運用六西格瑪法縮短危重患者從病房到重癥監(jiān)護室的轉(zhuǎn)運時間①

宋劍平，馮燕，呂敏芳，徐玨華，張玉萍

·康復護理·

運用六西格瑪法縮短危重患者從病房到重癥監(jiān)護室的轉(zhuǎn)運時間①

宋劍平1a，馮燕1b，呂敏芳1c，徐玨華1d，張玉萍1a

目的探討縮短危重患者從病房到重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)運時間的護理管理方案。方法2015年11月至12月，實地調(diào)研普通病房轉(zhuǎn)運至重癥監(jiān)護室搶救的30例危重患者，運用六西格瑪DMAIC五步法，將轉(zhuǎn)運流程細化為7個主流程及22個子流程，確定轉(zhuǎn)運過程中的質(zhì)量關鍵點，識別對患者安全轉(zhuǎn)運產(chǎn)生影響的關鍵因素。提出改進措施為配置多功能危重患者轉(zhuǎn)運車、設計危重患者轉(zhuǎn)運重癥監(jiān)護室前核查表、增加危重患者轉(zhuǎn)運小組、加強低年資護士培訓、運用SBAR標準交接模式等。實施系列控制方案后，2016年5月至6月再次調(diào)查30例危重患者的轉(zhuǎn)運資料。結果改進后，在不增加轉(zhuǎn)運人員和確?；颊甙踩那疤嵯?，危重患者從病房至重癥監(jiān)護室的總轉(zhuǎn)運時間顯著縮短(t=15.052,P＜0.001)，搶救成功率從91.67%提高至98.01%。結論運用六西格瑪DMAIC方法重建了危重患者從病房到重癥監(jiān)護室的轉(zhuǎn)運流程，能有效縮短轉(zhuǎn)運時間，提高搶救成功率。

六西格瑪法；危重患者；轉(zhuǎn)運時間；護理；流程再造

[本文著錄格式]宋劍平，馮燕，呂敏芳，等.運用六西格瑪法縮短危重患者從病房到重癥監(jiān)護室的轉(zhuǎn)運時間[J].中國康復理論與實踐,2017,23(7)：843-847.

CITED AS：Song JP,Feng Y,Lü MF,et al.Shortening transfer time of critical inpatients from ward to intensive care unit：based on Six Sigma[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(7)：843-847.

危重患者病情嚴重、復雜，常伴有多臟器功能不全，隨時可能發(fā)生生命危險，需要嚴密、連續(xù)的觀察、監(jiān)護、治療[1]。重癥監(jiān)護室(intensive care unit, ICU)能提供心、肺、腦、肝、腎、胃腸等重要臟器功能的持續(xù)監(jiān)測、綜合支持治療、精確藥物輸入及醫(yī)護團隊床邊即時觀察處理，將危重患者從普通病房及時安全轉(zhuǎn)運至ICU是搶救成功的重要保障[2]。危重患者轉(zhuǎn)運途中存在諸多不安全因素，有較大潛在危險性，若缺乏專業(yè)的預見性和應對能力，可能會危及患者生命安全。因此，危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運一直是國內(nèi)外學者研究的熱點[3-9]。目前研究多集中于從急診到ICU的轉(zhuǎn)運，對由病房到ICU轉(zhuǎn)運過程研究甚少[10]。

六西格瑪法是一種結構性、系統(tǒng)解決問題的管理方法，其流程改進模式被稱為DMAIC，即定義(define)、測量(measure)、分析(analyze)、改進(improve)和控制(control)，最終使控制目標達到“零缺陷”水平[11-12]。六西格瑪法最初應用于制造業(yè)和物流業(yè)，1999年以后開始被應用于國內(nèi)醫(yī)院管理，在提升工作效率、縮短流程時間、提高患者滿意度等方面取得一定成效[13-14]。本研究采用六西格瑪法，以數(shù)據(jù)、事實和統(tǒng)計學工具作為推動解決問題的手段，分析危重患者從病房到ICU轉(zhuǎn)運過程的各個環(huán)節(jié)，識別對患者安全轉(zhuǎn)運產(chǎn)生影響的關鍵因素，找出解決方案，制定并實施相應的控制措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院是三級甲等綜合性醫(yī)院，目前開放住院床位3045張，2015年危重患者占住院患者比例達2.05%。我們收集2015年11月至12月，從消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科等普通病房轉(zhuǎn)運至ICU搶救治療的30例危重患者資料作為改進前的對照組。應用六西格瑪DMAIC五步法進行分析、改進后，再次收集2016年5月至6月30例采用新轉(zhuǎn)運流程的危重患者資料作為改進后的觀察組。兩組性別、年齡、診斷、病情無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 組建六西格瑪項目小組

由科護士長，消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、心血管內(nèi)科、ICU等科室護士長和高年資護士8人組建“六西格瑪改進項目小組”。小組成員平均年齡(38.25±6.36)歲，平均護齡(17.63±8.03)年；其中副主任護師1名，主管護師6名，護師1名；碩士1名，本科7名。項目小組成員接受六西格瑪系統(tǒng)培訓，掌握DMAIC的實施和運作，并邀請ICU主任、后勤管理中心主任、臨床工程部工程師進行專業(yè)指導和協(xié)調(diào)。

1.2.2 定義

小組頭腦風暴[15]討論后，明確項目的質(zhì)量關鍵點時間，定義為從獲知危重患者可轉(zhuǎn)運ICU的信息到患者在ICU床位妥善安置整個過程的總耗時，即計時起始為病房護士獲知患者可轉(zhuǎn)運至ICU，計時終止為ICU護士妥善安置好患者。項目目標(制衡點)為：在不增加轉(zhuǎn)運人員和確?；颊甙踩那疤嵯?，盡可能縮短危重患者從病房到ICU的轉(zhuǎn)運時間。

1.2.3 測量

經(jīng)實地調(diào)研，將危重患者從病房轉(zhuǎn)運到ICU的流程細化為7個主流程及22個子流程。

使用自行設計的“危重患者轉(zhuǎn)運流程時間數(shù)據(jù)收集表”，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的數(shù)據(jù)收集人員實時跟蹤測量并記錄轉(zhuǎn)運各環(huán)節(jié)時間和總轉(zhuǎn)運時間。

1.2.4 分析

1.2.4.1 轉(zhuǎn)運流程耗時分析

對照組轉(zhuǎn)運至ICU的總耗時26～85 min，平均(67.64±8.31)min。耗時最長的4大流程物品準備、轉(zhuǎn)運人員準備、轉(zhuǎn)運、ICU安置占總耗時73.06%，認為有改進空間，縮短轉(zhuǎn)運時間40%，即總耗時＜40 min是可行和安全的。

1.2.4.2 失效模式分析

項目小組對轉(zhuǎn)運過程的7個主流程和22個子流程進行編號，分析潛在失效模式、潛在失效原因及潛在失效結果[16]，對導致轉(zhuǎn)運安全隱患增加、轉(zhuǎn)運物品準備時間延長、延誤轉(zhuǎn)運等潛在失效結果從發(fā)生頻率(Occurrence,O)、不可探測度(Detection,D)、嚴重程度(Severity,S)三個方面進行1～10分評分，計算風險優(yōu)先指數(shù)(risk priority number,RPN)

RPN=O×D×S

將各流程按RPN由高到低排序，以決定改進和控制計劃的輕重緩急，RPN≥125或嚴重程度≥8的流程必須進行改進[17]，最后確定轉(zhuǎn)運途中物品和轉(zhuǎn)運工具準備、電梯及轉(zhuǎn)運護工及時到位、患者交接流程為項目改進的關鍵性環(huán)節(jié)。

1.2.5 改進

配備便攜式呼吸機、吸引器、搶救用藥、監(jiān)護儀器于一體的多功能危重患者轉(zhuǎn)運車(具體配置見表2)。設計“危重患者轉(zhuǎn)運ICU前核查表”，包括靜脈通路通暢、途中所需搶救藥品、帶入ICU的藥品和醫(yī)囑執(zhí)行單、充電微泵/心電監(jiān)護儀/除顫儀、充足流量的便攜式氧氣瓶、呼吸機、約束帶、醫(yī)護病歷、轉(zhuǎn)科交接記錄單，轉(zhuǎn)運前護士根據(jù)患者病情需逐一核查，確保準確無誤。

與后勤管理中心協(xié)調(diào)，增加危重患者轉(zhuǎn)運小組，制定轉(zhuǎn)運標準，培訓轉(zhuǎn)運護工及時到位和專業(yè)護送。

對低年資護士進行危重患者轉(zhuǎn)運流程、溝通和交接工作的培訓，包括模擬訓練，熟悉各ICU電話和運送路徑、緊急呼叫流程、信息交接的準確性。運用標準交接模式，實現(xiàn)病房與ICU無縫隙交接[18]。

1.2.6 控制

制定系列控制方案，管理人員加強監(jiān)管，確保危重患者從病房到ICU轉(zhuǎn)運流程順利實施。

1.2.6.1 病房

負責轉(zhuǎn)運的護士需要具備高素質(zhì)的專業(yè)技能、應急和協(xié)調(diào)能力。當獲知危重患者需轉(zhuǎn)ICU后，病房護士應爭分奪秒做好各項準備工作，包括患者評估，用物準備，告知ICU準備，通知醫(yī)生、護士、轉(zhuǎn)運護工、電梯員等各類人員準備到位，轉(zhuǎn)運路線的確認，家屬的溝通解釋，正確搬運、冬天注意保暖等。

1.2.6.2 ICU

轉(zhuǎn)運前，病房護士與ICU護士電話交接所需物品和特殊需要，ICU護士妥善準備后通知病房護士開始轉(zhuǎn)運。若ICU工作繁忙，應啟動人力資源調(diào)配應急預案，確保及時安全地接收危重患者。

1.2.6.3 病房與ICU無縫隙交接[19]

采用SBAR標準交接模式[20-22]，以表格的方式，病房護士與ICU護士進行規(guī)范化危重患者轉(zhuǎn)科交接工作，即現(xiàn)狀(Situation)，診斷、簡要病史、搶救過程、用藥情況、護理問題等；背景(Background)，主訴、問題依據(jù)及分析等；評估(Assessment)，生命體征、異常反應、異常報告值、管道情況、心理狀況、各系統(tǒng)觀察要點等；建議(Recommendation)，已采取的護理措施、對問題的處理等[23]。保證交接內(nèi)容完整、無疏漏。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進行統(tǒng)計學分析。轉(zhuǎn)運耗時采用(xˉ±s)描述，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

表2 多功能危重患者轉(zhuǎn)運車配置清單

2 結果

經(jīng)過4個月的改進控制，總轉(zhuǎn)運時間縮短44.37%，達到預期目標。兩組各流程數(shù)據(jù)見表3。

危重患者搶救成功率從2015年12月的91.67%提高至2016年12月的98.01%。

表3 兩組從病房到ICU的耗時(min)

3 討論

危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運不是一個簡單的運送過程，而是集治療、搶救、監(jiān)護于一體的連續(xù)過程；轉(zhuǎn)運工作質(zhì)量不僅會影響延誤患者的后續(xù)治療，甚至關系到患者生命[16]。Rishu等[24]對7654例ICU患者的回顧性分析顯示，35.3%患者由急診轉(zhuǎn)入，56.7%由普通病房轉(zhuǎn)入，住院期間病死率分別為33.1%和51.2%?？梢奍CU危重患者多來源于普通病房，且病死率更高，病情更重，轉(zhuǎn)運風險更大[5]。

我們運用六西格瑪DMAIC質(zhì)量管理方法，用數(shù)據(jù)和標準化管理規(guī)范危重患者從病房到ICU的轉(zhuǎn)運工作流程，找出轉(zhuǎn)運過程的薄弱環(huán)節(jié)，制定改進措施和控制方案，確保各項改進方法的有效實施和持續(xù)運作。實施后，危重患者從病房到ICU的轉(zhuǎn)運時間明顯縮短，確保危重患者得到及時救治，搶救成功率提高。

危重患者轉(zhuǎn)運中設備相關問題的發(fā)生率為10.4%～45.9%，主要是通氣、監(jiān)測設備、輸液泵等發(fā)生故障[10]。我們的臨床調(diào)研發(fā)現(xiàn)，病房護士花費較多時間用于轉(zhuǎn)運途中相關急救設備、儀器的準備，且需要聯(lián)系多部門才能配備齊全，費時費力。我們利用ICU現(xiàn)有資源，與臨床工程部、后勤管理中心協(xié)作，改造轉(zhuǎn)運平車[25-27]，利用頭尾空間加裝便攜式吸引器、便攜式呼吸機、心電監(jiān)護儀支架，放置方便。吸引器放于床頭支架便于緊急氣管吸痰。呼吸機和監(jiān)護儀放于床尾支架，通過管路與患者氣道和身體連接，便于途中觀察監(jiān)測數(shù)據(jù)。利用轉(zhuǎn)運平車下層空間放置為呼吸機供氧的6 L便攜式氧氣鋼瓶，臨床測試，充滿氣的鋼瓶壓力13～15 MPa，可供10 L/min氧流量使用1 h[28]，確保轉(zhuǎn)運途中供氧安全。

多功能轉(zhuǎn)運車由ICU護士日常維護，確保處于完好備用狀態(tài)，病房出現(xiàn)危重患者需要轉(zhuǎn)運前，聯(lián)系ICU并及時到位。

運用統(tǒng)一配置的多功能轉(zhuǎn)運車后，病房護士準備危重患者轉(zhuǎn)運途中物品的時間顯著縮短，成效顯著。

六西格瑪法的核心是對各流程進行分解，并進行失效模式分析，找出影響轉(zhuǎn)運效率的真因。改進后，物品準備、轉(zhuǎn)運人員到位、電梯到位時間分別為改進前的42.34%、51.49%、36.05%，成效顯著，主要與多功能危重患者轉(zhuǎn)運車的推廣、轉(zhuǎn)運人員積極應對和準備、后勤組建危重患者轉(zhuǎn)運小組有關。轉(zhuǎn)運途中最長時間從26 min縮短到15 min，平均9 min，最短時間改進前后均為5 min?？紤]到醫(yī)院面積較大，有時需跨大樓轉(zhuǎn)運，這一時間還可以接受?；颊邷蕚洹CU安置患者交接兩個流程耗時分別為改進前的63.54%、61.52%，也有一定成效。只有確認轉(zhuǎn)科信息流程改進前后比較無顯著性差異，改進前此段時間已較為緊湊，改進空間有限。

在大型綜合性醫(yī)院中，危重患者從病房轉(zhuǎn)至ICU的院內(nèi)轉(zhuǎn)運不可避免，轉(zhuǎn)運過程存在一定風險。將患者及時安全地轉(zhuǎn)運需要周密的計劃、迅速的物品準備、及時的調(diào)配、準確的交接，只有各流程無縫對接，才能確保患者得到及時救治。

我們的研究涉及病例不多、覆蓋面不廣，還可能有進一步改進的空間，還有待進一步探討。

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Shortening Transfer Time of Critical Inpatients from Ward to Intensive Care Unit:Based on Six Sigma

SONG Jian-ping1a,FENG Yan1b,Lü Min-fang1c,XU Jue-hua1d,ZHANG Yu-ping1a
1.a.Nursing Department;b.Cardiovascular Interventional Center;c.Gastroenterology Ward;d.Surgery ICU,the SecondAffiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou,Zhejiang 310009,China

FENG Yan.E-mail：sjptong@126.com

ObjectiveTo shorten the transfer time of critical inpatients from wards to intensive care unit(ICU).Methods From November to December,2015,30 critical inpatients transferred from wards to ICU were investigated,and analyzed with Six Sigma DMAIC five-step method.There were 7 main processes and 22 sub-processes refined in transfer procedure,as well as the key quality points and the factors influencing the safety of transferring.Some improvement advice were recommended,including multifunctional transfer cart,Checklist before Transfer to Intensive Care Unit for Critical Patients,setting up transport group,training for young nurses and application of SBAR communication.Other 30 critical inpatients transferred from wards to ICU,from May to June,2016,after the series of control programs,were investigated.Results After improvement,the total transfer time from wards to ICU decreased(t=15.052,P＜0.001),without the increase of human power and unsafety issues.The rescue success rate increased from 91.67%to 98.01%.Conclusion The process transferring patient from wards to ICU has been reengineered based on Six Sigma DMAIC management,that reduces the time and improve the rescue success rate.

Six Sigma;critical patients;transfer time;nursing;process reengineering

R472.2

A

1006-9771(2017)07-0843-05

2017-03-29

2017-05-08)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.023

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃資助項目(No.2013KYA086)。

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，a.護理部；b.心血管介入中心；c.消化內(nèi)科病房；d.外科重癥監(jiān)護室，浙江杭州市310009。作者簡介：宋劍平(1968-)，女，漢族，浙江杭州市人，碩士，副主任護師，主要研究方向：危重癥患者護理、心臟康復。通訊作者：馮燕(1974-)，女，漢族，浙江杭州市人，主管護師，主要研究方向：心血管介入、危重癥患者護理。E-mail：sjptong@126.com。