肖衛(wèi)紅，吳碧玉

腦卒中后吞咽障礙的康復研究進展①

肖衛(wèi)紅1，吳碧玉2

腦卒中后吞咽障礙增加患者的病死率和復發(fā)率，影響康復效果和生活質(zhì)量。所有腦卒中患者都應該接受吞咽功能篩查，篩查結(jié)果為陽性的患者必須接受全面的吞咽困難評估，包括床旁評估和儀器評估。多種吞咽康復方法均可促進患者的康復，但目前還沒有最佳組合的康復治療方案。

腦卒中；吞咽障礙；康復；綜述

[本文著錄格式]肖衛(wèi)紅，吳碧玉.腦卒中后吞咽障礙的康復研究進展[J].中國康復理論與實踐,2017,23(7)：783-787.

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腦卒中后吞咽障礙不僅會引起多種并發(fā)癥，包括脫水、營養(yǎng)不良、肺部感染等，還會增加復發(fā)率和死亡率。如果沒有早期篩查評估，積極診斷和康復治療，這些并發(fā)癥更易發(fā)生。很多學者認同應對卒中后吞咽障礙患者給予早期篩查評估，早期實施康復治療。本文就其近年來的相關研究綜述如下。

1 概述

我國每年腦卒中發(fā)病率為150/10萬[1]，且以每年8.7%的速度增長[2]，成為中國國民第一位死亡原因。45%(30%～65%)的腦卒中患者在入院時存在吞咽障礙，雖然大多數(shù)在2～4周內(nèi)會有改善，但他們?nèi)匀幻媾R著長期的吞咽問題，其中43%～54%的患者會出現(xiàn)誤吸，其中又有37%會發(fā)展為肺炎，4%因肺炎死亡[3]。營養(yǎng)不良也很常見。住院期間，吞咽障礙患者發(fā)生營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風險會明顯增加(由19%增加至65%)[4]；營養(yǎng)不良會使肺部感染發(fā)病率[5]、患者病死率和復發(fā)率增高[6]。此外，吞咽障礙還會影響生活質(zhì)量。腦卒中后有吞咽困難者抑郁檢出率比沒有吞咽困難者明顯增高(分別為42.86%、14.43%)，且直接影響康復效果和生活質(zhì)量[7]。

正常的吞咽過程包括4期：口腔準備期、口腔期、咽期和食管期[8]。每期都需要相關器官協(xié)調(diào)配合，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均會導致吞咽困難。

除單側(cè)損傷外，依病變部位不同，吞咽障礙可分為大腦半球損傷導致的假性球麻痹和以延髓為中心的腦干損傷引起的真性球麻痹。大腦半球病變影響皮質(zhì)吞咽中樞，其作用是啟動自主吞咽和調(diào)控口階段，損傷后表現(xiàn)為口腔準備期和口腔期吞咽障礙，引起吞咽遲緩；真性球麻痹主要表為咽期障礙，吞咽反射消失或減弱，此類患者易發(fā)生嗆咳及肺炎，治療難度較大[9]。

2 篩查與評定

篩查可在肺炎、氣道阻塞、窒息等并發(fā)癥發(fā)生之前評估誤吸的可能性，所有腦卒中患者都應該接受快速及時的吞咽功能篩查。文獻報道了多種方法[10]，如可由未經(jīng)相關知識培訓的臨床醫(yī)生完成的改良Mann吞咽能力評估(modified Mann Assessment of Swallowing Ability,MMASA)。其他篩查需要由經(jīng)過培訓的人員完成，如Gugging吞咽篩查、多倫多床旁吞咽篩查試驗(敏感性91.3%，陰性預測值93.3%)、床旁吞咽評估、Burke吞咽困難篩選試驗/3盎司飲水試驗、50 ml飲水測試等。不同的床旁吞咽篩查工具有不同的特異性和敏感性，有幾個測試不僅用于篩查，也可用于臨床評估。

篩查陽性的患者應該接受吞咽障礙專家提供的快速、及時、全面、專業(yè)的吞咽困難評估，包括臨床床旁評估(clinical bedside assessment,CBA)和儀器評估。通過評估明確吞咽運動的病理生理變化，判斷患者的誤吸風險，確定是否需要其他營養(yǎng)途徑支持，為制定治療方案和評價康復效果提供依據(jù)。

2.1 臨床床旁評估

2.1.1 基本評估

包括查看患者全身狀況(生命體征、營養(yǎng)及皮膚情況等)、口腔衛(wèi)生狀況、意識水平、腦的高級功能(記憶、智力、語言、情感、知覺、運用、注意力)，以及對口腔器官、咽、喉及食管結(jié)構(gòu)、運動、感覺和反射等的體格檢查。

2.1.2 洼田飲水試驗

飲水試驗有許多方案，最常用的是日本學者洼田俊夫提出的30 ml飲水試驗。囑患者端坐位，飲水30 ml，觀察有無嗆咳、所需時間及飲水狀況等。飲水試驗診斷吞咽障礙敏感性97.50%，特異性20.00%，篩查誤吸敏感性43.75%，特異性69.23%[11]。這可能與該方法僅以臨床征象為根據(jù)，篩查時會漏診隱性誤吸有關[12]。

2.1.3 反復唾液吞咽測試

1996年，才藤榮一提出了此評估方法。受試者端坐位，檢查者將示指、中指、環(huán)指分別放在患者的舌骨、喉結(jié)、氣管處，然后讓其盡量快速反復吞咽，觀察30 s內(nèi)甲狀軟骨向前上方運動越過手指的次數(shù)，順利越過即為一次吞咽；30 s內(nèi)吞咽次數(shù)少于3次即為吞咽功能異常[13]。反復唾液吞咽測試操作過程簡單、便利、無創(chuàng)，可初步評估是否存在吞咽障礙；但會產(chǎn)生不適感，部分受檢者可能因配合不佳而吞咽次數(shù)減少，從而造成假陽性。

2.1.4 標準吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)

SSA由Eiiui和Barer于1996年首先提出，可定量評估患者的吞咽功能，具有較好的效度和信度。SSA敏感性77.8%～97%，特異性68.1%～90.0%，陽性預測值48.3%[14]。該量表總分18～46分，分數(shù)越高表明吞咽功能越差。SSA根據(jù)患者飲水時有無嗆咳或飲水后聲音有無變化來推斷是否存在誤吸。因為此方法不能觀察吞咽的整個過程，主觀性較強，且“滲透”情況無法排除，所以陽性預測值偏低。

2.1.5 ANYTWO試驗

該試驗由Daniels于1997年提出，通過對卒中后吞咽困難行臨床和放射學評估研究后得出。試驗包括6個臨床指標：發(fā)聲困難、構(gòu)音障礙、咽反射異常、自主咳嗽異常、吞咽后咳嗽、飲水后聲音改變。如果患者存在2個或2個以上指標，即認為存在吞咽障礙。該試驗判斷誤吸的敏感性86%，特異性30%，陽性預測值50%，陰性預測值73%[15]。

2.1.6 攝食-吞咽功能等級評定

該評定由藤島一郎于1993年制定，通過營養(yǎng)攝取方式反映經(jīng)口吞咽的能力，從不能經(jīng)口進食到正常攝食，吞咽評為1～10分，根據(jù)嚴重程度分為重度(1～3分)、中度(4～6分)、輕度(7～9分)和正常(10分)四級。該方法具有良好的信度和效度，評分與電視透視下吞咽功能檢查(video floroscopic swallowing study, VFSS)結(jié)果顯著相關(r=0.84)，嚴重程度不同患者的評分與VFSS結(jié)果同樣高度相關，以中度相關性最高，重度最低[16]。

2.1.7 吞咽障礙7級評價法

該法1999年由日本學者才藤榮一提出。它把吞咽困難的癥狀與相應的治療方法相結(jié)合，在評定的同時可以為患者提供康復指導，不需要復雜的檢查手段。1級：唾液的誤吸，需要持續(xù)靜脈營養(yǎng)支持；不適合直接康復訓練。2級：食物的誤吸，營養(yǎng)需要經(jīng)靜脈或胃造瘺供給；必須積極配合吞咽訓練。3級：水的誤吸，改變食物性狀有效，但攝取的能量不足，需要其他營養(yǎng)途徑支持；應接受吞咽訓練。4級：機會誤吸，通過一口量控制、進食姿勢調(diào)整和吞咽代償手法等可有效預防誤吸；需要配合吞咽訓練。5級：口腔的問題，必須對食物形態(tài)進行加工，進食時需他人指導和監(jiān)督；應加強吞咽康復訓練。6級：輕度問題，可將食物制成軟食，酌情進行康復訓練。7級：正常范圍，不需要康復治療。

2.2 儀器評估

床旁評估有一定局限性，儀器評估不僅更客觀，而且還能幫助臨床進一步明確診斷。

2.2.1 VFSS

此項檢查被視為評價和診斷吞咽障礙的“金標準”。在X線透視下囑患者吞咽一定量不同濃度的鋇劑，一般采取側(cè)位和正位，依據(jù)鋇液經(jīng)過口腔期、咽期及食管期的異常征象，評估吞咽障礙的性質(zhì)和嚴重程度。45%和100%濃度的鋇液作為造影劑，能夠清楚反映吞咽情況[17]。VFSS能把吞咽運動過程錄制下來，指導臨床治療。不過該檢查具有輻射量大等不足。

2.2.2 纖維內(nèi)窺鏡下吞咽功能檢查

該檢查是在局麻下，讓患者吞咽不同黏度的適量食物，通過光纖內(nèi)窺鏡觀察舌、軟腭、咽、喉的結(jié)構(gòu)和吞咽功能(食物殘留或誤吸情況等)。與VFSS相比沒有放射輻射，在床邊即可檢查，能夠著重觀察咽期情況；更重要的是可用于腦卒中急性期和無法配合VFSS檢查的患者[18]。但無法連續(xù)記錄吞咽全過程，口腔期、舌骨喉復合體的協(xié)調(diào)性運動和食管期得不到檢查。

2.2.3 脈沖血氧定量法

通常以飲水后2 min內(nèi)動脈血氧飽和度水平下降≥2%作為吞咽障礙的預測標準[19]。此檢查操作簡單便利、無創(chuàng)，可在床旁監(jiān)測，臨床使用較多。該方法與床旁評估法聯(lián)合使用，敏感性94.1%，特異性62.5%[20]。

2.2.4 測壓檢查

使用帶有環(huán)周壓力感應器的測壓導管，定量分析咽部和食道壓力。該檢查對于明確胃鏡或上消化道造影檢查均正常的不明原因非梗阻性吞咽困難有重要意義，可了解食管上括約肌靜息壓及松弛壓，食管下括約肌靜息壓、完整松弛壓，食管體部有效蠕動壓力等[21]。

2.2.5 表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)

通過監(jiān)測吞咽相關肌肉運動時的肌電活動，依據(jù)采集的肌電信號對其功能狀態(tài)做定性分析。根據(jù)sEMG分析結(jié)果調(diào)整吞咽肌群的治療順序和側(cè)重點，可顯著提高療效[22]。利用sEMG不僅能鑒別患者正常的主動吞咽和門德爾松輔助手法產(chǎn)生的被動吞咽[23]，還能分析吞咽運動相關肌群活動時的頻率、時間、振幅及時序性。但無法掌握特定肌肉和深層肌肉的功能狀況，想要獲得結(jié)構(gòu)位移、形態(tài)較小肌肉的數(shù)據(jù)存在困難。

2.2.6 超聲檢查

在吞咽時舌骨與喉協(xié)調(diào)運動過程中，利用B型或M型超聲對舌骨運動進行定量測量，通過評估舌骨的運動判斷吞咽功能。對于吞咽困難患者，在觀察吞咽相關器官協(xié)調(diào)性運動動態(tài)方面，運用超聲檢查比VFSS有更高的敏感性[24]，但測量喉運動的相關數(shù)據(jù)受到限制，需要進一步研究。此檢查能實時動態(tài)觀察吞咽運動，能夠作為吞咽障礙的輔助評定方法。

3 康復

3.1 間接吞咽訓練

3.1.1 吞咽器官肌肉力量、感覺訓練

循序漸進地對唇、舌、下頜、軟腭等吞咽相關器官進行被動、主動、抗阻運動訓練，對舌根、咽后壁進行觸覺刺激和冰酸刺激等。

3.1.2 加強咽反射訓練

氣脈沖、冰酸棉簽上下左右長時間接觸刺激軟腭、兩側(cè)咽腭弓及咽后壁和舌根部。

3.1.3 聲門閉合訓練

囑患者持續(xù)發(fā)/i/音，與聲門上吞咽等氣道保護手法結(jié)合訓練。

3.2 攝食訓練

3.2.1 吞咽姿勢調(diào)整

調(diào)整患者進食姿勢可緩解吞咽障礙的癥狀，降低誤吸發(fā)生率。①頭頸部旋轉(zhuǎn)：頭部前傾，轉(zhuǎn)向患側(cè)。②側(cè)方吞咽：頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)。③低頭吞咽，將前咽壁向后推移。④從仰頭到點頭吞咽。⑤頭后仰吞咽，食物因為重力作用更易到達舌根部[25]。⑥空吞咽與交互吞咽。

調(diào)整進食姿勢操作方法簡單，臨床應用效果明顯。

3.2.2 食物調(diào)整

3.2.2.1 食物性狀和質(zhì)地

增加食物稠度，一方面有利于對食團的控制，另一方面可以刺激咽喉部，從而使喉閉合、咽收縮。選擇有稠度的流質(zhì)食品，吞咽難度會降低。固體食物經(jīng)過機械處理變得柔軟、黏稠，質(zhì)地也趨于一致，吞咽難度減小。

3.2.2.2 一口量和進食速度

食物要從少量(1～4 ml)開始，逐步增加，有利于口腔期食團成形。推薦一口量5～20 ml為宜。進食速度根據(jù)患者具體情況而定。另外，要注意不同食物在咽部的殘留[26]。

3.2.3 吞咽輔助手法

Fujiwara等[27]研究19例健康成人舌壓產(chǎn)生過程，發(fā)現(xiàn)在口腔期超聲門上吞咽法所產(chǎn)生的壓舌功能比聲門上吞咽法更為明顯。Hoffman等[28]研究14例健康成人使用高分辨率壓力測量量化正常吞咽、用力吞咽法和門德爾松吞咽法的吞咽變化(腭咽和食管上括約肌)，發(fā)現(xiàn)門德爾松吞咽法能夠顯著增加腭咽閉合壓力曲線的面積和線積分，用力吞咽法可增加線積分；食管上括約肌開放前的壓力顯著被門德爾松吞咽法降低，而關閉后的壓力趨向于被兩種吞咽法稍微增加；壓力曲線面積和線積分以及最低壓力持續(xù)時間被兩種吞咽法增加。

3.3 物理治療

3.3.1 神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation, NMES)

通過低頻脈沖電流直接刺激患者咽喉部肌肉或吞咽相關神經(jīng)，達到防止咽部肌肉萎縮、重建反射弧和神經(jīng)系統(tǒng)整合的目的，從而改善吞咽癥狀[29]。電極貼敷位置應以舌喉復合體上抬為目的，貼在舌骨上肌群體表位置。電針刺激甲狀舌骨肌，同時配合間接吞咽訓練，康復效果會更佳。

3.3.2 表面肌電生物反饋(surface electromygraphy biofeedback, sEMGBF)

用于肌肉增強訓練，屬于正反饋訓練。sEMGBF將sEMG輸出信號顯示給患者，讓患者有意識地增強吞咽肌收縮，使sEMG提高，反復強化刺激，最終提高吞咽肌的有效收縮功能；如果配合吞咽輔助手法，康復效果會更好[30]。蘭月等[31]使用高分辨率壓力測量評價sEMGBF和NMES對腦干受損后所致神經(jīng)源性吞咽困難患者咽部及食管上括約肌功能的即時效應，發(fā)現(xiàn)sEMGBF可顯著延長食管上括約肌松弛持續(xù)時間和咽部收縮持續(xù)時間，NMES顯著增加食管上括約肌松弛殘余壓，使咽部收縮速率減低，但明顯增加咽部收縮時程。

3.3.3 非侵入性腦刺激技術(non-invasive brain stimulation,NIBS)

NIBS包括重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)。目前用NIBS治療吞咽障礙的臨床研究不多，并且缺乏大樣本隨機對照試驗，技術參數(shù)也不統(tǒng)一[32]，需要不斷探索。Yang等[33]對NIBS治療卒中后吞咽障礙的療效和安全性進行Meta分析，顯示接受NIBS治療的吞咽困難患者比接受假刺激的患者功能量表評分更佳。根據(jù)干預的類型行亞組分析(rTMS和tDCS)，顯示相對于假刺激，rTMS組的療效有顯著性差異，而tDCS組沒有。

3.4 球囊導管擴張術

主動球囊擴張是為了訓練患者吞咽運動的協(xié)調(diào)性，改善吞咽相關肌群的功能；被動擴張是利用注水的球囊緩慢擴張狹窄的環(huán)咽肌，使食管入口增大，食物容易通過。用球囊導管擴張術治療環(huán)咽肌失馳緩所致吞咽障礙有療，咽期和食管期癥狀得到改善；對于存在喉上抬及向前運動較差的患者，配合相應康復手法，臨床療效會更佳[34]。Dou等[35]采用兩種球囊導管擴張術治療環(huán)咽肌功能障礙，發(fā)現(xiàn)主動擴張療效更好。

3.5 手術治療

環(huán)咽肌不能松弛且保守治療效果不佳的患者，可選擇環(huán)咽肌切斷術。軟腭麻痹使鼻、咽閉鎖不能，進食時食物逆流入鼻的患者，可實施咽瓣形成術，增大吞咽壓力。對喉上抬不佳患者，可進行甲狀軟骨上抬、下頜骨固定術或舌骨固定術。

3.6 中醫(yī)療法

3.6.1 針刺

針刺療法是中醫(yī)治療卒中后吞咽障礙常用的方法，療效得到廣泛認可。目前臨床有通關利竅法、穴位深刺法、補腎法、沖脈取穴法、任督通調(diào)法、舌三針、特定穴法、靈龜八法、項五針法、互動式針刺法、醒腦開竅針法、開竅利咽針法、利咽通竅針法等多種針刺法，在臨床廣泛應用。

現(xiàn)代醫(yī)學認為[36]，風府、風池、百勞、廉泉、夾廉泉、太沖等穴均位于人體頭部，多與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)相關，且具有醒腦開竅以及通利咽喉之效，還可促使局部血液循環(huán)，有利于激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，刺激中樞，促進吞咽反射的重建和恢復，促使咽部神經(jīng)支配，改善和協(xié)調(diào)吞咽動作。有研究證實[37-38]，針刺金津、玉液兩穴能改善咽部肌肉麻痹程度，使吞咽功能得到逐步恢復。

3.6.2 推拿

推拿以中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡理論為指導，通過手法調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，通過經(jīng)絡達到調(diào)整全身的作用。在面部及頸部直接進行推拿和穴位按揉，能刺激舌咽、舌下和迷走神經(jīng)的感覺纖維，使突觸重塑、興奮傳遞，修復及重建已損壞的反射弧，恢復吞咽感覺與運動；刺激感覺纖維還可以恢復穴位所在神經(jīng)的運動纖維，直接調(diào)節(jié)吞咽相關肌肉，達到協(xié)調(diào)吞咽運動的目的。常取穴位有地倉、頰車、下關、迎香、陽白、金津、玉葉、風池、廉泉、合谷等。

綜上所述，對腦卒中后吞咽障礙的患者應早做篩查評估，康復早期介入，實施個體化治療與多種康復相結(jié)合的綜合治療。臨床評定仍需不斷研究和完善，治療技術仍缺乏循證醫(yī)學基礎，需要臨床大樣本、多中心試驗進一步確定其技術參數(shù)以及療效；同時要尋找最佳的康復治療組合方案。

總體而言，腦卒中后吞咽障礙的康復是一個需要多學科參與、多種方法整合、從篩查評估到康復治療系統(tǒng)化的整體過程，目前仍有待繼續(xù)探索。

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Progression of Rehabilitation for Dysphagia after Stroke(review)

XIAO Wei-hong1,WU Bi-yu2
1.School of Nursing,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou,Fujian 350122,China;2.Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Xiamen,Fujian 361009,China

WU Bi-yu.E-mail：503716892@qq.com

Dysphagia increases the risks of mortality and palindromia post stroke,and influences the rehabilitation and quality of life. All the patients with stroke need a set of clinical screening,and those positive would accept comprehensive evaluation,both bedside and laboratory.Many approaches have been used for dysphagic rehabilitation,but it is not clear what the best is.

stroke;dysphagia;rehabilitation;review

R743.3

A

1006-9771(2017)07-0783-05

2016-11-09

2017-02-24)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.009

1.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建福州市350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬廈門中醫(yī)院，福建廈門市361009。作者簡介：肖衛(wèi)紅(1992-)，女，漢族，山西呂梁市人，碩士研究生，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合康復護理。通訊作者：吳碧玉，女，主任護師。E-mail：503716892@qq.com。