微彈簧圈精準(zhǔn)定位在肺內(nèi)小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用

趙田 張淼 潘雪峰 劉冬 李敏 張輝 胡正群 楊敦鵬

微彈簧圈精準(zhǔn)定位在肺內(nèi)小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用

趙田 張淼 潘雪峰 劉冬 李敏 張輝 胡正群 楊敦鵬

目的 探討在單孔胸腔鏡術(shù)前應(yīng)用微彈簧圈定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的可靠性和療效。方法 回顧性分析2016年7月—2017年7月東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)治療的40例肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。術(shù)前在CT引導(dǎo)下，應(yīng)用微彈簧圈標(biāo)記擬切除的共47處小結(jié)節(jié)，再進(jìn)行單孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)，如病理惡性再行肺葉切除并淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果 全部小結(jié)節(jié)均在術(shù)前標(biāo)記成功，無彈簧圈移位，所有病變均完整切除并獲得病理診斷。無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染1例、肺不張1例、肺組織漏氣1例。結(jié)論 單孔胸腔鏡術(shù)前，在CT引導(dǎo)下應(yīng)用微彈簧圈定位周圍型肺內(nèi)小結(jié)節(jié)是可靠、有效的，有助于迅速、精準(zhǔn)切除病灶。

肺內(nèi)小結(jié)節(jié)；微彈簧圈；胸腔鏡；單孔；手術(shù)

精準(zhǔn)、微創(chuàng)和快速康復(fù)是當(dāng)前胸外科研究的熱點。單孔胸腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)甚至肺動脈成形術(shù)。在單孔胸腔鏡下切除可疑惡變的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，需要精準(zhǔn)、可靠的術(shù)前定位和明確的病理診斷，從而盡可能保留正常肺組織，同時避免漏診。如果在術(shù)前沒有對擬切除的病變進(jìn)行定位標(biāo)記，一般需要在胸腔鏡下反復(fù)、低效率地進(jìn)行肺表面觸診，一部分肺內(nèi)小結(jié)節(jié)由于位置較深或?qū)嵭猿煞稚?，難以在短時間內(nèi)明確切除范圍。依據(jù)報道，微彈簧圈定位的適應(yīng)證包括未累及臟層胸膜的微小實性結(jié)節(jié)、純磨玻璃樣病變或?qū)嵭猿煞州^少的非純磨玻璃樣病變；如果病灶部位靠近肩胛骨、腋窩或脊柱旁，則不適合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入微彈簧圈標(biāo)記[1]。而應(yīng)用微彈簧圈標(biāo)記肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，有助于胸腔鏡下對病灶的精準(zhǔn)切除[2]，節(jié)省手術(shù)時間，并降低機(jī)體創(chuàng)傷[3]；其并發(fā)癥主要包括無癥狀性氣胸、輕度肺內(nèi)血腫和微彈簧圈的脫位。我中心自2016年7月開始，在胸腔鏡術(shù)前常規(guī)應(yīng)用微彈簧圈對周圍型肺內(nèi)小結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，效果滿意。現(xiàn)回顧性分析并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)患者知情同意和徐州市中心醫(yī)院倫理委員會審批。選擇2016年7月—2017年7月在我院因體檢時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)并進(jìn)行手術(shù)治療的患者40例。入組患者年齡29～76歲，平均57歲。術(shù)前薄層CT顯示15個實性病灶、21個部分實性磨玻璃樣病變、11個單純磨玻璃樣病變，共47處肺內(nèi)小結(jié)節(jié)。病變大小8～25 mm，距離鄰近臟層胸膜的深度10～45 mm。本研究在術(shù)前1～6 h對擬切除的病變進(jìn)行定位。所用的標(biāo)記物是血管栓塞彈簧圈(COOK公司)，其外徑1 cm、長度5 cm。術(shù)前心肺功能檢查排除肺葉切除術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 微彈簧圈的定位步驟 依據(jù)肺內(nèi)病變所在區(qū)域，患者選擇仰臥或俯臥位，在CT引導(dǎo)下，將穿刺針導(dǎo)入肺內(nèi)小結(jié)節(jié)旁。再沿穿刺針釋放微彈簧圈，其遠(yuǎn)側(cè)端置入肺實質(zhì)內(nèi)，近端貼附在臟層胸膜上；然后復(fù)查CT，分析微彈簧圈是否定位準(zhǔn)確，有無氣胸或胸腔內(nèi)出血。不同肺葉內(nèi)的47處小結(jié)節(jié)分別進(jìn)行定位。

1.2.2 單孔胸腔鏡手術(shù)步驟 沿肋骨走行方向，選擇腋前線、腋中線之間第4肋間切口2.5～5 cm，置入胸腔鏡探查、識別微彈簧圈。應(yīng)用內(nèi)鏡直線切割閉合器，夾閉并切斷肺組織。切除病變，術(shù)中查冰凍切片，如病理惡性則行肺葉切除并縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。如肺內(nèi)小結(jié)節(jié)位置深，楔形切除可能引起肺內(nèi)血腫、余肺壞死，則需直接行肺葉切除術(shù)，再沿著微彈簧圈的位置查出肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，送病理檢查。

2 結(jié)果

本組患者33例為單一肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，7例為多發(fā)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，共47處小結(jié)節(jié)。穿刺定位操作時間3.5～10 min。穿刺后共11例(27.5%)患者出現(xiàn)輕度并發(fā)癥，包括穿刺部位滲血和無癥狀的小量氣胸。定位后1～6 h進(jìn)行手術(shù)。在胸腔鏡下探查，47枚微彈簧圈均可迅速識別。共進(jìn)行肺葉楔形切除術(shù)19次、肺段切除術(shù)18次、肺葉切除術(shù)10次；使用內(nèi)鏡切割閉合器1枚29例、2枚18例。無手術(shù)死亡病例，無需增加胸腔鏡手術(shù)切口。切除的47處肺內(nèi)小結(jié)節(jié)均明確病理診斷。單孔胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥包括肺部感染1例、肺不張1例、持續(xù)肺漏氣1例。術(shù)后平均胸腔引流時間3.1 d、平均住院時間5.7 d。

3 討論

沒有侵及臟層胸膜的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)在胸腔鏡下難以識別，需術(shù)前標(biāo)記或定位。Park等[4]2017年薈萃分析了當(dāng)前最常用的三種定位方法：導(dǎo)絲(hookwire)定位、微彈簧圈定位和碘油染色定位，結(jié)果提示這三種方法對靶點(擬切除病變)的標(biāo)記效率相近，各有其優(yōu)缺點。其中，hookwire標(biāo)記后移位、脫落較多，病變標(biāo)記成功率和精準(zhǔn)切除率較低；碘油染色標(biāo)記的成功率最高，而微彈簧圈標(biāo)記的相關(guān)并發(fā)癥最低。Kleedehn等[5]報道hookwire標(biāo)記肺內(nèi)小結(jié)節(jié)后的移位率是13.5%(7/52)，與亞甲藍(lán)標(biāo)記比較相關(guān)并發(fā)癥較多。應(yīng)用微彈簧圈標(biāo)記胸腔鏡下無法應(yīng)用手指觸診的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，可顯著增加病變的精準(zhǔn)切除率，有效地避免過度切除正常肺組織[6]。一項前瞻性研究分析了術(shù)前CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的作用。結(jié)果提示，與未進(jìn)行術(shù)前定位的患者比較，術(shù)前定位可有效地提升病變切除精準(zhǔn)度，減少開胸或肺葉切除率，縮短手術(shù)時間，同時減少切割閉合器的應(yīng)用，術(shù)后無顯著并發(fā)癥[7]。Hajjar等[8]2017年報道，術(shù)前應(yīng)用微彈簧圈精準(zhǔn)定位可疑肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，病變切除成功率100%，顯著優(yōu)于未進(jìn)行術(shù)前定位的病例，因此CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位有助于快速、精確切除肺內(nèi)小病灶，降低開胸率，并縮短手術(shù)時間，有助于術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，47枚微彈簧圈置入肺組織后至少可保持1～6 h無移位或脫落，定位成功率100%，有相當(dāng)?shù)目煽啃?，適應(yīng)臨床的要求。此外，穿刺定位和單孔胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用微彈簧圈定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)是可靠、有效的，能協(xié)助術(shù)者在單孔胸腔鏡下快速、精準(zhǔn)地切除病變，符合胸外科精準(zhǔn)、微創(chuàng)和快速康復(fù)理念，值得推廣應(yīng)用。

[1] 隋錫朝，楊鋒，趙輝，等．胸腔鏡術(shù)前肺微小結(jié)節(jié)磨玻璃影微彈簧圈定位[J]．中華胸心血管外科雜志，2014，30(12)：711-714．

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The Application of Microcoil for Precise Localization of Small Pulmonary Nodules

Zhao Tian, Zhang Miao, Pan Xuefeng, Liu Dong, Li Min, Zhang Hui, Hu Zhengqun, Yang Dunpeng（Department of Thoracic Surgery, Xuzhou Central Hospital of Southeast University, Xuzhou 221009, Jiangsu Province, China）

ObjectiveTo investigate the reliability and efficacy of microcoil for the localization of small pulmonary nodules before uniport thoracoscopic surgery.MethodsThe clinical information of 40 patients with pulmonary nodules who underwent thoracoscopic surgery between July, 2016 and July, 2017 in Central Hospital,Xuzhou, were retrospectively analyzed. There were 47 peripheral pulmonary nodules in these patients, which were preoperatively localized by CT-guided percutaneous insertion of microcoil. Subsequently, the uniport thoracoscopic wedge resection was carried out. Lobectomy and mediastinal lymph node dissection would be performed if the nodule is tumor-positive.ResultsAll these nodules were localized successfully without translocation under thoracoscopy,and they were resected completely, followed by pathological diagnosis. The postoperative complications include 1 case of pneumonia, 1 case of atelectasis and 1 case of air leakages.ConclusionBefore uniport thoracoscopic surgery,CT-guided localization of small pulmonary nodules by microcoil is reliable and eff i cient for precise resection.

Small Pulmonary Nodule; Microcoil; Thoracoscopy; Uniport; Operation

221009 江蘇 徐州，東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院胸外科

R734

A

1672-7185(2017)12-0068-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.12.028

楊敦鵬，E-mail：yangdunpeng@163.com

徐州市科技計劃資助項目，項目編號：KC16SH102

2017-09-03)