孔瑋 吳瓊

(沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽 110031)

專 題 筆 談

常見老年眼病的診治

主持人：孔瑋

編者按：隨著年齡的增長，老年人患各種眼病的幾率也隨之增加，尤其是伴有心腦血管性疾病、糖尿病等全身疾病的老年患者，眼部疾病的發(fā)生率明顯高于正常人。這些眼病大多帶來視覺的改變，如視力下降、視物變形變色、眼前暗點(diǎn)、視野損害等，嚴(yán)重者可能造成失明，從而對生活質(zhì)量構(gòu)成較大的威脅。為此，本刊邀請相關(guān)專家撰寫常見老年眼病相關(guān)筆談，以供廣大醫(yī)務(wù)工作者借鑒。

（本刊編輯部）

干眼癥

孔瑋 吳瓊

(沈陽市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽 110031)

文章對干眼的定義、癥狀、分類、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、相關(guān)檢查及診斷、治療等內(nèi)容進(jìn)行介紹。

干眼；癥狀；發(fā)病機(jī)制；流行病學(xué)；診斷；治療

1 干眼的定義

國際干眼工作組于2007年定義干眼為：多種因素所致的一種淚液和眼表疾病，包括眼表不適癥狀，視力變化和淚膜不穩(wěn)定并且有潛在眼表損害，伴隨淚液滲透壓升高和眼表炎癥反應(yīng)。

我國較常用的是劉祖國等對干眼的定義，即干眼是由于淚液的質(zhì)與量的改變，或淚液動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致眼表面的損害，從而導(dǎo)致眼不適等癥狀的一類疾病。干眼一般是干眼癥和干眼病的總稱，是淚液和眼表的一種多因素疾病。

2 干眼的癥狀

常見的癥狀為： 干澀、異物感、燒灼感、眼癢、眼紅、黏稠分泌物；易疲勞、視力波動(dòng)、視物模糊；畏光、怕風(fēng)及對外界刺激敏感；有時(shí)因基本淚液不足，眼部過度干澀，刺激反射性淚液分泌增加，而造成經(jīng)常流淚等。較嚴(yán)重者眼睛會(huì)出現(xiàn)紅腫、充血及角質(zhì)化，角膜上皮剝脫而有絲狀物黏附，這種損傷日久則可造成角結(jié)膜病變，并會(huì)影響視力，甚至導(dǎo)致失明，從而影響其正常的工作和生活。

3 干眼的分類

對于干眼的分類標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)外尚無嚴(yán)格統(tǒng)一。

目前最常用的是1995年美國國立研究所所制定的分類方法，即將干眼分為蒸發(fā)過強(qiáng)型和淚液生成不足型。前者包括瞬目不全引起的淚液蒸發(fā)增加、脂質(zhì)層異常，如瞼板腺功能障礙等。后者則又可分為角結(jié)膜干燥癥(SS)和非SS兩類，其中SS分為原發(fā)、繼發(fā)，非SS按病因可分為淚腺疾病、淚腺導(dǎo)管阻塞和反射性淚液缺乏三類。

劉祖國等根據(jù)淚膜維持穩(wěn)定性的必要條件建議將干眼分為蒸發(fā)過強(qiáng)型、黏蛋白缺乏型、水液缺乏型、淚液動(dòng)力學(xué)異常型和混合型五類。

根據(jù)病因?qū)W，干眼癥可以分為：環(huán)境性干眼、性激素失衡性干眼、瞼板腺功能障礙性干眼、干眼綜合征(自身免疫性)、神經(jīng)傳導(dǎo)障礙性干眼(傳入障礙和傳出障礙)、混合型干眼。

4 干眼的發(fā)病機(jī)制

4.1 單純眼部功能性因素

4.1.1 炎癥 目前，有大量研究支持干眼的發(fā)病與T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的結(jié)論。對于干眼而言，炎癥既能導(dǎo)致細(xì)胞損傷又可成為其損傷的結(jié)果。眼表炎癥與干眼之間會(huì)形成一個(gè)惡性循環(huán)。

4.1.2 瞼板腺功能障礙(MGD) 瞼板腺最早由德國醫(yī)生Meibomus于1666年發(fā)現(xiàn)，但直至最近20年，人們才逐漸認(rèn)識到瞼板腺的功能與其在瞼緣炎、干眼癥及其他眼表疾病中的作用。MGD多發(fā)于老年人和油性皮膚者，主要是瞼板腺腺體缺如、脂質(zhì)結(jié)構(gòu)異?；虿€緣、瞼板腺開口異常等原因造成的瞼板腺疾病及其功能的損害，常導(dǎo)致淚液缺乏、淚膜不穩(wěn)定和蒸發(fā)速率加快、淚液滲透壓增加，是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥的主要原因。其主要的臨床癥狀與干眼的表現(xiàn)大體相似，比如瞼緣常增厚、變形或伴分泌物。MGD往往是慢性瞼緣炎患者的常見伴隨癥狀，而慢性瞼緣炎的患者發(fā)生干眼的概率比正常人高3倍，且MGD與其他類型干眼互相影響，互相促進(jìn)。由此可見，MGD與干眼的發(fā)生關(guān)系密不可分。

4.1.3 淚液因素 正常眼表面覆蓋有一層淚膜，從外向內(nèi)依次為脂質(zhì)層、水液層和黏蛋白層。正常的淚液形成了眼表的第一道防御屏障。淚液的穩(wěn)定和健康是避免眼表疾病及獲得清晰視力的重要前提。淚液成分的異常可能使其喪失鎖住水分的能力，導(dǎo)致眼睛干燥，進(jìn)一步加重眼表損害，可導(dǎo)致干眼癥并使之陷入惡性循環(huán)。淚液乳鐵蛋白在40歲以后開始下降，70歲以后明顯下降，而淚液乳鐵蛋白含量直接反映淚液的分泌功能，淚液分泌功能障礙則是導(dǎo)致干眼的基礎(chǔ)和主要因素之一。

4.1.4 屈光不正 存在屈光不正的患者，往往由于其眼球屈光系統(tǒng)的代償性調(diào)節(jié)或自身的閱讀等習(xí)慣，常伴有視疲勞，因此發(fā)生干眼的比例亦較高。隨著眼球調(diào)節(jié)能力的下降，遠(yuǎn)視所致的視疲勞表現(xiàn)日漸明顯，尤其是未戴鏡矯正或存在矯正偏差者，常成為因視疲勞或具有干眼癥狀而來門診就診的主要群體。戴鏡矯正治療屈光異常性視疲勞可明顯改善干眼癥狀及降低發(fā)病率。屈光不正也是干眼發(fā)生的相關(guān)因素之一。

4.2 眼表刺激性因素

4.2.1 眼部外傷及手術(shù) 眼部的外傷，如角膜擦傷、眼球鈍挫傷、眼球穿通傷等以及眼部的手術(shù)無疑是對眼表直接機(jī)械性刺激最大的因素，因而也是導(dǎo)致干眼發(fā)生的重要因素。引起干眼的手術(shù)幾乎涵蓋了大部分的眼科手術(shù)，如眼瞼及結(jié)膜手術(shù)、角膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除術(shù)、眼肌手術(shù)、白內(nèi)障和青光眼的手術(shù)等，其中最易并發(fā)干眼的是通常用于治療屈光不正的準(zhǔn)分子激光角膜削切術(shù)。這些因眼部手術(shù)而致的干眼可稱為手術(shù)源性干眼。手術(shù)源性干眼發(fā)生的原因除最直接的手術(shù)及縫線刺激引發(fā)眼表的炎癥外，還有眼表局部用藥、角膜表面規(guī)則性下降以及損傷角膜神經(jīng)，導(dǎo)致知覺減退、瞬目減少而誘發(fā)干眼。眼部外傷及手術(shù)亦為干眼發(fā)生的極重要因素之一。

4.2.2 藥物作用 在眼科疾病的治療中，眼部局部用藥是最簡便、常用且療效較好的方法。但眼部長期滴用抗病毒、抗細(xì)菌、抗過敏、降眼壓、甾體或非甾體激素類眼藥水，可因藥物本身及防腐劑對眼表組織的毒性作用而致干眼發(fā)生。除上述眼部局部用藥的影響外，也有許多研究證實(shí)，一些全身用藥也可以增加干眼癥的危險(xiǎn)性，包括噻嗪類利尿藥、抗抑郁藥、β-受體阻滯劑、抗膽堿能藥、苯磺胺藥、抗帕金森藥、抗組胺藥和抗高血壓藥以及視黃醛和異維A酸等。

4.2.3 角膜接觸鏡 高含水量的角膜接觸鏡容易引起淚液中的蛋白、脂質(zhì)等成分沉淀，影響淚膜的穩(wěn)定性和蒸發(fā)特性。而角膜接觸鏡的佩戴，首先會(huì)影響淚膜的蒸發(fā)、質(zhì)量及生理平衡，使其變薄且穩(wěn)定性下降，從而使淚液的分泌量及功能異常。其次，長期佩戴角膜接觸鏡對角膜產(chǎn)生持續(xù)的機(jī)械性刺激會(huì)引起角膜的敏感性下降、相對缺氧和神經(jīng)末梢受損。加之佩戴時(shí)不注意衛(wèi)生或護(hù)理液中的防腐消毒成分、鏡片表面含有的帶菌沉積物等對角膜的毒性侵害所引起的角膜炎，會(huì)進(jìn)一步加重干眼癥狀。

4.3 個(gè)體化因素

4.3.1 年齡 已有大量流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，干眼的患病率具有隨年齡增高的趨勢。其主要原因?yàn)槟昀险叩臏I液質(zhì)量、淚膜穩(wěn)定性相對較差，淚液生成減少、蒸發(fā)過多。

4.3.2 性別 干眼的患病率女性明顯高于男性，其主要與性激素有關(guān)。性激素對淚腺的形態(tài)、生理和免疫有調(diào)節(jié)作用并可調(diào)節(jié)瞼板腺向淚膜中分泌油脂。中老年女性是干眼癥的好發(fā)人群。

4.3.3 職業(yè)環(huán)境及生活習(xí)慣 ①視頻終端綜合征(VDT)：DT是由于長時(shí)間使用電腦、電視、手機(jī)等終端屏幕，出現(xiàn)眼干、眼癢、視疲勞等癥狀的一組疾病。VDT主要引發(fā)的是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼，其引發(fā)干眼癥的主要原因可能與視頻終端操作者瞬目習(xí)慣改變及VDT的屏幕位置有關(guān)。②特定工作環(huán)境：一些干眼癥患病人群的病因也與其特殊的職業(yè)工作環(huán)境密切相關(guān)。除了上述的VDT辦公人群外，大量調(diào)查研究表明，汽車司機(jī)、農(nóng)民、戶外工作者或礦業(yè)工作者的干眼癥患病率極高。這不僅與其高強(qiáng)度、高集中性用眼有關(guān)，而且也與氣溫過高或過低、氣候干燥、強(qiáng)氣流、空氣污染等工作環(huán)境因素相關(guān)。其中溫度、濕度和風(fēng)速對淚液的蒸發(fā)率影響最大。污染的空氣、高粉塵和高溫作業(yè)環(huán)境下的工作人群眼表干燥，干眼發(fā)病率高。長期工作在空調(diào)開放及空氣不流通的環(huán)境里可引起干眼癥狀，如密閉機(jī)艙、大樓病綜合征等。③生活習(xí)慣及環(huán)境：不良的生活習(xí)慣、生活環(huán)境也都與干眼的發(fā)生有關(guān)。香煙中的尼古丁導(dǎo)致血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷、淚腺分泌功能下降。營養(yǎng)不良或挑食、厭食及因疾病禁食所導(dǎo)致的血管性癡呆(VAD)，可能是貧困地區(qū)兒童干眼癥的常見原因。此外，長期處在潮濕密閉的室內(nèi)，長時(shí)間閱讀或經(jīng)常熬夜，常與寵物和毛絨玩具密切接觸等不良生活方式也可加重干眼癥狀。

4.4 全身性疾病 全身性的疾病及用藥也是干眼患病相關(guān)因素之一。研究表明，與干眼有關(guān)的全身性疾病主要有以下幾類。

4.4.1 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 主要是糖尿病。糖尿病患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低以及糖尿病患者易發(fā)生淚液分泌及淚膜功能異常，使糖尿病患者成為干眼的易患人群。糖尿病是干眼的危險(xiǎn)因素之一，有糖尿病史者患干眼的危險(xiǎn)性是沒有糖尿病史者的3.144倍。另外，甲狀腺疾病患者所導(dǎo)致的甲狀腺相關(guān)性眼病可繼發(fā)蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼，其主要原因是該病患者基礎(chǔ)淚液分泌水平降低，反射性淚液分泌增強(qiáng)。此外，甲狀腺相關(guān)眼病所致的眼球突出使眼表暴露增多，瞼裂間的眼表面積增大，致淚膜脂質(zhì)層過薄，淚液蒸發(fā)加快。水液減少將影響脂質(zhì)層的涂布效率，導(dǎo)致蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼發(fā)生。

4.4.2 免疫系統(tǒng)疾病 主要是干燥綜合征，即相關(guān)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、或其他自身免疫性疾病。干眼是此類疾病常見的眼部癥狀。其發(fā)病機(jī)理主要是由于多種因素引起的機(jī)體免疫功能異常。細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)異常，產(chǎn)生的多種介質(zhì)可造成淚腺組織炎癥性和破壞性病變，其淚腺被淋巴細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致局部導(dǎo)管和腺體上皮細(xì)胞增生，繼而退化、萎縮、破壞，被纖維組織代，喪失分泌功能，導(dǎo)致淚液分泌減少，角膜上皮脫落，淚膜不穩(wěn)定，直至干眼的發(fā)生。

4.4.3 神經(jīng)系統(tǒng)及其他疾病 相關(guān)研究顯示，包括帕金森氏病在內(nèi)的一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病及酒渣鼻、史蒂文斯-約翰遜綜合征、黏膜類天皰瘡等皮膚病都易導(dǎo)致干眼病或加重干眼癥狀。其主要原因可能與這些疾病的治療用藥有關(guān)。

5 干眼的流行病學(xué)

5.1 國外現(xiàn)況 對于干眼的流行病學(xué)調(diào)查顯示，干眼在老年人群及女性當(dāng)中的比例相對要高。干眼的患病率情況在世界范圍內(nèi)也是相當(dāng)高的。其中，亞洲人群中發(fā)病率約為17%～33%，而白種人發(fā)病率相對較低，約7%～14.6%。

5.2 國內(nèi)現(xiàn)況 目前，我國對于干眼的流行病學(xué)研究開展較晚，資料較少，尚缺乏十分系統(tǒng)、權(quán)威的全國性調(diào)查數(shù)據(jù)，相關(guān)研究所得結(jié)果也與國外大致相符。在已報(bào)道的流行病調(diào)查中，由于選擇的人群和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，干眼癥的發(fā)病率在14.4%～33%，并且發(fā)病率逐年升高，老年人和女性所占比例較多。

6 干眼癥的相關(guān)檢查及診斷

淚液分泌試驗(yàn)：正常值為10～15 mm，分泌量在5～10 mm者為淚液分泌量少，分泌量≤5 mm為干眼癥。

淚膜破裂時(shí)間檢查：＜10 s為淚膜不穩(wěn)定。

淚液蕨類試驗(yàn)：黏蛋白缺乏者，如眼類天皰瘡及Stevens-Johnson綜合征患者，可見“蕨類”減少甚至消失。

印跡細(xì)胞學(xué)檢查：干眼癥患者結(jié)膜杯狀 細(xì)胞密度降低，細(xì)胞核漿比增大，上皮細(xì)胞鱗狀化生且角膜上皮結(jié)膜化。通過計(jì)算結(jié)膜中杯狀細(xì)胞密度，可間接評估疾病的嚴(yán)重程度。

熒光素染色檢查：陽性代表角膜上皮缺損，還可以觀察淚河的高度。

虎紅染色檢查：敏感性高于熒光素染色，角膜及結(jié)膜失活細(xì)胞著染為陽性細(xì)胞。

淚液溶菌酶含量檢查：淚液溶菌酶含量＜1 200 μg/mL，或溶菌區(qū)＜21.5 mm2，提示干眼癥的發(fā)生。

淚液滲透壓檢查：干眼癥和接觸鏡配戴者，淚液滲透壓較正常人增加25 mOsm/L。如＞312 mOsm/L，可診斷為干眼癥。

乳鐵蛋白檢查：＜69歲的患者，如乳鐵蛋白＜1.04 mg/mL；＞70歲的患者，如乳鐵蛋白＜0.85 mg/mL，則可診斷為干眼癥。

淚液清除率檢查：目的在于了解淚液清除有無延遲。

干眼儀或淚膜干涉成像儀檢查：可了解患者的淚膜脂質(zhì)層情況。干眼癥尤其是脂質(zhì)缺乏性干眼癥患者可見淚膜脂質(zhì)層異常，與標(biāo)準(zhǔn)圖像比照可推測干眼的嚴(yán)重程度。

角膜地形圖檢查：可用于了解患者角膜表面的規(guī)則性。干眼癥患者的角膜表面規(guī)則參數(shù)較正常人更高，且參數(shù)越高干眼越嚴(yán)重。

血清學(xué)檢查：干燥綜合征患者可見抗核抗體及類風(fēng)濕因子等陽性。此項(xiàng)檢查有利于免疫性疾病所致的干眼癥的診斷。

7 干眼癥的治療

7.1 人工淚液或自體血清療法 人工淚液是類似于淚液的無菌性滴眼液，補(bǔ)充人工淚液是目前治療干眼癥的基本治療方法。該方法除了濕潤眼表，還能起到促進(jìn)角膜上皮恢復(fù)，治療淚腺病變，營養(yǎng)視神經(jīng)等作用。人工淚液種類較多，不同程度的干眼癥患者應(yīng)選擇相適應(yīng)的類型。癥狀較輕者可選用黏稠度較低的人工淚液，較重者可選擇黏稠度大的人工淚液，而表面有炎癥者應(yīng)選擇不含防腐劑類型的人工淚液。自體血清是一種生理性淚液補(bǔ)充劑，含有一些淚液的必要成分，如表皮生長因子及維生素A等生物活性物質(zhì)，可改善眼部營養(yǎng)，加速組織恢復(fù)，是最好的淚液替代品，但其來源有很大的局限性，制備保存不方便，因此臨床應(yīng)用不廣泛。

7.2 保存淚液療法 目前主要的方法有減少淚液的蒸發(fā)和保持現(xiàn)有淚液兩種。減少淚液蒸發(fā)的方法主要是通過佩戴眼鏡、眼罩或角膜接觸鏡來實(shí)現(xiàn)，這種方法不僅會(huì)給患者的生活帶來不便，同時(shí)花費(fèi)較高，國內(nèi)較少使用。保持現(xiàn)有淚液的方法主要是通過淚點(diǎn)或淚管栓塞術(shù)阻止淚液的排出。

7.3 性激素治療 多項(xiàng)研究報(bào)道顯示，絕經(jīng)后婦女性激素水平下降是絕經(jīng)期出現(xiàn)干眼癥的原因之一。治療更年期和絕經(jīng)期婦女的干眼癥，口服尼爾雌醇治療，患者癥狀明顯改善。補(bǔ)充雄激素來治療干眼癥會(huì)收到良好效果。

7.4 抑制炎癥療法 炎癥在干眼癥的發(fā)病中起著重要作用，干眼癥的炎癥反應(yīng)為非感染性的基于免疫的炎性反應(yīng)，通常由細(xì)胞因子介導(dǎo)。臨床上主要應(yīng)用四環(huán)素類藥物口服，糖皮質(zhì)激素或環(huán)孢素A局部滴眼治療炎癥。

7.5 中醫(yī)治療 中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)書籍中早已記載了干眼癥，干眼癥屬中醫(yī)眼科的“神水將枯”證范疇。醫(yī)家多以陰津虧虛為其基本病機(jī)，治療以滋陰、生津、明目為主。針灸也是治療干眼癥的有效方法，針刺穴位具有促進(jìn)淚液分泌、延長淚膜破裂時(shí)間、促進(jìn)改善眼部和顏面部的血液循環(huán)，以達(dá)到緩解干眼癥癥狀的目的。中藥熏洗治療干眼也有不錯(cuò)的療效。

7.6 手術(shù)療法 手術(shù)治療只適合于常規(guī)治療方法療效不佳，且可能導(dǎo)致視力受損的嚴(yán)重干眼癥患者。手術(shù)治療方法有腮腺導(dǎo)管移植和頜下腺移植，但腮腺導(dǎo)管移植因其不良反應(yīng)目前已基本不在臨床應(yīng)用。自體腺體移植為近年來開始的一種治療角膜膜干燥癥的最有效的方法。自體游離頜下腺的分泌液量適中，分泌液成分介于原位頜下腺液與淚液之間，較涎腺液更接近生理淚液，且含表皮生長因子等細(xì)胞因子。但該手術(shù)也有不足之處，如需較長時(shí)間的全麻手術(shù)，需高超的顯微外科技術(shù)等。

綜上所述，干眼癥是一種由多種潛在原因引起的疾病，目前已成為國際眼科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。盡管其診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，其病因與發(fā)病機(jī)制也未完全清晰，由于干眼癥的病因較為復(fù)雜，單一的治療手段可能無法解決全部問題，因此不僅要改善干眼患者的眼表癥狀，更要針對其病因進(jìn)行個(gè)體化治療。隨著科學(xué)研究的廣泛深入，干眼癥的診療必將有新的突破。研發(fā)安全、高效的干眼治療藥物是當(dāng)前的重要任務(wù)。

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1672-7185(2017)12-0011-05

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.006

2017-11-04)