樊素雄 何君藝

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院，新疆 五家渠 831300）

小劑量利多卡因和氯胺酮對(duì)全麻婦科手術(shù)中阿片類藥需求的影響

樊素雄 何君藝

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院，新疆 五家渠 831300）

目的有證據(jù)表明，圍手術(shù)期靜脈注射氯胺酮和利多卡因減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物用量，加速腸道功能恢復(fù)和縮短住院時(shí)間。然而，研究術(shù)中的有利影響較少。本研究的目的是評(píng)估小劑量利多卡因和氯胺酮對(duì)擇期全身麻醉下婦科開腹手術(shù)中阿片類藥物需求的影響。方法選擇擇期全麻婦科手術(shù)60例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，利多卡因組L組，氯胺酮組C組和對(duì)照組D組，每組20例，L組用2%利多卡因1 mg/kg，C組用氯胺酮0.5 mg/kg，D組用0.9%生理鹽水。記錄術(shù)中舒芬太尼的用量和蘇醒時(shí)間、疼痛評(píng)分、術(shù)后24 h阿片類藥物的用量及不良反應(yīng)。結(jié)果L組和C組減少術(shù)中舒芬太尼的用量。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中阿片類藥物用量和蘇醒時(shí)間之間的正相關(guān)。兩組術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分沒有顯著差異。手術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡總用量三組之間沒有顯著性差異。術(shù)后惡心和嘔吐是更常見的，L組有3例，C組有5例，D組9例。結(jié)論術(shù)中使用利多卡因和氯胺酮不減輕術(shù)后疼痛和減少術(shù)后阿片類藥物的用量，然而，他們似乎減少術(shù)中阿片類藥物需求和縮短蘇醒時(shí)間。

氯胺酮；利多卡因；圍手術(shù)期處理；開腹手術(shù)

阿片類藥物具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，被廣泛用于圍手術(shù)期處理。然而，這種藥物有相關(guān)不良反應(yīng)，其中可能包括呼吸道抑制、低血壓、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、尿潴留和術(shù)后腸梗阻。外科手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，可能導(dǎo)致增加醫(yī)療成本，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的不滿[1]。

鑒于疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制的多樣性，一個(gè)合適的方法是使用阿片類藥物與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的多模式鎮(zhèn)痛方案[2]。提供鎮(zhèn)痛作用的利多卡因是一個(gè)酰胺類局部麻醉代表藥，盡管靜脈注射利多卡因的確切機(jī)制和持續(xù)止痛效應(yīng)尚不清楚，一些作者推測(cè)，它的直接作為抗痛覺過敏鎮(zhèn)痛。近年來，氯胺酮作為急性疼痛的鎮(zhèn)痛管理受到更多的利益。在相對(duì)高劑量氯胺酮產(chǎn)生麻醉，而在亞麻醉劑量，這是一個(gè)有效的止痛劑。提出了低劑量的氯胺酮預(yù)防阿片耐受和阿片類藥物誘發(fā)痛覺過敏。氯胺酮在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、子宮切除術(shù)、開胸、心臟和脊柱手術(shù)患者圍手術(shù)期炎性反應(yīng)的影響研究[3-4]。

因此，這些藥物不僅在術(shù)后而且術(shù)中時(shí)期可能有一個(gè)重要的鎮(zhèn)痛效果。因此，本研究的主要目的是評(píng)估小劑量的利多卡因和氯胺酮對(duì)擇期全身麻醉下婦科開腹手術(shù)的患者術(shù)中阿片類藥物需求。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期在全身麻醉下婦科開腹手術(shù)患者60例，年齡18～55歲，體質(zhì)量56～85 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，身高150～170 cm，被列入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)，既往有慢性疼痛需要治療，氯胺酮或利多卡因禁忌患者，腫瘤手術(shù)，中樞神經(jīng)或精神疾病（如顱壓增加、癲癇發(fā)作前2年內(nèi)需要藥物治療、精神病）以及肝腎功能損害患者。用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，利多卡因組L組，氯胺酮組C組和對(duì)照組D組，每組20例，L組用2%利多卡因1 mg/kg，C組用氯胺酮0.5 mg/kg，D組用0.9%生理鹽水。記錄術(shù)中舒芬太尼的用量和蘇醒時(shí)間、疼痛評(píng)分、術(shù)后24 h阿片類藥物的用量及不良反應(yīng)。

1.2 方法：所有患者常規(guī)術(shù)前禁食禁飲，均未使用術(shù)前用藥，入室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)多導(dǎo)聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳（ETCO2）。麻醉誘導(dǎo)2～3 mg咪達(dá)唑侖、0.2 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）、1 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg維庫溴銨，4 min后氣管插管，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸頻率和潮氣量使ETCO2維持35～40 mm Hg。所有患者手術(shù)切皮開始前3～5 min面罩吸入100%的氧氣，L組靜脈注射2%利多卡因1 mg/kg，C組用氯胺酮0.5 mg/kg，D組用0.9%生理鹽水。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚維持，根據(jù)血壓和心率變化間斷注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，間斷注射維庫溴銨2～4 mg。記錄手術(shù)中舒芬太尼的總用量。縫皮膚前10～15 min停用丙泊酚，手術(shù)結(jié)束靜脈注射2 mg新斯的明和1 mg阿托品拮抗肌松藥的殘余作用。記錄從停用丙泊酚至拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間為蘇醒時(shí)間及從切皮開始到縫合皮膚結(jié)束為手術(shù)時(shí)間。術(shù)后疼痛評(píng)估用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，腹痛的程度有0～10表示，“0”表示“沒有痛苦”，“10”表示“最痛苦的’。記錄術(shù)后2、4、8和24 h的VAS評(píng)分。在同一時(shí)間點(diǎn)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分表示煩躁不安，2分表示清醒、安靜合作，3分表示嗜睡、對(duì)指令反應(yīng)敏捷，4分表示淺睡眠、易喚醒，5分表示入睡，很難喚醒）記錄鎮(zhèn)靜評(píng)分。記錄患者術(shù)后惡心嘔吐，呼吸抑制等不良反應(yīng)。所有患者均用嗎啡PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛，自控劑量每次1.5 mg，鎖定2次時(shí)間間隔為15 min，不應(yīng)用其他止痛藥物。記錄術(shù)后2、4、8和24 h的嗎啡用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析：用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有研究病例年齡、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間之間沒有差異。所有受試者沒有意想不到的不良反應(yīng)發(fā)生。氯胺酮組和利多卡因組與對(duì)照組相比，術(shù)中舒芬太尼用量減少，而氯胺酮組和利多卡因組間比較沒有顯著差異。對(duì)照組蘇醒時(shí)間（11.64±2.11）分，氯胺酮組（8.91±2.21）分，利多卡因組（7.91±1.37）分，比較明顯延長(zhǎng)，而氯胺酮組和利多卡因組比較沒有明顯差異。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中舒芬太尼用量和蘇醒時(shí)間成正相關(guān)。對(duì)照組蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)可能與術(shù)中舒芬太尼用量較多有關(guān)。術(shù)后24 h嗎啡PCA鎮(zhèn)痛總用量沒有明顯差異。氯胺酮組和利多卡因組間術(shù)后24 h VAS評(píng)分沒有明顯差異，但隨時(shí)間的推移VAS評(píng)分有減少的趨勢(shì)。沒有患者出現(xiàn)幻覺和煩躁不安，鎮(zhèn)靜評(píng)分組間相似，沒有患者得分超過2分。術(shù)后惡心和嘔吐是更常見的，L組有3例，C組有5例，D組9例，組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。沒有其他不良事件和手術(shù)并發(fā)癥。

3 討 論

這項(xiàng)研究有兩個(gè)主要發(fā)現(xiàn)，首先是接受全身麻醉下婦科開腹手術(shù)皮膚切開之前靜脈注射小劑量利多卡因和氯胺酮可以減少術(shù)中阿片類藥物用量。其次是應(yīng)用利多卡因和氯胺酮組比對(duì)照組蘇醒時(shí)間明顯縮短。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)眼科手術(shù)人群中尤為重要，預(yù)計(jì)將有一個(gè)更快的恢復(fù)。多個(gè)系統(tǒng)的研究評(píng)價(jià)記錄因注入靜脈注射利多卡時(shí)減少圍手術(shù)期疼痛。研究[5]顯示靜脈注射利多卡因?qū)πg(shù)中阿片類藥物的節(jié)儉效應(yīng)。大多數(shù)的研究報(bào)道靜脈注射利多卡因降低術(shù)后疼痛分?jǐn)?shù)和減少術(shù)后阿片類藥物用量。

氯胺酮的急性止痛作用通常被認(rèn)為是介導(dǎo)通過NMDA的疼痛受體的神經(jīng)元的結(jié)合位點(diǎn)。此外，不同的研究，表明氯胺酮具有抗炎作用[6]。但目前還不清楚是否由NMDA所致抗炎效應(yīng)。最近Cochrane綜述分析了37個(gè)研究（2240例患者）和發(fā)現(xiàn)亞劑量氯胺酮能有效地降低24 h嗎啡用量和PONV發(fā)生率。我們的結(jié)果顯示，氯胺酮組PONV發(fā)生率較低，但在術(shù)后24 h內(nèi)阿片類藥物用量沒有明顯差別。氯胺酮結(jié)合阿片類藥物強(qiáng)化鎮(zhèn)痛，從而減少大量阿片類藥物的應(yīng)用，據(jù)估計(jì)，疼痛減少20%～45%。Nesher[7]等表明小劑量氯胺酮靜脈注射后有短暫的鎮(zhèn)靜，且沒有精神癥狀。氯胺酮能有效控制阿片類藥的痛覺敏化[8]。在使用氯胺酮的文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)中得出它可以減少術(shù)后疼痛強(qiáng)度結(jié)論得到了證實(shí)，其在減少術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)病率的好處也得到證實(shí)。并證實(shí)降低所需嗎啡劑量的30%～50%水平。關(guān)于不良反應(yīng)，氯胺酮增加神經(jīng)效應(yīng)（如幻覺）的發(fā)病率和減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，但沒有改變鎮(zhèn)靜的發(fā)生率和其他不良反應(yīng)。

本研究的局限性包括依賴患者自我報(bào)告數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和依賴便利樣本，我們的研究?jī)H限于女性的手術(shù)。關(guān)于不良事件，我們考慮一個(gè)更大的樣本的患者才能得出結(jié)論。

總之，我們得出結(jié)論，術(shù)中使用利多卡因和氯胺酮不減輕術(shù)后疼痛和減少術(shù)后阿片類藥物的用量，然而，他們似乎減少術(shù)中阿片類藥物需求和縮短蘇醒時(shí)間，眼科手術(shù)人群尤其重要。這些發(fā)現(xiàn)應(yīng)該驗(yàn)證進(jìn)一步大樣本的研究。

[1] McCarthy GC,Megalla SA,Habib AS.Impact of intravenous lidocaine infusion on postoperative analgesia and recovery from surgery: a systematic review of randomized controlled trials[J].Drugs,2010, 70(9):1149-1163.

[2] Chelly JE,Ploskanych T,Dai F,et al.Multimodal analgesic approach incorporating paravertebral blocks for open radical retropubic prostatectomy:a randomized double-blind placebo-controlled study[J].Can J Anaesth,2011,58(4):371-378.

[3] Martinez V,Cymerman A,Ammar B,et al.The analgesic efficiency of combined pregabalin and ketamine for total hip arthroplasty: a randomised,double-blind,controlled study[J].Anaesthesia,2014, 69(1):46-52.

[4] Grady MV,Mascha E,Sessier DI,et al.The effect of perioperative intravenous lidocaine and ketamine on recovery after abdominal hysterectomy[J].Anesth Analg,2012,115(5):1078-1084.

[5] Mckay A,Gottschalk A.全身給予利多卡因可減少手術(shù)期間阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量但不縮短門診手術(shù)出院時(shí)間[J].麻醉與鎮(zhèn)痛雜志中文版,2012,6(3):58-61.

[6] Loix S,De Kock M,Henin P.The anti-inflammatory effects of ketamine:state of the art[J].Acta Anaesthesiol Belg,2011,62(1): 47-58.

[7] Nesher N,Ekstein MP,Paz Y,et al.Morphine with adjuvant ketamine vs higher dose of morphine alone for immediate postthoracotomy analgesia[J].Chest,2009,136(1):245-252.

[8] 王哲銀,楊亞麗,馬立剛.小劑量氯胺酮輔助全身麻醉對(duì)術(shù)后疼痛的影響[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2012,33(1):30-33.

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