謝澤銓林國(guó)太林元田Bahaa Toma

（1 莆田市第一醫(yī)院泌尿外科，福建 莆田351100；2 Urology of Nyangabgwe Referral Hospital）

陰囊壞疽26例治療體會(huì)

謝澤銓1林國(guó)太1林元田1Bahaa Toma2

（1 莆田市第一醫(yī)院泌尿外科，福建 莆田351100；2 Urology of Nyangabgwe Referral Hospital）

目的總結(jié)陰囊壞疽的診斷和治療方法。方法回顧分析援博茨瓦納中國(guó)醫(yī)療隊(duì)（Nyangabgwe醫(yī)院）診治陰囊壞疽患者26例的臨床資料，年齡25～67歲，平均44歲。26例細(xì)菌培養(yǎng)，23例陽(yáng)性。26例均行Ⅰ期清創(chuàng)、引流、抗感染等治療，5例行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，4例行一側(cè)睪丸切除，4例行陰莖全切尿道造瘺術(shù)，1例合并下腹部壞疽者行腹部皮膚切開(kāi)清創(chuàng)引流。結(jié)果22例經(jīng)清創(chuàng)換藥、Ⅱ期縫合、陰囊成形術(shù)后痊愈出院，4例清創(chuàng)后死亡。結(jié)論早期及時(shí)徹底清創(chuàng)、引流、抗感染治療和必要時(shí)重復(fù)清創(chuàng)是治療本病的關(guān)鍵，艾滋病是其發(fā)病的一個(gè)誘發(fā)因素。

陰囊壞疽；清創(chuàng)；治療；艾滋病

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組26例，年齡25～67歲，平均44歲。有艾滋病史17例，其中正在強(qiáng)效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）有12例。15例單純陰囊壞疽，4例并發(fā)陰莖皮膚壞死，4例合并肛周膿腫，2例并發(fā)肛周膿腫、陰莖、腹股溝區(qū)壞疽，1例合并肛周膿腫、陰莖、腹股溝區(qū)、下腹部壞疽。4例并發(fā)睪丸炎，其中單側(cè)3例，雙側(cè)1例。5例有尿道狹窄合并尿外滲，4例有2型糖尿病史，2例有陰囊指甲抓傷史，1例有陰囊咬傷史。26例均衛(wèi)生保健意識(shí)缺乏和不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。起病早期患者表現(xiàn)為陰囊瘙癢、快速腫脹、疼痛伴高熱寒戰(zhàn)，24～48 h后部分患者陰囊皮下有捻發(fā)感，之后陰囊皮膚變黑，隨即潰爛，有膿性滲出物流出，伴有特殊惡臭。病灶會(huì)向會(huì)陰、陰莖、腹股溝區(qū)、下腹部皮下擴(kuò)散。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC（2.1～23.8）×109/L。17例艾滋病患者入院檢查CD4＜200個(gè)/dL 6例，CD4＞200個(gè)/dL 11例。26例病灶滲出物細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性23例，5例培養(yǎng)出大腸桿菌，5例培養(yǎng)出鏈球菌，4例葡萄球菌，4例培養(yǎng)出大腸桿菌和鏈球菌，3例培養(yǎng)出大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，2例大腸桿菌、變形桿菌和鏈球菌。

1.3 治療方法：患者入院后給予2聯(lián)或3聯(lián)抗生素抗感染及全身營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持治療的同時(shí)，均采用急診廣泛、徹底清創(chuàng)術(shù)。15例單純陰囊壞疽患者，從陰囊壞死組織周圍向中心徹底清除膿性分泌物、壞死組織，周邊至正常組織，深達(dá)深筋膜，并反復(fù)用雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗。9例合并肛周膿腫、陰莖、腹股溝區(qū)、下腹部皮下壞疽者，同時(shí)清除陰莖周圍壞死組織，沿精索及后尿道方向分別清除腹股溝區(qū)以及肛周膿性分泌物及壞死組織，至正常組織。3例單側(cè)睪丸炎者切除患側(cè)睪丸，1例雙側(cè)睪丸炎者切除炎癥較重的一側(cè)。其中2例因陰囊皮膚缺損嚴(yán)重，睪丸裸露，將一側(cè)睪丸及精索轉(zhuǎn)移至下腹部的皮下軟組織中，46 d后利用游離帶蒂皮瓣，陰囊成形覆蓋睪丸。4例陰莖壞死者給予陰莖全切，并行尿道造瘺術(shù)。5例尿道狹窄者予恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。急診清創(chuàng)后置管引流、碘仿紗條填塞。術(shù)后換藥每日2～3次，用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面，待病情穩(wěn)定后給予坐浴每日2次。根據(jù)創(chuàng)面進(jìn)展情況酌情多次清創(chuàng)，清創(chuàng)＞5次者8例，平均清創(chuàng)次數(shù)2.8次/例。同時(shí)進(jìn)行全身支持治療，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，對(duì)休克患者積極抗休克治療，并給予糖皮質(zhì)激素。有糖尿病史患者，嚴(yán)格控制飲食以及血糖?；加邪滩』颊撸o予強(qiáng)效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），對(duì)CD4＜200個(gè)/dL者，予調(diào)整二線抗艾滋病治療方案，并給予升白細(xì)胞治療。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)陰性者繼續(xù)原方案抗感染并密切觀察療效，酌情更換抗生素，后期加用抗真菌藥。

2 結(jié) 果

26例Ⅰ期清創(chuàng)、換藥、Ⅱ期縫合、陰囊成形等，22例痊愈出院，治愈率84.6%；死亡4例，病死率15.4%。6例經(jīng)清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面痊愈出院。9例經(jīng)Ⅱ期縫合和陰囊成形術(shù)后患者痊愈出院。4例經(jīng)陰莖、陰囊重建痊愈出院。3例行帶蒂皮瓣陰囊成形術(shù)后痊愈出院。4例清創(chuàng)后死亡。4例并發(fā)睪丸炎行單側(cè)睪丸切除。其中2例因陰囊皮膚缺損嚴(yán)重，睪丸裸露，將一側(cè)睪丸及精索轉(zhuǎn)移至下腹部的皮下軟組織中，46 d后利用游離帶蒂皮瓣重建陰囊將睪丸復(fù)位于重建的陰囊中。死亡4例患者均患有艾滋病，CD4＜200個(gè)/dL，并發(fā)感染性休克、腎功能衰竭、呼吸衰竭。

3 討 論

陰囊壞疽是由細(xì)菌感染引起陰囊感染性、壞死性筋膜炎，為泌尿外科少見(jiàn)疾病，Shyam等[1]報(bào)道本病發(fā)病率為1∶7500～1∶750000，1883年由Fournier等首次報(bào)道，故又稱Fournier，s Gangrene。壞疽可向會(huì)陰、陰莖、腹股溝部、下腹部皮下擴(kuò)散?？砂l(fā)生在各個(gè)年齡段，好發(fā)于中老年男性，但本組多發(fā)于中年男性，平均44歲，因本組患者艾滋病發(fā)病率為65.4%，且艾滋病患者較為年輕有關(guān)，與Smith等[2]報(bào)道的類似。目前研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)陰囊壞疽與細(xì)菌感染有關(guān)[3]，常是需氧菌和厭氧菌的混合感染[4]。常見(jiàn)的致病菌有鏈球菌、大腸桿菌、葡萄球菌、變形桿菌等。導(dǎo)致本病常有易感因素，如糖尿病、艾滋病、惡性腫瘤、泌尿系感染、酗酒、陰囊外傷、尿道狹窄、營(yíng)養(yǎng)不良、不潔衛(wèi)生史等，這些易感因素中，宿主的免疫力均較低下，感染容易發(fā)生，因此免疫力低下的人群是陰囊壞疽的易感者。本組17例既往有艾滋病史，4例有2型糖尿病史，2例陰囊指甲抓傷史，1例陰囊咬傷史，26例均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及衛(wèi)生保健意識(shí)缺乏。

本病具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、病情重等特點(diǎn)。早期表現(xiàn)為陰囊及會(huì)陰部紅腫、瘙癢，隨后腫脹進(jìn)一步加重，刺痛，皮膚起水泡并有漿液性滲出，病變皮膚從僵硬進(jìn)展到皮膚瘀斑、膿苔形成及壞疽，部分有捻發(fā)音，有惡臭味。壞疽一般局限在陰囊、會(huì)陰部，嚴(yán)重者可向陰莖、腹股溝區(qū)、下腹部、肛周及臀部等擴(kuò)散，累及皮膚、筋膜、鞘膜及肛提肌，一般不累及睪丸，除非波及睪丸動(dòng)脈。全身癥狀包括：高熱、寒顫、煩躁不安、嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克，有些患者，因毒素可以損害腎臟、肝臟等，導(dǎo)致多臟器功能衰竭[5]，故本病病死率較高，文獻(xiàn)報(bào)道陰囊壞疽患者病死率達(dá)16%[6]，本組患者病死率為15.4%。有文獻(xiàn)報(bào)道B超檢查可較早發(fā)現(xiàn)皮下積氣，水腫厚度，睪丸積液，陰囊壁變薄，CT檢查可了解病變累及范圍，進(jìn)一步幫助指導(dǎo)清創(chuàng)范圍。

陰囊壞疽起病急，進(jìn)展迅猛，有文獻(xiàn)報(bào)道壞死速度達(dá)2～3 cm/h[1]，因此早期及時(shí)診斷和快速有效治療非常重要。陰囊壞疽的治療應(yīng)采取局部及全身治療相結(jié)合的綜合療法。治療包括：①早期聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，抗生素要兼顧厭氧菌和需氧菌，后期再根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，同時(shí)不要忽略因大劑量廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致菌群失調(diào)，真菌感染，后期可加用抗真菌藥物，而對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者予原方案抗感染同時(shí)，密切觀察療效，酌情予更換抗生素。②全身支持治療，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正及保持酸堿平衡及電解質(zhì)穩(wěn)定，補(bǔ)充能量，也可輸新鮮血液及白蛋白。③艾滋病患者，予強(qiáng)效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，而CD4＜200個(gè)/dL患者，予調(diào)整二線抗艾滋病治療同時(shí)予升白細(xì)胞治療。④去除誘因，積極治療原發(fā)病，如控制血糖、解除尿路梗阻、糾正營(yíng)養(yǎng)不良、提高抵抗力等。⑤局部治療，壞疽一旦確診，即刻在腫脹處行多處切開(kāi)引流，減輕皮膚張力，可以挽救尚未壞死的皮膚，不應(yīng)等到壞疽形成后再切開(kāi)；只要陰囊有波動(dòng)感，及時(shí)予切開(kāi)、清創(chuàng)，壞疽已形成者，早期清創(chuàng)，徹底切除壞死組織，清創(chuàng)范圍深達(dá)深筋膜，皮膚至完全正常組織，有良好的血供為止，可減少毒素的吸收，防治壞死進(jìn)一步擴(kuò)大，創(chuàng)面廣且深的患者，予置管引流，待腔內(nèi)無(wú)分泌物、肉芽組織生長(zhǎng)良好，予拔除引流管，拔管后可用碘仿紗條填塞引流，有學(xué)者采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)[7]，可以減少換藥次數(shù)，是種有效的方法；創(chuàng)面用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗，碘仿紗條填塞引流；陰囊壞疽是種逐漸演變、發(fā)展的疾病，徹底清創(chuàng)完后，往往壞死繼續(xù)形成，故需多次清創(chuàng)，有文獻(xiàn)報(bào)道清創(chuàng)次數(shù)為3.5次/例[8]，本組平均清創(chuàng)2.8/例；每天換藥至少2次，每次換藥應(yīng)盡量清除壞死組織，有學(xué)者[9]每日用1∶5000濃度高錳酸鉀溶液坐??；累及腹部皮下壞疽患者，同樣須徹底清創(chuàng)，多處切開(kāi)引流，但清創(chuàng)時(shí)注意避免損傷腹膜，以防污染腹腔；對(duì)睪丸外露者，一般不會(huì)波及睪丸，故無(wú)需切除睪丸，而對(duì)合并睪丸炎，可酌情切除患側(cè)睪丸；陰莖皮膚壞死者，須將壞死的皮膚組織徹底切除，待感染控制，肉芽組織生長(zhǎng)良好后植皮修復(fù)缺損皮膚，而對(duì)陰莖壞死患者，須陰莖切除，尿道造口于會(huì)陰部；合并尿道狹窄者，常出現(xiàn)尿外滲，加劇壞疽的進(jìn)度，故應(yīng)盡早解除尿路梗阻，予恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)；待創(chuàng)面感染控制后、肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)，根據(jù)陰囊、陰莖、會(huì)陰部皮膚缺損情況決定Ⅱ期縫合、植皮、陰囊成形術(shù)。

總之，陰囊壞疽是種較少見(jiàn)且嚴(yán)重的感染性疾病，起病急，進(jìn)展快，病死率較高，好發(fā)于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)條件差、抵抗力低下的中老年人。我們認(rèn)為本病治療的關(guān)鍵是：早期診斷，及時(shí)徹底清創(chuàng)，充分引流，同時(shí)早期聯(lián)合應(yīng)用抗生素、全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，去除誘因。艾滋病是陰囊壞疽的一個(gè)誘發(fā)因素。

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1671-8194（2017）16-0088-02陰囊壞疽是一種可危及生命的發(fā)生在男性外生殖器及會(huì)陰部的少見(jiàn)壞死性筋膜炎，也稱Fournier's Gangrene、會(huì)陰蜂窩織炎等。此病具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、病情嚴(yán)重、處理不及時(shí)易引起感染性休克等特點(diǎn)。此病在博茨瓦納發(fā)病較高，與艾滋病感染率高、醫(yī)療衛(wèi)生條件差有關(guān)。為提高對(duì)本病的診治水平，現(xiàn)將中國(guó)援博茨瓦納醫(yī)療隊(duì)在Nyangabgwe醫(yī)院援助期間收治的26例陰囊壞疽診治情況報(bào)道如下。