系統(tǒng)性紅斑狼瘡慎用“附桂”臨床證治探析*

周志強(qiáng) 李倩倩 李海昌 溫成平

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

·證治探討·

系統(tǒng)性紅斑狼瘡慎用“附桂”臨床證治探析*

周志強(qiáng) 李倩倩 李海昌 溫成平△

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種臨床表現(xiàn)多樣、病情復(fù)雜多變且遷延反復(fù)的自身免疫性疾病。臨床多使用糖皮質(zhì)激素和免疫制劑治療，但副作用和并發(fā)癥較為明顯。近年來(lái)，中醫(yī)藥在控制和穩(wěn)定SLE病情以及減少西藥治療毒副作用上，取得了較為顯著的效果。但疾病不同時(shí)期的證候特點(diǎn)各有偏側(cè)，且中藥成分復(fù)雜、藥用多樣、配伍原則精細(xì)，故組方遣藥對(duì)于SLE的治療具有十分重要的意義。筆者從SLE之病機(jī)本質(zhì)：“毒”“瘀”“虛”出發(fā)，結(jié)合附子、肉桂的藥用特點(diǎn)，及其在SLE治療中的功過(guò)分析，來(lái)探討治療初期、中期、后期不同階段的SLE，應(yīng)慎用附子、肉桂。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 組方遣藥 慎用 附子 肉桂

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是累及多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“陰陽(yáng)毒”“蝴蝶斑”等范疇。從病機(jī)來(lái)看屬本虛標(biāo)實(shí)，腎陰虧虛為本，熱毒血瘀為標(biāo)。疾病進(jìn)展常表現(xiàn)出病變臟腑及相關(guān)臟腑的陰陽(yáng)虛實(shí)變化，導(dǎo)致五臟俱損，勞損發(fā)熱，變證叢生［1］。SLE的西醫(yī)治療多以激素及免疫抑制劑為主導(dǎo)，但長(zhǎng)時(shí)間或大劑量應(yīng)用毒副作用大，且醫(yī)從性差。中醫(yī)藥治療，優(yōu)勢(shì)明顯，毒副作用小。但解毒祛瘀滋陰法不是治療SLE的唯一方法，臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)辨證進(jìn)行組方遣藥，不可一法到底［2］。由于SLE初期、中期、后期的證候各有偏頗，故此應(yīng)全面分析并把握SLE的證候特點(diǎn)，在辨證論治的同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代藥理知識(shí)，拓寬臨床用藥思路。

1 SLE的病證特點(diǎn)及治療原則

1.1 病證特點(diǎn) 初中期以熱毒、血瘀為主要表現(xiàn)，后期常見(jiàn)腎虛之象。SLE的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，本病初期癥狀為發(fā)熱、皮膚紅斑及關(guān)節(jié)疼痛；繼而不規(guī)律出現(xiàn)脫發(fā)、光過(guò)敏、黏膜潰瘍，四肢雷諾現(xiàn)象；以及SLE中后期病機(jī)進(jìn)一步發(fā)展而致血管炎，所引起四肢及皮膚大量瘀點(diǎn)、青紫斑；血液系統(tǒng)異常表現(xiàn)，如血小板減少、白細(xì)胞和貧血等，都是SLE較常見(jiàn)的熱毒、血瘀之征［3］。SLE所累及的內(nèi)臟系統(tǒng)中，以腎損害即腎虛最為常見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)為畏寒肢冷、面浮肢腫、疲乏、小便不利、腰膝酸軟、面白無(wú)華等。

1.2 治療原則 本病以腎陰虧虛、血絡(luò)瘀滯、熱毒火毒為主，三者并存、互為因果。腎陰虧虛，血虛絡(luò)阻，則邪毒易于蘊(yùn)結(jié)熱毒；熱毒燔灼真陰，耗傷陰血，則腎虛陰虧更甚；邪毒火熱搏結(jié)于血分，血脈瘀滯則為瘀血，正所謂“熱更不泄，摶血為瘀”［4］。毒、瘀、虛三者相互影響，最終導(dǎo)致本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。故治療以滋陰解毒祛瘀為大法。但臨床上亦可見(jiàn)SLE陽(yáng)虛患者，故運(yùn)用中醫(yī)藥治療SLE時(shí)，大辛大熱之藥亦用之，如附子、肉桂。

2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)功效特點(diǎn) 附子味辛，性熱，有大毒。功善回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛。上能溫煦心陽(yáng)以通經(jīng)脈，中能振奮脾陽(yáng)以助健運(yùn)，下能補(bǔ)助腎陽(yáng)益命門(mén)之火，是治陽(yáng)虛諸證的要藥。肉桂味辛甘，性大熱。有補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛、溫通血脈、引火歸原的功效?？肌侗静輩R言》云“附子，回陽(yáng)氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也”?！侗静萸笳妗酚醒匀夤稹按笱a(bǔ)命門(mén)相火，益陽(yáng)治陰。凡沉寒痼冷……目赤腫痛，因寒因滯而得者，用此治無(wú)不效”［4］。由此可見(jiàn)，附子、肉桂為溫陽(yáng)氣之品，“祛寒”之力甚強(qiáng)；且附子止痛、通關(guān)節(jié)功效顯著。故可用于陽(yáng)虛證、關(guān)節(jié)疼痛等癥的治療。

2.2 現(xiàn)代藥理特點(diǎn) 從現(xiàn)代藥理研究分析來(lái)看，附子水煎液對(duì)免疫功能有調(diào)節(jié)作用，表現(xiàn)為增強(qiáng)脾細(xì)胞功能、產(chǎn)生抗體［5］；此外，烏頭堿能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞表面Ia抗原的表達(dá)，提高其提交抗原的能力，并且能顯著刺激脾淋巴細(xì)胞分泌IL-2，從而增強(qiáng)其免疫應(yīng)答能力［6］。綜上說(shuō)明附子具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力和良好的抗炎鎮(zhèn)痛能力。而肉桂中桂皮醛能明顯提高小鼠對(duì)熱刺激的痛閾，并能顯著抑制乙酸所致的小鼠扭轉(zhuǎn)次數(shù)，桂皮水提取物能顯著延緩熱刺激痛覺(jué)反應(yīng)時(shí)間；肉桂的熱水提取物中分離的鞣酸樣物質(zhì)有明顯的抗炎活性，其炎性機(jī)制主要是通過(guò)抑制NO的生成而發(fā)揮抗炎作用［7］。說(shuō)明肉桂也有抗炎鎮(zhèn)痛和增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用。所以，附子、肉桂均有改善機(jī)體免疫功能的作用。故附子、肉桂可以運(yùn)用于免疫功能異常的SLE患者的治療，但需始終顧及SLE病之本源為腎陰虧虛這一病機(jī)特點(diǎn)。

2.3 臨床應(yīng)用特點(diǎn) 從附子、肉桂的功效來(lái)講，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹嗅t(yī)辨證是完全能用于SLE患者出現(xiàn)陽(yáng)虛癥狀時(shí)的治療；從對(duì)其藥理作用的研究來(lái)看，附子肉桂均有抗炎鎮(zhèn)痛和提高機(jī)體免疫力的能力，運(yùn)用它們治療SLE疾病過(guò)程中出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)腫痛是具有針對(duì)性的。但不可見(jiàn)癥即用，必須進(jìn)過(guò)精細(xì)的辨證后謹(jǐn)慎用之；反之，則會(huì)使疾病惡化、復(fù)雜化。

3 附子、肉桂在SLE治療中的功用探討

3.1 從“毒”分析論治SLE忌用附子、肉桂 SLE發(fā)病初期，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)為致病之標(biāo)?！督疳t(yī)要略·心典》云“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。毒從陽(yáng)化，則為陽(yáng)毒；毒從陰化，則為陰毒?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，SLE的發(fā)病與“毒”密切相關(guān)［8］。SLE中的自身抗體、免疫復(fù)合物及其產(chǎn)生的一系列細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，都可看成為內(nèi)生之熱毒［9］?！督饏T要略》將本病分為陰毒、陽(yáng)毒，強(qiáng)調(diào)了“毒”邪為患的病理關(guān)鍵。毒邪為病，有外感與內(nèi)生之別，屬外感者多是感受溫?zé)嶂扒忠u，病毒、紫外線等屬此類外感病邪。而飲食勞倦、情志過(guò)極又可化火而為內(nèi)生熱毒，如恣食發(fā)物，或服藥不當(dāng)，以致陰陽(yáng)氣血紊亂，可蘊(yùn)生熱毒；勞倦過(guò)度，陰血精氣耗損，臟腑功能失調(diào)，則虛火內(nèi)生 ；五志過(guò)極，郁而化火，陰血耗傷，導(dǎo)致肝腎陰虧，血熱火盛等［10］。此時(shí)患者表現(xiàn)為高熱，面部鮮艷紅斑，或有紫癜、瘀點(diǎn)、出血斑，嚴(yán)重者出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)、唇干口渴、舌紅絳、苔黃燥、脈弦滑數(shù)等癥狀。此期為實(shí)火之象，其中高熱、面部鮮紅紅斑、唇干口渴、苔黃燥屬熱極；紫癜、瘀點(diǎn)、出血斑、舌紅絳均為熱迫血溢于脈外。故治療時(shí)多以滋陰解毒清熱藥為主，如炙鱉甲、知母、青蒿、白花蛇舌草、紫草等。附子、肉桂，其性辛溫燥烈，均有補(bǔ)火助陽(yáng)之力，此時(shí)用之猶如火上澆油，故于熱毒期禁用附子、肉桂。

3.2 從“瘀”分析論治SLE慎用附子、肉桂 SLE中期，熱邪無(wú)以消泄，導(dǎo)致熱毒之邪煎灼津液，津液虧虛血行受阻或血受煎熬而成瘀或由于熱迫血行，離經(jīng)之血而為瘀。外感六淫之邪，結(jié)于血分，郁而化毒，《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊論》云“血受熱，則煎熬成塊”?！段烈哒摗吩弧靶盁峋昧b，無(wú)由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血”。血瘀可以因邪阻而致瘀，也可以因虛不運(yùn)而致瘀，瘀既是病理產(chǎn)物，也是其發(fā)病病機(jī)。SLE具有明顯的微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)異常及組織病理學(xué)改變等［11］。循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）沉積于腎、心及皮膚等部位的毛細(xì)血管壁和基底膜，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起的血管炎是本病的基本病理改變；同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，促使血小板及紅細(xì)胞聚集、纖維蛋白沉積，形成血栓，造成微循環(huán)障礙而更有利于CIC的沉積，這些均為中醫(yī)瘀血證之微觀病理改變［12］。臨床證候中有諸多血瘀證的表現(xiàn)，如舌質(zhì)青紫、舌體瘀點(diǎn)、瘀斑、關(guān)節(jié)疼痛，各種皮膚紫癜、瘀斑等，以及毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝脾腫大，月經(jīng)異常等。遣方用藥時(shí)，多以活血化瘀兼抗炎止痛藥物，如全蝎、水蛭、蜈蚣、穿山甲等蟲(chóng)類藥物及蚤休、白花蛇舌草等抗炎藥為主，兼顧護(hù)中焦脾胃組方。附子，性奔竄而有毒；肉桂，溫經(jīng)通脈；二者合用，肉桂借助附子奔竄之力其通脈活血之力得以增強(qiáng)；但基于本病之本在于腎陰虧乏，臨床治療用藥時(shí)需始終考慮病機(jī)本源，誤用則會(huì)加重病情的發(fā)展。故此期當(dāng)謹(jǐn)慎使用有抗炎止痛藥理作用，但藥性屬大辛大熱之附子、肉桂。

3.3 從“虛”分析論治SLE慎用附子、肉桂 SLE后期，病久則陰陽(yáng)互損。本課題組在長(zhǎng)期研究中發(fā)現(xiàn)SLE在活動(dòng)期、慢性緩解期等大部分階段，均以肝腎陰虛為本，以熱、毒、瘀為標(biāo)，滋陰解毒祛瘀法為其根本大法［13］。但臨床上也不乏SLE陽(yáng)虛患者，故運(yùn)用中醫(yī)治療此類型病患時(shí)大辛大熱之藥亦用之，如附子、肉桂。然而陽(yáng)虛僅是SLE病程中的一個(gè)階段，故運(yùn)用附子、肉桂時(shí)當(dāng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，其主要原因有二：一是長(zhǎng)期使用激素類藥物停減所導(dǎo)致的。由于中醫(yī)學(xué)認(rèn)為激素是助陽(yáng)生熱之品，作用于人體后，雖能改善某些癥狀，但有生熱耗津之弊，久用導(dǎo)致腎陰虛［14］。停減激素時(shí)，腎陰封蟄日久，陰液漸虧至陰損及陽(yáng)，使腎陽(yáng)不振，腎之動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，陰陽(yáng)消長(zhǎng)由腎陰虛-腎陽(yáng)虛-陰陽(yáng)俱虛［15］。二是久病傷陽(yáng)。SLE病程較長(zhǎng)久且易反復(fù)，日久必虛，久則臟腑虧虛，可表現(xiàn)為無(wú)皮損或皮損不明顯，畏寒，面色白或萎黃，腰膝酸軟，面部虛浮，乏力自汗、納差，動(dòng)輒氣喘，舌質(zhì)胖嫩或有齒痕，苔白滑，脈濡細(xì)等脾腎陽(yáng)虛的癥狀。

4 驗(yàn)案舉隅

杜某，女性，44歲。2016年10月初診。患者自述于2年前開(kāi)始，全身皮膚不明原因出現(xiàn)紅色丘疹，后又四肢關(guān)節(jié)疼痛，伴有乏力嚴(yán)重、納差等癥。多處治療無(wú)效，2015年初開(kāi)始出現(xiàn)經(jīng)常性發(fā)熱惡寒癥狀，發(fā)熱時(shí)體溫高達(dá)39℃。后在某醫(yī)院做肝功能、免疫因子、組織病檢查等多項(xiàng)檢查，確診為SLE，并在該醫(yī)院住院治療。醫(yī)院予以激素治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。后病情反復(fù)，又多次住院。由于長(zhǎng)期服用激素，病人出現(xiàn)全身浮腫、血壓升高等不良反應(yīng)。診時(shí)患者面部及雙手有數(shù)處淡紅色丘疹，顏面及雙下肢浮腫，全身多處關(guān)節(jié)疼痛，精神萎靡，舌暗紅，邊有齒痕，苔少，脈細(xì)軟。辨證：風(fēng)濕內(nèi)守，釀熱成毒，血脈瘀阻，脾腎虛損，陽(yáng)虛水泛。治法：補(bǔ)腎益氣，清熱解毒，祛瘀通絡(luò)，溫陽(yáng)利水。藥用：淫羊藿20 g，黃芪30 g，豬苓、茯苓各10 g，紫草20 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，蚤休10 g，丹參20g，雞血藤20 g，制附片9 g，肉桂9 g，炙甘草6 g。服藥1周后，諸癥悉減。又以上方加減，再服用3個(gè)月，患者諸癥悉除，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均為陰性。

按：SLE病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑等藥物，雖多能緩解癥狀，但不能從根本上祛除疾病。其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。急性活動(dòng)期主要呈現(xiàn)毒熱內(nèi)盛、瘀熱痹阻的證候特點(diǎn)；緩解期往往兼有肝腎陰虛，疾病綿延日久，腎陰虧損損及腎陽(yáng)，最終將出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛。治以解毒、祛瘀、滋陰為主，疾病后期尚需兼顧溫陽(yáng)。SLE治療以瘀熱為關(guān)鍵，同時(shí)需密切把握病機(jī)發(fā)展，以達(dá)緩解病情之目的。

5 結(jié) 語(yǔ)

從SLE本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)和臨床表現(xiàn)的多樣性來(lái)看，在臨床治療中需遵病之本源，依證之偏弊，不可過(guò)用溫補(bǔ)之品。在治療虛寒證時(shí)，運(yùn)用附子、肉桂亦應(yīng)謹(jǐn)遵基本病機(jī)，恪守腎陰虧虛為其根本，以免病情轉(zhuǎn)化、遷延；同時(shí)，尚不可忽視SLE多兼夾熱毒、血瘀，所以對(duì)于SLE的治療更應(yīng)慎重使用附子、肉桂。臨床運(yùn)用附桂治療SLE時(shí)，主要有以下兩個(gè)指征：一是證候?yàn)槠⒛I陽(yáng)虛型，其主癥為紅斑紫暗或皮損不明顯，畏寒肢冷，形體浮腫，面色白，并長(zhǎng)期伴有腹水、胸水，腹脹納差，舌苔薄白或膩，脈沉細(xì)或濡弱；二是長(zhǎng)期服用激素出現(xiàn)不能戒斷而必須減量者。故SLE治療過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，結(jié)合證型特點(diǎn)，謹(jǐn)慎運(yùn)用與本病病機(jī)根本、藥性相反的附子、肉桂之屬，從而擴(kuò)展用藥思路，以提高用臨床療效。

［1］ 宋紹亮.運(yùn)用甘溫理論治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡探討［J］.山東中醫(yī)雜志，2004，23（12）：707-708.

［2］ 卞華，溫成平，范永升.解毒祛瘀滋陰法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡機(jī)理與臨床應(yīng)用［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，16（4）：33-35.

［3］ 劉真.經(jīng)方治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床研究［D］.武漢：湖北中醫(yī)學(xué)院，2008.

［4］ 金培志.滋陰狼瘡膠囊治療陰虛內(nèi)熱型SLE的療效評(píng)價(jià)及對(duì)GC、GRmRNA的影響［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2005.

［5］ 陳玉春.人參、附子與參附湯的免疫調(diào)節(jié)作用機(jī)理初探［J］.中成藥，1994，16（8）：30-31.

［6］ 馬健，樊巧玲.陽(yáng)虛模型小鼠腹腔巨噬細(xì)胞Ia抗原表達(dá)及烏頭堿的作用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1995，15（9）：544-546.

［7］ 李睿明，王明亮，雷朝霞，等.附子湯合芍藥甘草湯鎮(zhèn)痛抗炎作用研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11（10）：899-901.

［8］ 何昱君，楊燕青，謝志軍，等.從“毒”探討中醫(yī)藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特色［J］.陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39（3）：17-19.

［9］ 王麗萍，陳揚(yáng)榮.狼瘡性腎炎從熱瘀論治［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2008，15（6）：92-93.

［10］何興偉.謝強(qiáng)教授以刺營(yíng)法論治咽科急癥的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

［11］吳斌，嚴(yán)石林，王米渠.淺談系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基本病機(jī)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（12）：1539-1540.

［12］呂婭萍.系統(tǒng)性紅斑狼瘡血瘀證目征與血栓前狀態(tài)關(guān)系探討［D］.南昌：南昌大學(xué)，2009.

［13］溫成平，唐曉頗，范永升，等.解毒祛瘀滋陰法配合激素治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30（7）：494-497.

［14］張紅梅.中醫(yī)對(duì)糖皮質(zhì)激素副作用的認(rèn)識(shí)及治療現(xiàn)狀［J］.北京中醫(yī)，2001，38（2）：58-60.

［15］代喜平.涼血清熱升板方配合糖皮質(zhì)激素治療血熱型ITP及ITP調(diào)節(jié)性T細(xì)胞研究［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

C linical Governance Analysis of Careful Use of Fugui on System ic Lupus Erythematosus（SLE）

ZHOUZhiqiang，LIQianqian，LIHaichang，et al. School of Basic Medical Sciences of Zhejiang Chinese Medicine University，Zhejiang，Hangzhou 310053，China.

Systemic lupus erythematosus（SLE）is a complex autoimmune disease characterized by various immunological abnormalities.SLE can be treated with immunosuppressant drugs and corticosteroids.Thesemedical treatments can alleviate inflammatory reaction，but a prolonged therapy may also cause systematic side effects.In the past few years，traditional Chinesemedicine（TCM）has been proved to be effective in controlling and stabilizing SLE as well as reducing the side effects of Western medicine.However，since the manifestation of disease varies in different periods and the composition of TCM formulas is diversiform，it is important to realize the precision of prescription in different stage of SLE.Based on the pathogenesis essence of SLE，namely poison，blood stasis and virtual，and the herbal function of aconite，we discourage doctors from using aconite and cinnamon in whole stages of SLE.

Systemic lupus erythematosus；Prescription；Careful use；Fuzi；Rougui

R593.24+1

A

1004-745X（2017）07-1188-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.018

2017-03-06）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81373633）；國(guó)家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)（201507001-4）；浙江省重大科研專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目（2014C03062）

△通信作者（電子郵箱：674185309@qq.com）