張佩江，張金丹，張國海

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450008； 2. 河南省職工醫(yī)院，鄭州 450008； 3. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

李發(fā)枝教授系河南中醫(yī)學(xué)院《金匱要略》教研室原主任，全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師。業(yè)醫(yī)50余載，學(xué)宗內(nèi)難，法崇仲景，旁及東垣，方采諸家擅用經(jīng)方、活用古方、不棄時(shí)方。臨證主張方證相應(yīng)、專方專病與辨證論治相結(jié)合，擅長(zhǎng)診治內(nèi)婦兒科疑難病癥。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將其運(yùn)用辛潤(rùn)法治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 干燥綜合征的病因病機(jī)

干燥綜合征(sicca syndrome，SS)是累及多種外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床常侵犯涎腺和淚腺，表現(xiàn)為口、眼干燥癥，也可侵犯其他外分泌腺及多個(gè)器官而出現(xiàn)系統(tǒng)性損害。本病可分為原發(fā)性SS和繼發(fā)性SS兩類，前者稱為原發(fā)性，后者稱為繼發(fā)性，多伴發(fā)其他結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等。本病發(fā)病機(jī)制未明，西醫(yī)對(duì)于本病目前尚無根治方法，主要目標(biāo)是改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)引起的組織器官損害和防治繼發(fā)性感染[1]。干燥綜合征為西醫(yī)病名，其臨床主要癥狀與中醫(yī)學(xué)之“燥證”“燥毒”“虛勞”“白澀癥”“燥痹”相類似，屬于中醫(yī)“燥證”“燥痹”等范疇，其病機(jī)與表現(xiàn)在中醫(yī)古典醫(yī)籍中早有記載。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“燥勝則干”，論述了燥邪致病病理特點(diǎn)；《素問·熱論》說：“五日，少陰受之，少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴”，描述了燥之表現(xiàn)如口燥、舌干、渴。后世醫(yī)家張子和之《儒門事親》曰：“燥于外則皮膚皴揭；燥于中則經(jīng)血枯涸；燥于上則咽鼻焦干；燥于下則便溺結(jié)閉。夫燥之為病，是陽明化也，水寒液少，故如此”，概括了燥之病因、病機(jī)及病證，并從內(nèi)外上中下將燥分為四類；至明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》云：“燥分內(nèi)外，外因時(shí)值陽明燥令，內(nèi)因七情火燥，或大便失利，亡津，或金石燥血，或房室竭精，或饑飽勞逸損胃。皆能偏助火邪，消爍血液”，對(duì)燥邪致病論述更為詳細(xì)，指出燥邪為干，有內(nèi)外之別。內(nèi)因?yàn)槠咔椤⒎縿?、飲食、勞逸等助火邪以消爍血液而致，外因?yàn)闀r(shí)令之秋氣，并強(qiáng)調(diào)諸因皆為耗損精血津液而致燥。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為，先天精血不足，陰津虧虛，不能濡潤(rùn)臟腑、四肢百??；或因情志不暢，肝郁化火，火熱傷津成燥；或因反復(fù)感受燥邪，或過服燥熱藥物，積熱釀毒，耗津傷液，化燥而成。而津液在人體內(nèi)的代謝過程具體包括津液的生成、輸布和排泄3個(gè)方面?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云: “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”明確論述了津液的生成、輸布和排泄的正常生理過程。由此可見，若津液生成不足、津液輸布失?；蚪蛞号判故Ф冉钥梢鹪镒C發(fā)生。而綜觀津液的生成、輸布和排泄過程，是諸多臟腑相互協(xié)調(diào)、密切配合而完成的，其中尤以脾臟為要。津液來源于脾胃的運(yùn)化的飲食水谷；且《素問·厥論》說：“脾主為胃行其津液者也?！比羝⑹Ы∵\(yùn)，則會(huì)直接導(dǎo)致津液生成不足；脾主升清功能失常，水谷精微營養(yǎng)物質(zhì)不能上輸心肺，則臟腑經(jīng)脈、四肢百骸、形體官竅失于濡潤(rùn)。李發(fā)枝認(rèn)為，干燥綜合征的根本病機(jī)在于脾虛濕困，津液生成不足，致使臟腑器官、四肢百骸、形體官竅失養(yǎng)，出現(xiàn)口干、眼干、鼻干等燥癥。

2 辛潤(rùn)法治療干燥綜合征

辛潤(rùn)法首見于《素問·藏氣法時(shí)論》：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通氣也”之論，是指辛味藥能通過行氣促使氣化作用，使津液敷布而達(dá)到潤(rùn)燥生津之目的，此即所謂“辛潤(rùn)法”之源頭。明·張景岳《類經(jīng)》有精辟論述: “腎為水臟，藏精者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤(rùn)之。其能開腠理，致津液者，以辛能通氣也。水中有真氣，惟辛能達(dá)之，氣至水也至，故可以潤(rùn)腎燥?！崩畎l(fā)枝臨證50余載，重視且能靈活運(yùn)用辛潤(rùn)法治療干燥綜合征，使臨床療效不斷提高。

李發(fā)枝所治干燥綜合征患者常以口干、眼干、鼻干為主訴。本病患者大多伴有關(guān)節(jié)疼痛，多為舌質(zhì)紅、無苔甚至有裂紋，若按陰虛治療給予沙參、麥冬、生地黃等患者不輕反重，常出現(xiàn)腹瀉、不思飲食等脾虛濕困之表現(xiàn)。李發(fā)枝認(rèn)為蓋辛潤(rùn)之法能開腠理，致津液者，緣于其能開達(dá)肌腠、宣通臟腑、三焦之腠理；漢·張仲景謂：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處；理者，是皮膚臟腑之文理也?！辈⒄J(rèn)為張仲景的“五臟元真通暢，人即安和”，揭示了人體健康與疾病之間相互轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵在于五臟元真是否通暢。五臟元真通暢則人體生理活動(dòng)正常，若五臟元真痞塞則疾病叢生。其不通暢原因有二：一為臟腑氣血虧虛，不能推動(dòng)氣血津液運(yùn)行；二因有形之邪氣阻滯。人之津液來源于脾胃的運(yùn)化和飲食水谷，且“脾主為胃行其津液者也”。脾虛濕困可導(dǎo)致津液生成不足，亦可影響水谷精微營養(yǎng)物質(zhì)濡養(yǎng)、潤(rùn)澤臟腑經(jīng)脈、四肢百骸、形體官竅，因此干燥綜合征患者雖口干、眼干、鼻干、舌質(zhì)紅、無苔甚至有裂紋，按陰虛治以滋陰藥不輕反重者，由于脾虛濕困酌加滋陰之品則助濕礙胃，故而不輕反重。

亦有相當(dāng)一部分干燥綜合征患者伴有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，李發(fā)枝抓住復(fù)發(fā)性口腔潰瘍這一主癥，認(rèn)為口腔潰瘍?yōu)楸孀C使用甘草瀉心湯必具之癥；然口腔潰瘍系疾病過程或進(jìn)程中表現(xiàn)，可為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，亦可為近期曾有口腔潰瘍表現(xiàn)，并非患者就診之時(shí)必有口腔潰瘍癥狀，但見一癥便是，系此癥因濕熱蘊(yùn)結(jié)于脾胃，熱與濕交循經(jīng)腐蝕肌膚潰爛，脾開竅于口，濕熱內(nèi)蘊(yùn)不得外泄，熏蒸于口腔則發(fā)為此癥，常給予甘草瀉心湯，若伴關(guān)節(jié)疼痛則合防己黃芪湯[2]。甘草瀉心湯中半夏與干姜同用以辛潤(rùn)通氣，患者舌質(zhì)雖紅甚至無苔有裂紋，但用此辛潤(rùn)法治療服后舌質(zhì)變淡出現(xiàn)薄白苔，可見初期所謂一派熱象皆是假象。

3 典型病案

劉某，女，55歲，2014年5月26日初診：患者2年前出現(xiàn)口干眼干，在某醫(yī)院就診，查抗SSB抗體、抗SSA52抗體及抗SSA60抗體、抗核抗體等陽性，診斷為干燥綜合征。初期服用醋酸潑尼松片治療，期間并發(fā)血小板減少癥、真菌感染，口干眼干癥狀仍反復(fù)發(fā)作，遂來我處就診。癥見口干、眼干、口腔潰瘍，口腔兩頰可見明顯的白色菌斑點(diǎn)，周身關(guān)節(jié)疼痛，時(shí)自汗出，曾有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病史，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷燥證，辨證屬脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以健脾清熱燥濕。甘草瀉心湯合防己黃芪湯加減：清半夏20 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜12 g，黃芪60 g，生白術(shù)30 g，防己20 g，甘草20 g，制川烏20 g，7劑水煎1 h以上，飯后溫服，每日1劑，囑忌食辛辣、甜食、蜂蜜、水果等。

2014年6月11日二診：期間查血小板55×109/L，自行加服醋酸潑尼松片2粒/d，囑其于上方加黑豆30 g，昨日查血小板(PLT)189×109/L，患者口腔內(nèi)白色菌斑點(diǎn)明顯減少，周身關(guān)節(jié)痛明顯減輕，余癥皆減。處方：清半夏30 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜12 g，黃芪60 g，生白術(shù)30 g，防己20 g，甘草30 g，制川烏30 g，黑豆30 g，大棗5枚為引，14劑水前服，煎服法及飲食禁忌同上。

2014年6月26日三診：查血小板105×109/L，醋酸潑尼松片1.5粒/d，口腔內(nèi)白色菌斑點(diǎn)已消失，但時(shí)有目赤，余癥均減。原方加黨參20 g、當(dāng)歸12 g、赤小豆30 g，即原方合赤小豆當(dāng)歸散[2]，20劑水前服，煎服法及飲食禁忌同上。后續(xù)諸癥平穩(wěn)，又來診3次，總以原方為基礎(chǔ)加減，至9月23日七診：查血小板152×109/L，口干眼干、周身關(guān)節(jié)痛已愈，囑其停服醋酸潑尼松片，繼服20劑以鞏固療效。

按：李發(fā)枝認(rèn)為，干燥綜合征所致之燥是因脾虛濕滯、濕邪阻遏中焦、津液不可通達(dá)之證，何以投半夏、干姜、生姜、桂枝、肉桂、制川烏、制附子等辛味藥物，蓋辛溫通陽化氣、益氣健脾除濕。如上述病例中清半夏、制川烏二藥方中所用劑量較大。用辛藥以辛潤(rùn)法以開腠理，使中焦通暢、津液通達(dá)則干燥諸癥可除。而半夏與川烏、附子為相反之藥，但凡辨證無誤合用時(shí)并未見有不良反應(yīng)。李發(fā)枝調(diào)制川烏、制附子不須先煎，而取以諸藥同煎但煎煮時(shí)間不得少于1 h[3]。附子長(zhǎng)于補(bǔ)火助陽、散寒止痛，故畏寒甚者常加用；制川烏善于祛風(fēng)除濕且止痛作用明顯，故疼痛明顯常加用；如上述案例因其疼痛明顯，故加用制川烏收效甚佳。病案中處方所用生白術(shù)、黑豆亦有特殊治療作用。其中伴真菌感染者加生白術(shù)，且常用量30 g[4]；伴長(zhǎng)期服用激素類藥物或放化療治療后加黑豆以解毒，常用劑量30 g，需要指出的是此處黑豆為黃仁黑豆。

[1] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:2650-2652.

[2] 張國海,孫華妤.李發(fā)枝教授辨證合方運(yùn)用甘草瀉心湯經(jīng)驗(yàn)[J].新中醫(yī),2015,47(5):11-12.

[3] 張國海.李發(fā)枝運(yùn)用三草湯治療三叉神經(jīng)痛經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2014,41(8):1590-1590.

[4] 孟鵬飛,蔣自強(qiáng).李發(fā)枝運(yùn)用加味甘草瀉心湯治療艾滋病真菌性感染驗(yàn)案2則[J].中醫(yī)雜志, 2013, 54(16):1363-1364.