趙啟昂 趙妍(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科，沈陽 110022)

丁型肝炎和戊型肝炎

趙啟昂 趙妍
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科，沈陽 110022)

文章對(duì)丁型和戊型肝炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等內(nèi)容進(jìn)行介紹。

丁型肝炎；戊型肝炎；發(fā)病機(jī)制；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒(HDV)與乙型肝炎病毒等嗜肝DNA病毒共同引起的傳染病。其傳染源與傳播途徑與乙型肝炎相似，與HBV以重疊感染或同時(shí)感染形式存在。HDV是一種缺陷病毒，在血液中由HBsAg包被，其復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損傷均需要有HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔佐。但細(xì)胞核內(nèi)的HDV RNA無須HBV的輔助可自行復(fù)制。

戊型肝炎(HEV)的傳染源與傳播途徑與甲型肝炎相似，但有如下幾個(gè)特點(diǎn)。①暴發(fā)流行多由于糞便污染水源所致，散發(fā)多由于不潔飲食所致；②隱性感染較為多見，顯性感染多發(fā)于成年人；③原有慢性肝病患者(如酒精性肝病)、HBV感染者或晚期孕婦感染HEV后病死率較高；④有春、冬季高峰；⑤抗HEV多在短期內(nèi)消失，少數(shù)可持續(xù)1年以上。

1 丁型肝炎

1.1 發(fā)病機(jī)制丁型肝炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為HDV本身及其表達(dá)產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞有直接作用。另外有資料顯示HDV-Ag抗原性強(qiáng)，特異性的CD8+T細(xì)胞攻擊靶抗原，因此，宿主免疫反應(yīng)也參與肝細(xì)胞的損傷。

1.2 HDV的抗原抗體系統(tǒng)

1.2.1 HDV-Ag 是HDV唯一的抗原成分，所以HDV只有一個(gè)血清型。HDV-Ag最早出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間平均21 d，HDV-Ag陽性是診斷急性HDV最直接的證據(jù)。隨著抗HDV的產(chǎn)生，HDV-Ag多以免疫復(fù)合物形式存在，此時(shí)檢測(cè)HDV-Ag則為陰性。

1.2.2 抗HDV IgM 是現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。在感染處于HDV-Ag和抗HDV IgG之間的窗口期可僅有HDV IgM陽性。

1.2.3 抗HDV IgG 不是保護(hù)性抗體，高滴度的抗HDV IgG提示感染持續(xù)存在，低滴度則提示感染靜止或終止。

1.2.4 HDV RNA 血清或肝組織中HDV RNA是診斷HDV 感染最直接的依據(jù)。

1.3 臨床表現(xiàn)感染HDV后，其臨床表現(xiàn)決定于原有HBV感染狀態(tài)，依據(jù)原有狀態(tài)可分為以下兩種。

1.3.1 HDV與HBV同時(shí)感染 見于既往無HDV感染，同時(shí)感染HDV與HBV，表現(xiàn)為急性丁型肝炎。其臨床癥狀與急性乙型肝炎相似，在病程中可見兩次膽紅素和ALT升高。血清中HBsAg先出現(xiàn)，然后肝內(nèi)HDAg陽性。急性期患者，血清中HDAg陽性持續(xù)數(shù)日即轉(zhuǎn)陰，繼而抗-HDIgM陽性，持續(xù)時(shí)間短，滴度低?？?HDIgG則為陰性。

1.3.2 HDV與HBV重疊感染 臨床表現(xiàn)多樣，可似急性肝炎，也可為慢性肝炎、重型肝炎。多見于慢性HBV感染者，其癥狀主要決定于HDV感染前是乙肝病毒攜帶者或是慢乙肝患者。若為乙肝病毒攜帶者，感染HDV后則表現(xiàn)似急性乙型肝炎，但抗HBV IgM陰性，較單純HBV感染重。若為慢乙肝患者，由于HBV持續(xù)感染，HDV不斷復(fù)制，使已有肝組織病變加重，可表現(xiàn)為慢性乙型肝炎急性發(fā)作。

1.4 化驗(yàn)檢查

1.4.1 血清學(xué)檢查 血清中丁型肝炎病毒抗原、抗體、HDV RNA等。

1.4.2 肝功能檢查 血清酶測(cè)定、血清蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間、血氨等。

1.4.3 病理組織學(xué)檢測(cè) 一部分感染HDV的患者只有從肝組織檢測(cè)HDAg才能確診。

1.5 診斷依據(jù)患者HDV流行區(qū)內(nèi)HBsAg攜帶者發(fā)生的肝炎；急性乙型肝炎出現(xiàn)雙峰性血清ALT和膽紅素濃度波動(dòng)；病情已趨穩(wěn)定的非活動(dòng)性病例突然出現(xiàn)肝炎活動(dòng)，或慢性乙型肝炎病程中表現(xiàn)進(jìn)行性惡化；HBV復(fù)制指標(biāo)本已降低或消失，而臨床表現(xiàn)反見惡化的病例；肝活檢標(biāo)本肝細(xì)胞核內(nèi)HDV(HDAg或HDV RNA)組織染色為確診手段。

1.6 治療對(duì)HDV感染尚無有效的治療方法，關(guān)鍵在于預(yù)防。臨床以護(hù)肝對(duì)癥治療為主。抗病毒藥物如干擾素等主要是干擾HBV DNA的合成，對(duì)HDV RNA的合成無抑制作用。

1.7 預(yù)防嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員，保證血液和血制品質(zhì)量，是降低輸血后丁型肝炎發(fā)病率的有效方法；對(duì)HBV易感者廣泛接種乙肝疫苗，是最終消滅HBsAg攜帶狀態(tài)的有力措施，也是控制HDV感染切實(shí)可行的方法；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作，對(duì)針刺和注射實(shí)行一次性醫(yī)療用具，或一用一消毒，防止醫(yī)源性傳播。

2 戊型肝炎

2.1 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與甲肝相似。細(xì)胞免疫是引起肝細(xì)胞損傷的主要原因。HEV經(jīng)消化道侵入人體后，在肝臟復(fù)制，從潛伏期后半段開始，HEV開始在膽汁中出現(xiàn)，并隨糞便排出體外，并持續(xù)至起病后1周左右。

2.2 HEV的抗原抗體系統(tǒng)

2.2.1 抗HEV IgM 在發(fā)病初期產(chǎn)生，是近期HEV感染的標(biāo)志，多在3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。

2.2.2 抗HEV IgG 急性期滴度較高，恢復(fù)期則明顯下降?？笻EV IgG多在發(fā)病6～12個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，也有相關(guān)報(bào)道可持續(xù)數(shù)年甚至十余年。

2.3 HEV的診斷抗HEV IgM和抗HEV IgG陽性均可診斷。少數(shù)戊肝患者始終不產(chǎn)生抗HEVIgM和抗HEV IgG，所以兩者均為陰性時(shí)也不能完全排除戊型肝炎。HEV RNA：應(yīng)用RT-PCR法在糞便和血液中檢測(cè)到HEV RNA，可明確診斷。

2.4 臨床表現(xiàn)①同甲型肝炎相似，但黃疸前期較長(zhǎng)，平均10 d，癥狀較重，自覺癥狀至黃疸出現(xiàn)后4～5 d才開始緩解，病程較長(zhǎng)。②晚期妊娠婦女患戊型肝炎時(shí)，容易發(fā)生肝衰竭,老年患者一般病情較重，病程較長(zhǎng)，病死率較高。③慢性肝病基礎(chǔ)的患者(如HBV慢性感染者)重疊戊型肝炎時(shí)病情較重，病死率升高。戊肝雖然一般認(rèn)為無慢性化過程，也沒有攜帶狀態(tài)，但有研究表明少數(shù)急性戊肝患者(約3%～10%)可有病程超過6個(gè)月的遷延現(xiàn)象。④出現(xiàn)重型肝炎(肝衰竭)表現(xiàn)：主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)，急性黃疸型肝炎病情迅速惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)者為急性肝衰竭；15 d～26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性(亞急性)肝衰竭。

2.5 急性戊型肝炎的治療以支持治療為主，適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)，選擇性使用藥物為輔。應(yīng)忌酒、防止過勞及避免應(yīng)用損肝藥物。

2.6 預(yù)防與甲型肝炎相同。主要采取以切斷傳播途徑為主的綜合性措施。為預(yù)防水型傳播，主要是水源、糞便管理，注意食品衛(wèi)生，改善衛(wèi)生設(shè)施條件和講究個(gè)人衛(wèi)生也很重要。

R512.6

A

1672-7185(2017)03-0011-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.03.005

2017-01-06)