趙 陽

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

李素領(lǐng)治療陰虛鼓脹經(jīng)驗總結(jié)

趙 陽

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

李素領(lǐng)；鼓脹；肝硬化腹水；陰虛

李素領(lǐng)教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂主任中醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，從事肝病中醫(yī)臨床研究多年，運用中醫(yī)中藥治療常見肝臟疾病積累了豐富經(jīng)驗。

鼓脹病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。腹水是西醫(yī)學(xué)肝硬化失代償期的主要臨床表現(xiàn)之一，屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇。本病病機虛實錯雜，病程較長，其中陰虛型為難中之難，治療棘手，古代醫(yī)家均有“陽虛易治，陰虛難調(diào)”之說[1]。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲將其治療陰虛鼓脹的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

鼓脹的常見病因有酒食不節(jié)、蟲毒感染、情志刺激、病后續(xù)發(fā)等。本病病位在肝，涉及脾、腎，多由機體正氣虛弱，病毒侵襲，日久肝脾血瘀，脈絡(luò)滯塞，肝失疏泄，橫逆乘脾；脾虛則不能化生氣血、輸布精微以濡養(yǎng)臟腑；土敗失于運化，斡旋無力，水濕停聚腹中；肝瘀血日久，血行不利，化而為水，清濁相混，停聚中焦，乃成鼓脹；脾病及腎，腎失開闔，水道不利，則鼓脹愈甚[2]。陰虛型鼓脹尚有以下病因病機特點。

1.失血傷陰。肝硬化腹水患者一方面由于凝血功能障礙可出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血或皮下出血等，另一方面由于門靜脈高壓引起食管下段和胃底靜脈曲張而出現(xiàn)嘔血、黑便。液、津、血同源，因此失血是導(dǎo)致陰虛的原因之一。

2.久病傷陰?！鹅`樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血?！惫拿浕颊咚和＞鄹怪校⑽甘芗{運化失司，導(dǎo)致氣血化生不足，津液虧損，而致陰虛。水濕內(nèi)停，瘀血阻滯，郁而化熱，漸耗陰液，則陰津不足。臨床上部分鼓脹患者原有消渴之病，陰津虧損，燥熱偏勝，勢必陰虛更重。

3.利水傷陰。鼓脹患者長期服用西藥利尿劑，大量津液丟失，導(dǎo)致傷陰。或者利水用藥不當(dāng)，過于溫燥、苦寒等，亦可傷陰。

4.情志不暢。鼓脹患者多有精神壓力，長期憂思郁怒，情志不調(diào)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁而化火，耗傷陰血。

治療總結(jié)

1.中西醫(yī)結(jié)合，明標(biāo)本緩急。李素領(lǐng)教授指出，中西醫(yī)在本病診治上各有優(yōu)勢，應(yīng)相互借鑒，如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“中西醫(yī)學(xué)各有所長，也各有所短，應(yīng)摒棄疆域之見，取長補短，歸于一是?！蔽麽t(yī)優(yōu)勢在于診斷，能夠把握疾病發(fā)生、發(fā)展及其演變規(guī)律。中醫(yī)優(yōu)勢在于辨證論治，能夠從個體出發(fā)、以人為本，而非單純地針對疾病而治療。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰虛型肝硬化腹水主要由病毒性肝炎、酒精性肝病等導(dǎo)致肝功能失代償而引起，治療上以病因治療為主，同時利尿、保肝降酶、補充白蛋白等。但中晚期患者病情易反復(fù)，效果多不理想，配合中醫(yī)辨證施治多能取得良好的療效。李素領(lǐng)教授強調(diào)，陰虛型肝硬化腹水常因藥食不當(dāng)，或復(fù)感外邪，出現(xiàn)大出血、昏迷、虛脫等變證，應(yīng)“急則治標(biāo)”，以西醫(yī)輸血、擴容、止血等治療措施為主。病情穩(wěn)定后，可“緩則治本”，以中醫(yī)養(yǎng)陰利水等治療為主。

2.抓主要矛盾，重養(yǎng)陰利水。肝硬化腹水病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實，病至后期多傷及肝腎，肝腎陰虛是本虛的主要方面。標(biāo)實涉及氣滯、血瘀、水濕等，其中以水濕內(nèi)停為其主要方面。李素領(lǐng)教授指出，陰虛與水停是陰虛鼓脹病理的主要矛盾，在眾多矛盾中處于支配地位，因此治療上應(yīng)注重養(yǎng)陰利水。然而，陰虛與水濕互為矛盾，利水無度，勢必傷陰；養(yǎng)陰不當(dāng)，易壅阻脾胃，有留邪之弊。李素領(lǐng)教授強調(diào)，治療上應(yīng)清補滋陰，使滋而不膩，補而不滯，常用二至丸、楮實子、沙參、生地黃、天冬、麥冬、枸杞子等滋腎柔肝[3-4]。現(xiàn)代藥理研究表明，上述藥物多具有保肝降酶、抗炎、抗脂質(zhì)過氧化損傷等作用。龜板、鱉甲、阿膠、熟地黃等厚味滋膩之品應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)選用，并配伍炒神曲、雞內(nèi)金等消食化積藥，以防滋膩礙脾胃。腎陰為一身陰氣之源，陰虛鼓脹常會引起心、肺、胃等臟腑陰虛。如心陰不足，虛熱擾神而心煩不安，可加牡丹皮、梔子、竹葉清熱除煩；肺陰虧虛，失于清肅，出現(xiàn)干咳、痰少難咯、聲音嘶啞等，可加百合、沙參、貝母養(yǎng)陰潤肺；胃陰不足，口燥咽干，可加天花粉、石斛養(yǎng)陰生津。利水消腫宜選甘淡滲利之品，緩緩圖之，以防傷陰。若急于治標(biāo)，峻下逐水可能引起嘔吐、泄瀉，甚則吐血、便血、昏迷等變證。常用藥物有茯苓、茯苓皮、豬苓、澤瀉、玉米須、通草、薏苡仁、車前子、白茅根等。肺為水之上源，脾主運化水液，腎主水，因此可適當(dāng)配伍宣肺、健脾、溫陽之品以助利水，如桑白皮、炙麻黃宣利肺氣，通調(diào)水道；炒白術(shù)、炒山藥、黨參、炒扁豆等益氣健脾，燥濕利水；少佐肉桂、干姜以陽行陰，溫陽利水。

3.識基本矛盾，善養(yǎng)血活血。李素領(lǐng)教授指出，肝硬化腹水病在水而源在血，瘀血阻滯是其基本矛盾，貫穿疾病發(fā)展過程的始終，是其他病理變化的基礎(chǔ)。血瘀而氣滯，血瘀而水停，血瘀而化熱，以及血瘀易出血等，都是臨床中不可忽視的重要環(huán)節(jié)，因此活血化瘀法的應(yīng)用對本病治療至關(guān)重要。臨床常選用三七、郁金、丹參、當(dāng)歸、益母草、澤蘭、赤芍等藥物。其中三七味甘微苦性溫，入肝經(jīng)血分，既能化瘀生新，又有止血不留瘀、化瘀不傷正的特點，尤其適用于伴有出血傾向或門靜脈癌栓的患者。如果瘀血嚴(yán)重，如面色黧黑，肌膚甲錯，脾腫大，舌質(zhì)紫暗等，在評估出血風(fēng)險較低的前提下，可適當(dāng)選用水蛭、莪術(shù)、三棱、炮穿山甲等破血逐瘀。肝病專家鄒良材自擬蘭豆楓楮湯[5]治療陰虛型鼓脹，用藥精煉，體現(xiàn)了活血、利水、滋陰并用的治法，值得借鑒。

但需注意的是，陰虛型肝硬化腹水不僅有瘀血阻滯，尚有陰血虧虛的一面。若單純活血化瘀，往往會耗血動血，使陰虛更為嚴(yán)重，因此活血的同時需養(yǎng)血。養(yǎng)血除選用當(dāng)歸、丹參、白芍等兼有活血功效的藥物，更重要的是益氣健脾，不可因腹大脹滿、痞悶壅塞而畏于健脾。李素領(lǐng)教授常用人參、太子參、黨參補氣健脾，其味甘性平，補而不滯，并配伍陳皮、砂仁、厚樸、枳殼、佛手等行氣健脾。

4.同病而異治，主次亦分明。李素領(lǐng)教授指出，不同的陰虛型肝硬化腹水患者，其腹水有輕重之分，或兼出血，或兼腹脹滿，或兼面黃、身黃等，因此既要看到不同個體間問題的共性，又要發(fā)現(xiàn)其個性之處，有針對地治療，即做到同病異治。另外，同一患者在病情的不同階段也會表現(xiàn)出陰虛、氣滯、血瘀、水停等病機主次的不同。早期肝脾受損，肝失疏泄，脾失健運，氣滯濕阻，治療以疏肝運脾，理氣利濕為主；久則氣血凝滯，脈道壅塞，血瘀水停，治療以活血化瘀，行氣利水為主；病至后期，肝腎陰虛，水濕內(nèi)停，治療以滋補肝腎，養(yǎng)陰利水為主。“同病異治”“主次分明”實質(zhì)均是辨證論治的具體化。 總之，陰虛鼓脹病機復(fù)雜，臨床中需細(xì)思揣摩，權(quán)衡利弊，用藥得法，方能奏效。

典型病例

患者，男，50歲，2015年11月19日就診。患者發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染1年余，間斷使用恩替卡韋抗病毒治療。1個月前勞累后出現(xiàn)腹部脹大、食欲減退，住院后診斷乙型肝炎肝硬化腹水。西醫(yī)治療上保肝、利尿、輸注白蛋白及血漿，腹水稍有減輕。但患者仍腹脹不適，納差乏力。為求中醫(yī)治療，前來就診。刻診：腹大脹滿，面色晦暗，口干，納差乏力，心煩眠差，時有齒衄，小便短少，舌質(zhì)紅絳，舌苔光剝，脈弦細(xì)。查體：鞏膜黃染；肝區(qū)壓痛，腹部叩診移動性濁音陽性，脾臟肋下可觸及，下肢凹陷性水腫。肝功能：總膽紅素52.0 μmol/L，直接膽紅素22.3 μmol/L，間接膽紅素29.7 μmol/L，白蛋白25.0 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶82 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56 U/L；血糖7.35 mmol/L；凝血酶原時間16.8 s；乙肝5項：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)；HBV-DNA 3.85×106U/mL。腹部彩超：肝硬化并結(jié)節(jié)，門靜脈增寬，脾大，腹水。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化(失代償期)；中醫(yī)診斷：鼓脹(陰虛水停證)。西醫(yī)治療：口服恩替卡韋抗病毒。中醫(yī)治療：活血化瘀，養(yǎng)陰利水，益氣健脾。方藥：丹參30 g，郁金12 g，川芎10 g，穿山甲5 g(先煎)，白茅根40 g，藕節(jié)30 g，青黛10 g(包煎)，旱蓮草20 g，女貞子15 g，茜草15 g，生地黃20 g，茯苓30 g，炒白術(shù)40 g，茯苓皮30 g，豬苓30 g，澤瀉20 g，車前子30 g(包煎)，炒山藥30 g，太子參20 g，人參5 g(另煎)，陳皮12 g，砂仁9 g，大腹皮30 g，厚樸12 g，枳殼12 g，雞內(nèi)金12 g，炒麥芽30 g，茵陳30 g。15劑，水煎服。

二診：服上方15劑后，腹脹減輕，尿量增加，食欲好轉(zhuǎn)，仍眠差，舌質(zhì)紅絳，花剝苔。守原方，加夜交藤30 g。30劑，水煎服。

三診：繼服30劑后，患者精神可，無腹脹不適，尿量正常，納眠正常，無乏力，無齒衄，舌質(zhì)紅，舌苔薄白。其如常人。

[1]趙獻(xiàn)可.醫(yī)貫[M].晏婷婷，校.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[2]李素領(lǐng).李普治療肝炎后肝硬化腹水的經(jīng)驗[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(11)：13-14.

[3]王莉英.二至丸的保肝降酶作用研究[J].海峽藥學(xué)，2002,14(1)：14-15.

[4]張馨木，睢大員.吉林枸杞粗多糖保肝作用的研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2000，21(2)：96-97.

[5]尤松鑫.鄒良材治療肝病經(jīng)驗[M].南京：江蘇科技出版社，1983：43-87.

2016-09-19)