張瑞娟陸穎婷

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·臨證體會·

益氣健脾法在慢性心力衰竭治療中的應(yīng)用

張瑞娟1陸穎婷2△

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)心悸、胸痹、喘證等范疇。病因多以心脾氣虛為本，逐漸形成痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物。從脾治心，以益氣健脾為法，以四君子湯為主方加味治療各種病因所致心力衰竭，可有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

慢性心力衰竭 心脾氣虛 益氣健脾法 四君子湯

心力衰竭（簡稱心衰）是由于各種原因引起心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一［1］。本病常見于中老年人，患者多具有原發(fā)性心血管疾病基礎(chǔ)，如冠心病、高心病、風(fēng)心病、心肌炎、心肌病等，其中冠心病居首［2］。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度和嚴重程度，可分為急性心衰和慢性心衰。慢性心衰是在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)的心衰癥狀、體征。臨床在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)治療可改善慢性心衰患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，維持心功能，減少再住院率［3］。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)慢性心衰病因多以心脾氣虛為主，故以益氣健脾為法能收效?，F(xiàn)將心衰病因病機、治法方藥簡述如下。

1 病因病機

1.1 心衰成因 心衰是以心悸、胸悶、憋氣、喘促不能平臥、動則喘甚、喉間痰鳴、腹脹、不欲飲食、雙下肢水腫等臨床表現(xiàn)為主癥的心血管疾病。屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中“心悸”“怔忡”“胸痹”“喘證”“水腫”等疾病范疇。中醫(yī)學(xué)認為慢性心衰屬本虛標實、虛實夾雜之證。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標實以血瘀為主，常兼痰飲。本虛是心衰的基本要素，決定了心衰的發(fā)展趨勢［4］，而心氣虧虛為其發(fā)病之本［3］?！端貑枴て饺藲庀笳摗氛f“心藏血脈之氣”，《素問·痿論》說“心主身之血脈”。心臟搏動是心氣的運動方式，心氣是心臟功能活動的原動力。血液在經(jīng)脈“流行不止，環(huán)周不休”，全賴心氣推動。心氣虛則心臟搏動無力，使心輸出量減少，影響到心臟的泵血功能，久而久之，引起體循環(huán)及肺淤血，表現(xiàn)出心悸、乏力、短氣、水腫等心力衰竭癥狀?！吨T病源候論》云“心主血脈，而氣血通融臟腑，遍循經(jīng)絡(luò)，心統(tǒng)領(lǐng)諸臟，其勞傷不足，則令驚悸恍惚，見心氣虛也”。說明“心氣虛”是心力衰竭發(fā)生的始動因素［5-6］。心衰的病位雖在心，但人體是一個有機整體。五臟六腑息息相關(guān)，肺、脾、腎、肝的功能失調(diào)都可以影響到心，從而發(fā)生心衰。而五臟之中，心火與脾土乃母子關(guān)系，故在心衰的病理演變中，心脾兩臟的關(guān)系最為密切［7］。

1.2 心脾相關(guān)性 從臟象學(xué)說來看，心為君主之官，主血脈，脾為倉廩之官，主運化。脾屬中焦，為氣血生化之源。脾氣健旺，運化正常，水谷化為精微物質(zhì)，并上奉于心，心才能通過心陽將物質(zhì)精微化赤而生血。同時，心亦有賴于血液的滋養(yǎng)，心血充盈則心肌營養(yǎng)、搏動有力，推動血液運行的動力充足，使血液能夠達全身各細微之處以充養(yǎng)周身。心主行血，脾主統(tǒng)血，血液的運行除了依靠心氣推動，還需依賴于脾氣的統(tǒng)攝作用，血液才能正常運行而不溢于脈外，離經(jīng)成瘀?？梢姡牡闹餮δ芤蕾囉谄⒌倪\化。

從五行學(xué)說來看，心陽溫煦屬火，脾主運化屬土，心陽能助脾運，于五行相生。胸陽不振，心火不降，母病及子，乃至中焦脾土火衰，不能腐熟水谷。脾虛氣滯，子盜母氣，運化失施，水液代謝失常，水飲凌心，則心陽更虛。故心衰患者臨床上除了心悸怔忡、胸痹心痛、胸悶喘促等癥外，常伴有腹脹、納差，不欲飲食，下肢浮腫，甚至肝區(qū)疼痛、腹水等中焦失運的表現(xiàn)。

1.3 脾氣虛在心力衰竭發(fā)病中的作用 《素問·經(jīng)脈別論篇》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。脾為后天之本，氣血生化之源。飲食水谷全賴脾的“升清散精”作用，才得以生成機體氣血精津。而脾臟運化的根本在于脾之陽氣的溫煦推動。脾氣虛則氣血精津生化乏源。氣為血帥，宗氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則推動無力，血行遲滯，致脈道不暢，日久成瘀。同時，氣為血母，氣虛則津血亦不足，不能上奉心脈，使心血虛少，脈絡(luò)失養(yǎng)，久亦瘀阻不暢。心脈瘀阻不暢，心悸不寧，甚則發(fā)為胸痹心痛。另一方面，脾主運化水液，具有吸收、轉(zhuǎn)輸、布散水液的作用。濕為陰邪，脾虛水液運化失施，氤氳生濕，濕濁彌漫，上蒙胸陽致胸陽不展，胸悶、氣短乃作；濕濁凝聚為痰，痰濁上犯，痹阻胸陽，閉塞心脈，停而為瘀，則胸痹疼痛乃生。濕性重濁，水濕下注，故見下肢浮腫；濕性黏滯，故病情反復(fù)，病程纏綿，經(jīng)久不愈?？梢姡谛牧λソ叩陌l(fā)生發(fā)展過程中，脾氣虛在心力衰竭發(fā)病中起著至關(guān)重要的作用，心脾相連，心病傳脾，脾病犯心，緊密相關(guān)。而“痰”和“瘀”是其中最重要的病理產(chǎn)物?？偨Y(jié)來說，心衰的病機是以心脾氣虛為本，痰瘀互結(jié)為標，本虛標實之證。

2 治則方藥

既往中醫(yī)學(xué)著作中未明確記載“心衰”一詞，但歷代醫(yī)家均有從脾胃論治心衰的各類病證，如心悸、胸痹、心痛、短氣、水腫等的治療經(jīng)驗。漢代《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》篇中記載了以人參湯（即理中湯）、橘枳姜湯為法從中焦脾胃論治胸痹的范例。唐代《備急千金要方》中寫明“心勞病者，補脾以益之，脾王則感于心矣”。明確地提出了調(diào)脾以治心的法則。金元時期的李杲《脾胃論》中指出“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心，貫于肺……今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛，則火邪乘之而生大熱，當(dāng)先于心分補脾之源”。主張用草豆蔻丸調(diào)理脾胃以治心病之源。同為金元四大家之的朱丹溪在《丹溪心法·水腫》中記載“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降運動其樞機，則水自行”。清代《醫(yī)學(xué)心悟》中記載了用歸脾湯治療氣血虛弱以致心痛、心悸病證。可見，以益氣健脾為方，從脾治心之法，自古有之。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授也在胸痹心痛的論治上提出“心脾相關(guān)學(xué)說”［8-9］，并在多年的臨床實踐中總結(jié)出了“心衰從脾論治”的學(xué)術(shù)觀點［10］。名老中醫(yī)周炳文老先生在其70余年的中醫(yī)臨證經(jīng)驗基礎(chǔ)上，總結(jié)出運用“運脾轉(zhuǎn)樞法”治療慢性心力衰竭，取得了良好療效［11］。

慢性心衰患者臨床常見喘累、氣促、氣短、乏力、腹脹、納差及下肢浮腫等氣虛癥狀。針對慢性心衰心脾氣虛、痰瘀互結(jié)的病機，筆者投以四君子湯為主方，加味治療各種病因所致心力衰竭均有良效。四君子湯為益氣健脾基礎(chǔ)方，《太平惠民和劑局方》贊其“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之”。全方僅人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草4味藥。方中人參為君，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃。臣以苦溫之白術(shù)，健脾燥濕，加強益氣助運之力；佐以甘淡茯苓，健脾滲濕，苓術(shù)相配，則健脾祛濕之功益著。使以炙甘草，益氣和中，調(diào)和諸藥。4藥配伍共奏益氣健脾之功?？虑僭凇秱畞硖K集注》中稱“四君子氣分之總方也，人參致沖和之氣，白術(shù)培中宮，茯苓清治節(jié)，甘草調(diào)五藏，胃氣既治，病安從來”。在四君子湯基礎(chǔ)上，若見氣短不足以續(xù)、動則汗出、聲低懶言、脈弱等氣虛甚者，重用黨參、白術(shù)，加黃芪、紅參、升麻，取補中益氣湯之意升陽舉陷；若兼畏寒、肢冷、面色胱白、小便不利、下利清谷，舌苔白或白滑、脈沉細或結(jié)、代等陽虛證者，合參附湯、四逆湯，或加桂枝、高良姜、附片、干姜，以溫通心陽、祛寒回陽；若兼手足心熱、盜汗、咽干、心煩、顴紅、便秘，舌質(zhì)紅或紅絳，少苔或無苔或剝苔或有裂紋，脈細或細數(shù)等陰虛證者，合生脈飲養(yǎng)陰生津，酌加牡丹皮、梔子、麥冬、生地黃之類滋陰清熱；若兼口唇青紫、肌膚甲錯，舌質(zhì)暗有瘀斑瘀點，舌下脈絡(luò)迂曲青紫，脈澀或結(jié)、代等瘀血者，加當(dāng)歸、丹參、三七、地龍、桃仁、紅花之類以活血化瘀通絡(luò)；若下肢腫甚、胸腹水、小便不利、喘促不得臥、脘痞或嘔惡，舌淡胖大有齒痕，苔滑，脈沉或滑等兼水飲者，加葶藶子、茯苓皮、澤瀉、車前子、大腹皮、五加皮等利水滲濕。若咳嗽咯痰、嘔吐痰涎、形體肥胖、胸悶脘痞、腹脹噯氣、納呆便溏，舌苔膩，脈滑等痰濁氣郁者，取六君子湯之意，加全瓜蔞、薤白、法半夏、陳皮、木香、砂仁、枳殼之類行氣化痰；若咳吐黃痰、舌苔黃厚或黃膩，脈弦數(shù)者，合用黃連溫膽湯，或酌加膽南星、竹茹、竹瀝、黃連、浙貝母等清熱化痰。

3 病案舉隅

患者朱某，女性，83歲，因“活動后心悸、喘累5年，加重伴腹脹半月”，于2016年11月8日就診。四診情況：神清，精神欠佳，消瘦，面色少華，活動后心悸喘累，休息后緩解不明顯，伴腹脹、納差、劍突下燒灼感、呃逆、胸悶、頭昏，夜間需要高枕臥位休息，大便稀溏，小便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，舌下脈絡(luò)迂曲，苔黃厚干，脈弦數(shù)。心臟彩超：左室肥厚，左室壁節(jié)段性運動異常。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（缺血性心肌病型）心房纖顫 心力衰竭，心功能Ⅲ級。中醫(yī)診斷：心悸，心脾氣虛、痰瘀互結(jié)證。治以益氣健脾、化痰寧心為法，方選四君子湯合黃連溫膽湯加減：生曬參15 g，炒白術(shù)18 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，陳皮9 g，生姜6 g，枳殼10 g，竹茹10 g，黃連6 g，地龍10 g，當(dāng)歸10 g。水煎服，每日1劑。上方服藥7劑后患者上述癥狀明顯緩解。

按：患者以“活動后心悸、喘累”為主要癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。脾為后天之本生痰之源。老年女性，脾氣虛弱，運化無力，化生痰濕，痰阻氣滯，胃失和降，故見食少腹脹、呃逆；痰濁阻滯心氣，故心悸、喘累；痰濁阻礙氣機，故見胸悶脹滿。氣虛日久，血行無力，脈絡(luò)瘀滯，故舌質(zhì)淡暗，舌下脈絡(luò)迂曲；舌苔黃厚干，脈數(shù)是痰郁化熱傷津之征。四診合參，中醫(yī)診斷為：心悸，辨證為心脾氣虛、痰瘀互結(jié)證，病位在心脾，病性屬虛實夾雜證。上方以四君子湯為益氣健脾基礎(chǔ)，加用法半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩；陳皮與枳實相合，理氣化痰，佐以黃連清熱燥濕，加生姜和中降逆，當(dāng)歸補血活血，地龍活血通絡(luò)平喘。共奏益氣健脾，化痰寧心之功。

患者吳某，女性，87歲，因“陣發(fā)性心慌、胸悶3年，再發(fā)伴雙下肢水腫半月”，于2016年11月21日就診。患“慢性胃炎”病史多年，反復(fù)中上腹不適。4年前行“結(jié)腸癌根治術(shù)”。四診情況：神清，精神差，消瘦，面白無華，語聲清晰，心慌、胸悶，雙下肢水腫，活動后喘累，納差、乏力、呃逆、腹痛、腹脹、口干、口苦，舌質(zhì)淡暗，舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄白，脈沉細。心臟彩超：左室壁節(jié)段性運動異常，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄈ毖孕募〔⌒停┬姆坷w顫，心力衰竭，心功能Ⅲ級。中醫(yī)診斷：心悸，心脾兩虛、氣滯痰阻證。中醫(yī)治以益氣養(yǎng)心、健脾化痰，方選四君子湯加味：黨參30 g，炒白術(shù)20 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，云木香10 g，砂仁6 g，黃芪30 g，陳皮9 g，谷芽20 g，山楂20g，雞內(nèi)金30 g，當(dāng)歸12 g。水煎服，每日1劑。上方服藥6劑后患者癥狀明顯緩解。

按：患者以“心慌、胸悶”為主要癥狀，屬中醫(yī)“心悸”范疇。老年女性，久病臥床，久臥傷氣，加之手術(shù)創(chuàng)傷，耗氣傷血，氣血虧虛，心脈失養(yǎng)，血脈運行不利，積聚胸府，胸陽受困，故心悸、胸悶。胸陽不振，心火不能溫煦中焦脾土，致中焦運化失常，久則脾氣亦虛，運化無力，故見食少、納差，脾虛生化乏源，不能濡養(yǎng)四肢百骸，故見乏力；脾虛失運，水濕凝聚，則見肢體浮腫。濕聚日久，氣機不暢，血行瘀滯，故見舌下脈絡(luò)迂曲。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細為心脾氣虛之征。四診合參，中醫(yī)診斷為：心悸病，辨證為心脾兩虛，氣滯痰阻證，病位在心脾，病性屬虛實夾雜證。氣為血母，氣能生血；氣為血帥，能行血亦能載血。以四君子湯為益氣健脾基礎(chǔ)，加用黃芪補氣升陽，氣行則血行，兼能利水消腫；陳皮理氣健脾燥濕化痰，云木香、砂仁理氣醒脾、宣暢中焦氣機；谷芽、山楂、雞內(nèi)金健胃消食、行氣止痛；當(dāng)歸補血活血。共奏益氣養(yǎng)心，行氣健脾之功。

4 結(jié) 語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性心力衰竭，常用“金三角”為基礎(chǔ)，即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，主要藥理作用是通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及交感神經(jīng)過度興奮，達到舒張血管、減少水鈉潴留、抑制心肌細胞重構(gòu)的目的，從而改善心衰患者的心功能［1］。現(xiàn)代藥理研究表明，四君子湯中人參中的人參皂苷具有保護心肌細胞、抗心肌缺血和促進血管再生的作用［12］，以及抗心律失常作用［13-14］。白術(shù)可呈現(xiàn)顯著和持久的利尿作用，且有促進電解質(zhì)，特別是鈉的排泄作用。茯苓亦具有利尿作用，能增加尿中鉀、鈉、氯等電解質(zhì)的排出，減輕水鈉潴留，減少心臟負荷［15］。甘草具有抗動脈粥樣硬化和抗血栓形成作用［16］。以四君子湯為主方，用益氣健脾法治療心力衰竭，既切合中醫(yī)病因病機，又符合西醫(yī)藥理病理，可有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血管雜志，2014，42（2）：98-118.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中國部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查［J］.中華心血管病雜志，2002，30（8）：450-454.

［3］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會心血管病學(xué)專家委員會.慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36（2）：133-141.

［4］ 冠心病中醫(yī)臨床研究聯(lián)盟，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會，中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會心血管病學(xué)專家委員會.慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識［J］.中醫(yī)雜志，2014，55（14）：1258-1260.

［5］ 趙小明，張健，馬向麗.淺談充血性心力衰竭的中醫(yī)病機［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，31（3）：5-6.

［6］ 霍根紅.充血性心力衰竭的中醫(yī)病理實質(zhì)［J］.河南中醫(yī)，2009，29（2）：114-117.

［7］ 張建平，張淼，王煥玲，等.田芬蘭對心脾相關(guān)的認識［J］.河南中醫(yī)，2015，35（1）：33-34.

［8］ 王士超，吳偉.鄧鐵濤教授以心脾相關(guān)學(xué)說診治冠心病經(jīng)驗介紹［J］.新中醫(yī)，2007，39（4）：5-6.

［9］ 趙益業(yè)，林曉忠.國醫(yī)大師鄧鐵濤教授治療心血管病學(xué)術(shù)思想和冠心病治療經(jīng)驗初探［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（10）：1167-1170.

［10］葛鴻慶，趙粱，郝李敏，等.鄧鐵濤教授從脾論治慢性充血性心力衰竭之經(jīng)驗［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2002，36（4）：9-10.

［11］周洪彬，周繹彬，古容芳，等.名老中醫(yī)周炳文以運脾轉(zhuǎn)樞法治療慢性心衰經(jīng)驗介紹［J］.新中醫(yī)，2009，41（4）：l1-12.

［12］董艷紅，胡婷婷.人參皂苷Rg對心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)藥理作用的研究進展［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2016，25（3）：30-32.

［13］李崇慧，劉涌.人參注射液合缺血預(yù)處理對家兔心肌缺血再灌注損傷的保護作用［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，9（25）：642-643.

［14］阮秋蓉，宋建新.人參皂甙對血管內(nèi)皮細胞纖溶酶原激活物抑制劑1和核因子-κB的作用［J］.中華心血管病雜志，2013，12（23）：330-332.

［15］梁學(xué)清，李丹丹.茯苓藥理作用研究進展［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，30（2）：154-155.

［16］張明發(fā)，沈雅琴.甘草抗動脈粥樣硬化和抗血栓形成作用［J］.西北藥學(xué)雜志，2011，26（3）：222-226.

R541.6+1

A

1004-745X（2017）07-1309-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.060

2017-01-11）

△通信作者（電子郵箱：147419712@qq.com）