婦科惡性腫瘤(宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌)可在腹腔鏡下完成手術(shù)。淋巴囊腫是盆腔淋巴清掃術(shù)后常見并發(fā)癥之一，淋巴囊腫并不是致命性的，是否出現(xiàn)臨床癥狀與淋巴囊腫的體積大小有關(guān)。本文就腹腔鏡下盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

婦科惡性腫瘤； 腹腔鏡； 淋巴囊腫； 淋巴清掃術(shù)

腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)已廣泛用于婦科惡性腫瘤(宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌)的治療。淋巴囊腫是盆腔淋巴清掃術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)病機(jī)制尚未明確。本文就腹腔鏡術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率、淋巴囊腫的診斷、癥狀性淋巴囊腫的治療方法等進(jìn)行綜述。

1 盆腔淋巴解剖與淋巴囊腫的發(fā)生率

1.1 婦科惡性腫瘤盆腹腔切除的淋巴結(jié)

婦科惡性腫瘤切除的淋巴結(jié)有腰淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、腹股溝深淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)。各處淋巴結(jié)的個數(shù)因個體差異而不同[1]。腰淋巴結(jié)位于腹主動脈及下腔靜脈周圍，約30～50個，匯總左右髂總淋巴輸出管。髂總淋巴結(jié)約1～5枚，收集髂內(nèi)、髂外、髂間回流的淋巴液。髂外淋巴結(jié)約3～10枚，主要匯總腹股溝淺、深淋巴結(jié)的輸出管，腹前壁下部的深淋巴管，以及膀胱、子宮頸、陰道上段的部分淋巴管。髂內(nèi)淋巴結(jié)沿髂內(nèi)動脈及其分支分布，收集宮體、宮頸及直腸回流的淋巴液。閉孔淋巴結(jié)位于閉孔窩內(nèi)，約1～3枚，主要收集陰道、子宮、膀胱、輸尿管的淋巴液，匯入髂外淋巴結(jié)。腹股溝深淋巴結(jié)位于股靜脈內(nèi)側(cè)，約1～2枚，主要匯總腹股溝淺淋巴、會陰部淋巴及下肢淋巴的輸出管，其淋巴管注入髂外淋巴結(jié)。盆腹腔淋巴結(jié)切除既可以切除癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，又可以明確腫瘤分期，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療，提高5年生存率[2,3]。

1.2 婦科惡性腫瘤盆腹腔淋巴結(jié)清掃范圍

盆腔淋巴結(jié)清掃和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(或取樣)術(shù)是婦科惡性腫瘤手術(shù)的基本組成。腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃分高位區(qū)和低位區(qū)，腸系膜下動脈與腎靜脈之間區(qū)域稱高位區(qū)，腹主動脈分叉處與腸系膜下動脈之間區(qū)域稱低位區(qū)。根據(jù)淋巴回流途徑，宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移優(yōu)先轉(zhuǎn)移至腹股溝深淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)等，早期較少累及腹主動脈旁淋巴結(jié)，合并高危因素時可行腹主動脈旁取樣[4]。宮體癌和卵巢癌易出現(xiàn)早期腹主動脈旁高位區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對宮體癌存在高危因素、Ⅱ期及以上以及卵巢癌可行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，位置最好達(dá)腎靜脈水平[5,6]。盆腔淋巴結(jié)清掃范圍[7]：上至髂內(nèi)外動脈分叉上3 cm，下至圓韌帶出腹股溝管內(nèi)口處；外側(cè)至腰大肌外側(cè)緣，內(nèi)側(cè)至輸尿管外側(cè)；底部至閉孔窩底部。該范圍內(nèi)的所有淋巴脂肪組織等需全部切除。

1.3 婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率

盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率報道不一(1.3%～48%)[8～10]。Gallotta等[11]報道30例腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，一側(cè)使用LigaSure，另一側(cè)使用雙極電凝鉗，術(shù)后定期隨訪，10例(33%)出現(xiàn)淋巴囊腫，其中使用LigaSure的一側(cè)只有1例(3%)出現(xiàn)淋巴囊腫，使用雙極電凝鉗的有9例(30%)，認(rèn)為腹腔鏡下使用LigaSure閉合淋巴管可以減少術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率。Park等[12]報道180例宮頸癌根治術(shù)，其中98例行開腹手術(shù)，使用單極電凝閉合淋巴管，并關(guān)閉盆底腹膜，82例行腹腔鏡手術(shù)，使用雙極電凝閉合淋巴管，并開放盆底腹膜。結(jié)果顯示，腹腔鏡組5例(6%)淋巴囊腫，開腹組30例(30.6%)淋巴囊腫，認(rèn)為腹腔鏡下使用雙極電凝同時開放盆底腹膜比開腹使用單極電凝同時關(guān)閉盆底腹膜行盆腔淋巴清掃術(shù)更能減少術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率。華克勤等[13]使用超聲刀在腹腔鏡下對40例婦科惡性腫瘤行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后僅1例(2.5%)淋巴囊腫，這與超聲刀在離斷淋巴管的同時閉合淋巴管斷端關(guān)系密切。張伶俐等[14]將60例婦科惡性腫瘤隨機(jī)分為2組，腹腔鏡下超聲刀組和腹腔鏡下電刀組，結(jié)果顯示超聲刀組術(shù)后僅有1例(3.3%)淋巴囊腫，電刀組術(shù)后7例(23%)淋巴囊腫?？梢?，手術(shù)方式、使用何種淋巴管閉合器、術(shù)后是否開放盆底腹膜都是影響術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率的因素。

2 淋巴囊腫的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

不是所有淋巴囊腫都會引起明顯的癥狀，臨床癥狀和淋巴囊腫的大小、位置、是否合并感染等關(guān)系密切，如直徑較大可在腹部或腹股溝處捫及包塊，壓迫血管致下肢水腫、深靜脈血栓[15]，壓迫輸尿管致輸尿管上段擴(kuò)張、腎積水，嚴(yán)重者致腎萎縮；合并感染時會有發(fā)熱，下腹、腰骶、會陰處疼痛不適。腹部觸診或雙合診、三合診可觸及盆腔血管區(qū)域、腹股溝處有囊性腫塊，合并感染時壓痛明顯[16]。

2.2 輔助檢查

2.2.1 超聲檢查 淋巴囊腫的超聲特征[17]：①囊腫直徑1.0～20 cm；②囊腫形態(tài)多樣，規(guī)則或不規(guī)則，圓形或橢圓形；③囊腫邊界多清楚，壁薄，約1～2 mm，內(nèi)壁光滑；④囊內(nèi)透聲好，囊腔內(nèi)未探及異常信號；⑤囊壁和囊內(nèi)均未探及血流信號；⑥囊腫多位于髂血管旁或腹股溝區(qū)。

2.2.2 CT或MRI檢查 淋巴囊腫在CT和MRI的表現(xiàn)[18～20]：①牛磊等[19]報道69例盆腔淋巴清掃術(shù)后2周～3個月MRI隨訪結(jié)果，其中18例雙側(cè)、26例左側(cè)、25例右側(cè)盆壁可見囊腫，大小不等，形態(tài)多樣，大部分為卵圓形，邊緣光滑清晰，并與髂血管伴隨走行；②CT下囊內(nèi)水樣密度影，囊壁增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化；③MRI表現(xiàn)為長T1、長T2水樣信號，增強(qiáng)掃描囊腫壁呈均勻或不均勻強(qiáng)化。

2.2.3 淋巴造影 將造影劑經(jīng)末梢淋巴管注入，經(jīng)X線攝片，可清楚顯示淋巴回流途徑，同樣能夠顯示盆腔是否有淋巴液漏出形成淋巴囊腫，對于淋巴囊腫病因?qū)W研究有很好的指導(dǎo)意義。臨床上并不常用，主要用于難治性淋巴囊腫的診治。

2.2.4 囊腫穿刺 超聲定位下行囊腫穿刺，抽出囊液為淡黃色，內(nèi)含蛋白、淋巴細(xì)胞，送生化分析與尿液鑒別[21]。超聲定位下行淋巴囊腫穿刺既可以用于診斷，也可以用于治療(注入硬化劑)。

臨床上根據(jù)患者盆腔淋巴切除手術(shù)史、癥狀、體征及輔助檢查(B超、CT或MRI)即可診斷盆腔淋巴囊腫。

3 盆腔淋巴囊腫的治療

淋巴囊腫的治療方法多樣，尚未形成規(guī)范化治療方案。淋巴囊腫的具體形成機(jī)制尚不明確，治療主要針對有癥狀的淋巴囊腫，對于體積小、無壓迫癥狀、無感染表現(xiàn)的淋巴囊腫建議隨訪觀察，大部分淋巴囊腫可自行吸收。在此主要對癥狀性淋巴囊腫的治療方法進(jìn)行總結(jié)。

淋巴囊腫可以看成是淋巴液在腹股溝或是盆腔的積聚，治療上主要是將積聚的淋巴液排出以緩解癥狀。排出淋巴液的方法可以分有創(chuàng)和無創(chuàng)。

無創(chuàng)的方法主要是藥物，用得最多的是大黃、芒硝外敷。大黃清熱解毒、活血祛瘀的作用與芒硝消炎止痛、散結(jié)、消腫的作用相結(jié)合，以吸收淋巴液中的水分，同時加強(qiáng)局部血流，改善微循環(huán)，達(dá)到消腫、止痛、消炎的目的。李峰等[22]報道64例盆腔淋巴清掃術(shù)，32例(實驗組)術(shù)后72 h給予大黃、芒硝外敷在傷口上，外敷7～10天，中藥粉潮濕凝固成塊即更換，另32例(對照組)不做任何處理，術(shù)后1周B超評估效果，結(jié)果實驗組3例(9.4%)發(fā)生淋巴囊腫，對照組12例(37.5%)，其中3例癥狀明顯，對這15例淋巴囊腫繼續(xù)給予大黃、芒硝外敷，1個月后復(fù)查B超，15例淋巴囊腫均消失。蘭菁[23]對30例盆腔淋巴囊腫(實驗組)給予大黃、芒硝外敷在疼痛和腫塊處，每次60 min，每日2次，7天一療程，連續(xù)敷2個療程，另30例盆腔淋巴囊腫(對照組)不做相應(yīng)處理，2周后復(fù)查B超，實驗組18例痊愈(囊腫消失)，9例囊腫縮小50%，3例無明顯變化，治療總有效率90%，對照組痊愈12例，8例囊腫縮小50%，10例無效，總有效率66.7%，可見大黃、芒硝治療淋巴囊腫安全有效。但大黃、芒硝治療淋巴囊腫周期長，起效慢，對于體積較大致壓迫癥狀十分明顯的患者使用大黃、芒硝難以短時間緩解癥狀，這些患者適合使用有創(chuàng)排出淋巴液的方法。

有創(chuàng)排出淋巴液最簡單的方法是用穿刺針直接穿刺抽出淋巴液，或是B超定位下穿刺抽液，可以短時間內(nèi)緩解囊腫壓迫癥狀，但無法阻止囊腫快速復(fù)發(fā)，并且反復(fù)穿刺容易感染。1999年Kim等[24]對23例淋巴囊腫在超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，經(jīng)平均22 d引流，87%的囊腫完全消失，但1周后有13%復(fù)發(fā)。孫園園等[25]對143個淋巴囊腫在超聲引導(dǎo)下穿刺并置管引流，引流時間3～15 d，平均5 d，隨訪3個月，142個完全消失，治愈率達(dá)99.3%，1周后30個淋巴囊腫復(fù)發(fā)，3個月后基本消失。這些研究結(jié)果均證實超聲引導(dǎo)經(jīng)皮置管引流是治療淋巴囊腫的有效方法，尤其對于壓迫癥狀明顯，希望短時間內(nèi)緩解癥狀的患者可行此法，但此法引流時間長，皮膚切口容易感染，且淋巴囊腫復(fù)發(fā)率高。硬化劑治療解決了這一問題。

硬化劑的種類多種多樣。抽出淋巴液后立即灌注硬化劑是利用硬化劑能使囊壁產(chǎn)生無菌性炎癥，使囊壁逐漸纖維化，最終囊腔閉合，達(dá)到治療淋巴囊腫的目的。2005年Karcaaltincaba等[20]綜述乙醇、聚維酮碘、四環(huán)素、多西霉素、博來霉素、滑石粉、纖維蛋白膠都可以作為硬化劑，認(rèn)為經(jīng)皮置導(dǎo)管硬化治療能有效地治療盆腔淋巴囊腫。Silas等[26]對15例淋巴囊腫在超聲引導(dǎo)下置管引流并注入纖維蛋白和慶大霉素混合液，11例一次治愈，4例多次治療后治愈，治療前后均無不良反應(yīng)，認(rèn)為纖維蛋白硬化治療安全有效。何秀麗等[27]將96例盆腔淋巴囊腫分成2組，A組(囊腫直徑≤5 cm，無癥狀)60例，B組(直徑>5 cm，有疼痛、發(fā)熱癥狀)36例，均行超聲介入無水乙醇硬化治療，觀察7天～3個月，A組治愈率100%(治愈為囊腫消失，治療1～3個月后無復(fù)發(fā))，治療前后均無不良反應(yīng)，B組治愈率86.1%，治療后3例有局部燒灼樣疼痛，癥狀均自行緩解。郝良玉[28]將50例盆腔淋巴囊腫分成A、B兩組，各25例，A組超聲引導(dǎo)下單純穿刺引流，B組超聲引導(dǎo)下穿刺抽液后注入聚桂醇10 ml，治療后7天、1個月及3個月進(jìn)行超聲隨訪，A組16例一次治療后完全治愈(囊腫消失)，4例一次治療后復(fù)發(fā)，二次治療后好轉(zhuǎn)(囊腫縮小>50%)，5例無效，B組19例一次治療后完全消失，5例好轉(zhuǎn)，1例無效，認(rèn)為抽液后注入硬化劑治療效果優(yōu)于單純置管引流。

目前淋巴囊腫的治療方法眾多，尚未形成規(guī)范化方案。淋巴囊腫的治療需要個體化，根據(jù)淋巴囊腫的部位、體積、癥狀等綜合考慮方法，可以多種方法聯(lián)合使用。如體積小、無癥狀，可隨訪觀察；對于體積小、有輕度癥狀者，可先用大黃、芒硝外敷，無效則考慮使用導(dǎo)管引流硬化治療；如癥狀明顯、體積大，可直接行導(dǎo)管引流硬化治療。對于反復(fù)硬化治療無效者也可選擇手術(shù)治療。

4 盆腔淋巴囊腫的預(yù)防

盆腔淋巴囊腫首要在于預(yù)防，目前報道的預(yù)防措施主要有以下幾方面：①術(shù)中充分結(jié)扎或電凝閉合淋巴管殘端；②術(shù)中不縫合盆底腹膜，有助于淋巴液經(jīng)腹膜、大網(wǎng)膜吸收，減少淋巴液積聚；③術(shù)后放置盆腔引流管引流，使后腹膜緊貼盆壁，減少腹膜后死腔形成。

4.1 閉合淋巴管殘端的方法

閉合淋巴管殘端的方法包括結(jié)扎或電凝閉合淋巴管殘端。對于兩者在預(yù)防術(shù)后淋巴囊腫的優(yōu)越性尚無定論，但對于細(xì)小淋巴管用線結(jié)扎很困難。腹腔鏡下使用血管電凝閉合器能充分閉合淋巴管斷端，降低術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率。Naotake等[29]對321例婦科惡性腫瘤行腹腔鏡盆腔淋巴清掃術(shù)，其中187例使用血管電凝閉合器，134例沒有使用，術(shù)后1、2個月復(fù)查超聲，結(jié)果沒有使用電凝閉合器者發(fā)生淋巴囊腫75例(56%)，使用血管電凝閉合器組只有33例(18%)?？梢娦信枨涣馨徒Y(jié)清掃術(shù)時使用電凝閉合器可減少術(shù)后盆腔淋巴囊腫的形成。

4.2 開放盆底腹膜

目前的研究認(rèn)為術(shù)中開放盆底腹膜能夠有效預(yù)防術(shù)后盆腔淋巴囊腫，這一觀點(diǎn)的理論依據(jù)是：淋巴液經(jīng)淋巴管殘端滲出后被腹膜、大網(wǎng)膜吸收，減少淋巴液聚集。國內(nèi)外多項研究證實這一方式的可行性。Stolzenburg等[30]對100例前列腺癌行盆腔淋巴清掃術(shù)，其中50例開放盆底腹膜(A組)，另50例關(guān)閉盆底腹膜(B組)，術(shù)后隨訪3個月，淋巴囊腫A組3例(6%)，B組16例(32%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。葛倩倩等[31]對267例婦科惡性腫瘤行宮頸癌根治術(shù)，其中開放后腹膜148例，關(guān)閉后腹膜119例，術(shù)后隨訪3個月，結(jié)果開放后腹膜組淋巴囊腫發(fā)生率5.4%(8例)，關(guān)閉后腹膜組為17.6%(21例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中開放后腹膜可以有效降低術(shù)后盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率。

4.3 放置引流管

術(shù)后盆腔是否放置引流管意見不統(tǒng)一。支持者認(rèn)為盆腔放置負(fù)壓引流管可以避免淋巴液在盆腔積聚，預(yù)防淋巴囊腫的形成，但對于負(fù)壓引流管放置的位置、時間尚無統(tǒng)一意見。反對者認(rèn)為引流管相當(dāng)于異物，盆腔留置引流管會影響腹膜本身的吸收功能。尚需多中心大樣本研究證實術(shù)后是否應(yīng)該放置引流管。

5 小結(jié)

淋巴囊腫是淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥，預(yù)防是首要，無癥狀者可隨訪觀察，有癥狀者可根據(jù)癥狀輕重、囊腫大小綜合選擇藥物、穿刺引流或是穿刺引流硬化劑治療。目前的研究證實，使用腹腔鏡、超聲刀、血管電凝閉合器、開放盆底腹膜能夠降低盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率。怎樣避免術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生，仍是研究的方向。

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(修回日期：2016-10-26)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Advances in Diagnosis and Treatment of Lymphocele After Laparoscopic Lymphadenectomy

YeGuo*,HuangHao.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,NanhaiHospitalofGuangdongMedicalUniversity,Zhanjiang524000,China

HuangHao,E-mail:foshan@163.com

Gynecological malignant tumors; Laparoscopy; Lymphocele; Lymphadenectomy

A

1009-6604(2017)04-0364-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.021

2016-07-05)

*通訊作者，E-mail：foshan@163.com

①(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院婦科，佛山 528200)

【Summary】 Gynecological malignant tumors, including cervical tumors, endometrial tumors and ovarian tumors, can be treated by laparoscopy. Lymphocele is one of the common postoperative complications after pelvic lymphadenectomy. However, lymphocele is not fatal, and the clinical symptoms were associated with the lymphocele size. Hence, we reviewed advances in diagnosis and treatment of lymphocele after laparoscopic lymphadenectomy.