韓柯柯，霍介格，錢 峻△，李福鳳，李 雪，梁文玉，王立娟

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京 210023； 2. 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,南京 210023； 3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

舌下絡(luò)脈診法是中醫(yī)舌診的重要組成部分，舌下絡(luò)脈的解剖學(xué)基礎(chǔ)為舌系帶兩側(cè)的舌下神經(jīng)伴行靜脈及舌神經(jīng)伴行靜脈[1-2]。我們在臨床觀察到，惡性腫瘤患者舌下絡(luò)脈的長短、粗細(xì)和顏色均有改變，不僅可作為辨證論治的依據(jù)，而且可能輔助診斷、判斷預(yù)后。近30年來，諸多學(xué)者對惡性腫瘤舌下絡(luò)脈進(jìn)行了多方位的探索，取得了相應(yīng)的研究成果。

1 舌下絡(luò)脈與惡性腫瘤類別及臨床分期的相關(guān)性研究

1.1 舌下絡(luò)脈與惡性腫瘤類別的相關(guān)性

齊元富[3]認(rèn)為，舌下絡(luò)脈的異常病理改變，不同腫瘤類別有不同的發(fā)生率。其中消化系惡性腫瘤與原發(fā)性支氣管肺癌舌下絡(luò)脈異常最為多見，乳腺癌、顱內(nèi)腫瘤、五官頜面部腫瘤等次之，婦科腫瘤再次之，而造血系統(tǒng)惡性腫瘤則相對少見。而在所有消化系惡性腫瘤中，又以原發(fā)性肝癌、胃癌、食道癌舌下絡(luò)脈異常最為顯著；原發(fā)性支氣管肺癌隨病情的加劇、病期的進(jìn)展,舌下脈絡(luò)異常出現(xiàn)的機(jī)會(huì)也越來越多。侯浚[4]等在對4417例癌癥患者與2421例非癌癥組和3267例健康人組舌象的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),癌癥組舌下靜脈的正常、異常(+、++、+++)分別為 61.4%、21.4%、12.7%和 4.5%,非癌癥組為 58.2%、32.5%、8.3%、1.0%,健康人組為 86.4%、11.8%、1.7%和0.1%；舌脈異常構(gòu)成比從低到高依次為消化系統(tǒng)腫瘤(胃癌、肝癌、食管賁門癌和腸癌)、乳腺癌、肺癌、口腔癌及鼻咽癌。劉慶等[5]研究原發(fā)性肝癌和其他腫瘤患者的舌下絡(luò)脈的特征，包括絡(luò)脈形態(tài)、絡(luò)脈顏色和舌圖像的RGB值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝癌患者的舌下絡(luò)脈脈形增粗且迂曲，顏色青紫或紫黑且隨病情演變而加重較其他腫瘤患者青紫舌比例顯著增高(P<0.05)。

1.2 舌下絡(luò)脈與惡性腫瘤臨床分期相關(guān)性

劉慶等[4]研究還發(fā)現(xiàn)， Ⅲ期和Ⅰ期、Ⅱ期肝癌患者的舌下絡(luò)脈相比，原發(fā)性肝癌Ⅲ期患者舌下絡(luò)脈的異常程度明顯增高(P<0.05)；顯示分期不同的原發(fā)性肝癌患者，其舌下絡(luò)脈的形態(tài)、絡(luò)脈顏色和絡(luò)脈異常程度均有所不同。周俊琴等[6]研究肺癌舌下絡(luò)脈的顏色變化和腫瘤分期之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)早期肺癌患者舌下絡(luò)脈顏色淺而明亮，以紅色、青色占多數(shù)，而隨病情進(jìn)展舌下絡(luò)脈的顏色逐漸加重，中晚期患者舌下絡(luò)脈顏色深而暗淡，青紫色、紫黑色居多；Ⅲ期和Ⅳ期患者的顏色紫黑比為34.6%、38.1%。靳士英等[7]觀察腫瘤病人舌腹面和病人指甲的變化，指出腫瘤患者舌下絡(luò)脈均有不同程度的異常，且隨著病情的變化，患者舌下絡(luò)脈出現(xiàn)瘀血絲、瘀點(diǎn)瘀斑、瘀血顆粒和舌脈粗張的變化越明顯，病情重者可同時(shí)出現(xiàn)多項(xiàng)變化。馮月娟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，112例肺癌患者，早期舌象變化不明顯，晚期舌象以胖大舌、齒痕舌、裂紋舌、紫暗舌、膩苔、光剝苔及舌下絡(luò)脈曲張居多。劉同奇等[9]將70例腫瘤患者與70例非腫瘤患者的舌象作比較，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者舌下脈絡(luò)瘀點(diǎn)陽性率為91.43%，非腫瘤患者為17.10%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期腫瘤患者舌下絡(luò)脈瘀點(diǎn)陽性率為71.43%，中期為89.29%，中晚期為95.00%，晚期為100%。

以上報(bào)道從不同角度證明，惡性腫瘤患者舌下絡(luò)脈的變化與臨床分期密切相關(guān)，觀察惡性腫瘤舌下絡(luò)脈的變化，有助于輔助臨床分期，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

2 惡性腫瘤舌下絡(luò)脈特征與理化檢查的相關(guān)性研究

2.1 舌下絡(luò)脈與惡性腫瘤實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)性

方俊嵐[10]研究發(fā)現(xiàn)，舌下絡(luò)脈曲張者血液黏度及纖維蛋白原等指標(biāo)均出現(xiàn)明顯增高，且隨著舌下絡(luò)脈曲張程度增加，血黏度等指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)明顯增高。柴雅倩[11]對舌下絡(luò)脈瘀血曲張進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其舌下絡(luò)脈曲張，絡(luò)脈顏色、絡(luò)脈數(shù)量和患者病情、血液流變學(xué)等指標(biāo)呈正相關(guān)。陳建民等[12]研究舌下絡(luò)脈與血液流變學(xué)異常的相關(guān)性，指出癌癥組舌下絡(luò)脈曲張與血液黏度、纖維蛋白原有關(guān)，同時(shí)舌下絡(luò)脈和癌癥轉(zhuǎn)移有關(guān)。孫艷等[13]檢測219例惡性腫瘤患者的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血漿凝血酶原時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瘀血舌象組(包含舌下絡(luò)脈異常)與非瘀血舌象組比較，TT含量顯著減低，F(xiàn)IB含量顯著性增高，認(rèn)為存在瘀血舌象的患者凝血功能增強(qiáng)，抗凝及纖溶功能減低。鄧偉哲等[14]研究肝癌門脈高壓癥，借助動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其舌下絡(luò)脈異常和舌微血管的血管內(nèi)皮生長因子的蛋白表達(dá)呈正相關(guān)。黃海茵等[15]將肺癌患者與一般呼吸系統(tǒng)疾病患者的舌象進(jìn)行對比，同時(shí)隨機(jī)檢測肺癌患者9項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈的曲張程度與腫瘤標(biāo)志物升高的項(xiàng)目數(shù)之間呈正相關(guān)。

2.2 與影像學(xué)檢查的相關(guān)性研究

高靜東等[16]使用多普勒對肝癌患者異常舌下絡(luò)脈舌深動(dòng)靜脈和肝門脈系血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，并從舌局部微循環(huán)、舌體局部血管及門脈系血管形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)角度探討肝癌異常舌下絡(luò)脈的形成機(jī)理，結(jié)果認(rèn)為原發(fā)性肝癌與異常舌下絡(luò)脈具有相關(guān)性。陳劍等[17]運(yùn)用口腔內(nèi)探頭對舌下絡(luò)脈進(jìn)行二維彩色多普勒(CDFI)及脈沖多普勒(PW)超聲檢查，測量舌下神經(jīng)伴行靜脈內(nèi)徑和其最大血流速度(經(jīng)舌背)，發(fā)現(xiàn)肝硬化門靜脈高壓患者的舌下靜脈內(nèi)徑較正常對照組明顯增寬，靜脈內(nèi)最大血流速度減低，由此得出口腔內(nèi)彩色多普勒超聲可為肝硬化門脈高壓時(shí)舌下絡(luò)脈的觀測提供定量指標(biāo)。

3 舌下絡(luò)脈診法對惡性腫瘤辨證論治及預(yù)后判斷的指導(dǎo)作用

3.1 舌下絡(luò)脈證法對惡性腫瘤辨證論治的指導(dǎo)作用

周俊琴[6]、黃東華[18]等研究肺癌患者舌下絡(luò)脈的顏色變化，發(fā)現(xiàn)早期絡(luò)脈變化不明顯，隨著病情進(jìn)展，中晚期患者的舌下絡(luò)脈變化在絡(luò)脈長短與粗細(xì)、絡(luò)脈顏色以及瘀點(diǎn)瘀斑等方面均有異常。同時(shí)指出，舌下絡(luò)脈的改變有時(shí)先于舌質(zhì)、舌色的改變，因此在臨床發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈改變的同時(shí)，結(jié)合患者的癥狀、體征進(jìn)行辨證論治，指導(dǎo)臨床用藥。臨床早期腫瘤患者舌下絡(luò)脈變化不明顯，患者沒有特別明顯的不適癥狀，治法用方著眼于平補(bǔ)平調(diào)，重在補(bǔ)脾益胃、補(bǔ)養(yǎng)心脾、健脾益腎、疏肝健脾；調(diào)護(hù)脾胃是根本，結(jié)合兼證輔以對癥治療。中晚期患者舌下絡(luò)脈有不同程度的異常，提示體內(nèi)存在氣滯血瘀等病機(jī)，因此在治療中根據(jù)體質(zhì)、病情采用相應(yīng)的治法，活血化瘀、涼血化瘀、行氣活血等對癥治療改善癥狀。

3.2 舌下絡(luò)脈診法對惡性腫瘤預(yù)后判斷的指導(dǎo)作用

靳士英等[7]通過觀察腫瘤病人的舌下絡(luò)脈，指出隨著病情進(jìn)展患者舌下絡(luò)脈的變化越明顯，主要表現(xiàn)在舌脈粗張、瘀血絲、瘀點(diǎn)瘀斑、瘀血顆粒諸多方面，重癥患者有多項(xiàng)變化同時(shí)出現(xiàn)。萬曉鳳[19]研究肺癌的臨床舌象發(fā)現(xiàn)，肺癌患者早期以正常舌象、舌下絡(luò)脈Ⅰ度以下為主,隨著病情的進(jìn)展,中晚期胖舌、齒痕、青紫舌及舌下絡(luò)脈異常的比例逐漸增多, 晚期紫色比例最高可達(dá) 58.6%,膩苔或厚膩苔的比例達(dá) 58.9%。疾病早期僅有舌下絡(luò)脈輕度異常，晚期則伴隨舌質(zhì)、舌苔、舌色的改變。對于惡性腫瘤合并消化道失血的病人，秦志祥等[20]研究舌下絡(luò)脈變化與癌癥的關(guān)系，觀察86例各類癌癥患者舌質(zhì)的變化，結(jié)果28例晚期食管賁門癌和肝癌合并消化道出血的病人舌下靜脈長而淡，呈紫暗紅色而失光澤，其余58例各類癌癥病人中54例舌下靜脈青紫，主干充盈明顯，脈形粗長怒張，怒張呈囊狀或囊柱狀，伴瘀點(diǎn)或瘀斑。因此，通過對惡性腫瘤舌下絡(luò)脈的觀察，隨著舌下絡(luò)脈的不同變化，對于判斷惡性腫瘤的預(yù)后有指導(dǎo)意義。

4 結(jié)語與展望

觀察舌下絡(luò)脈的變化對于輔助診斷疾病、指導(dǎo)辨證論治均具有重要作用。我們在臨床也發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者舌下絡(luò)脈的變化早于舌質(zhì)、舌色的變化，對于惡性腫瘤早期預(yù)警有重要指導(dǎo)意義。近年來，許多學(xué)者致力于舌下絡(luò)脈與腫瘤相關(guān)性研究，證實(shí)舌下絡(luò)脈變化與腫瘤類別、腫瘤臨床分期、理化檢查指標(biāo)有一定的相關(guān)性，并可指導(dǎo)臨床辨證和預(yù)后判斷，但依然存在諸多不足。

從文獻(xiàn)報(bào)道來看，多數(shù)學(xué)者對于舌下絡(luò)脈的采集和觀察依然停留在肉眼觀察水平，受主觀因素的影響，觀察結(jié)果可重復(fù)性差。舌下絡(luò)脈采集規(guī)范化尚未建立，分析方法亦未達(dá)成一致意見，對舌下絡(luò)脈的分析結(jié)果的可重復(fù)性造成一定的影響，不利于知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)、交流與推廣。此外，惡性腫瘤舌下絡(luò)脈的觀察樣本量較少，與現(xiàn)代理化檢查指標(biāo)之間的相關(guān)性研究相對薄弱，使得惡性腫瘤患者舌下絡(luò)脈異常的內(nèi)在機(jī)制研究尚未深入。

因此在今后的工作中，應(yīng)當(dāng)著眼于舌下絡(luò)脈規(guī)范化采集與圖像識(shí)別的方法研究，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，建立統(tǒng)一的舌下絡(luò)脈信息采集標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上搜集大量腫瘤患者舌下絡(luò)脈的信息資料，結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)，對惡性腫瘤舌下絡(luò)脈進(jìn)行系統(tǒng)的圖像識(shí)別和大數(shù)據(jù)分析，為臨床觀察提供客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)，從更廣、更深的角度探討惡性腫瘤舌下絡(luò)脈異常的內(nèi)在機(jī)制，以期建立惡性腫瘤舌下絡(luò)脈預(yù)警系統(tǒng)，為惡性腫瘤的早期診斷和早期治療提供更多的思路和依據(jù)。

[1] 何尚寬，王興海，鐘世鎮(zhèn)，等.舌的靜脈引流形態(tài)學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，1996, 14(3):169-172.

[2] 陳澤霖，陳梅芳.舌診研究[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1982：150-157.

[3] 齊元富. 腫瘤的幾個(gè)中醫(yī)新體征[J]. 山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2002,26(4):262-263.

[4] 侯浚，陳建民，羅東秀，等.4417例癌癥患者舌象臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，1992,3(8):368-369.

[5] 劉慶，岳小強(qiáng)，任榮政，等.不同臨床分期原發(fā)性肝癌患者的舌下絡(luò)脈特征[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2004,2(3):175.

[6] 周俊琴,劉杏戀,黃東華.舌下絡(luò)脈顏色變化與肺癌臨床觀察[J].臨床薈萃,2007,22(4): 287-288.

[7] 靳士英,周俠君.187例腫瘤舌脈診與甲診對照觀察[J].廣州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào),1994(14)：11-17.

[8] 馮月娟，張建芳，張國良.112例肺癌中醫(yī)證型、舌象與病理分型關(guān)系探討[J].中國中醫(yī)急癥，2004, 13 (7):446-447.

[9] 劉同奇，王虹，蘇首健.舌下脈絡(luò)瘀點(diǎn)與腫瘤關(guān)系觀察[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2000,12(7):345.

[10] 方俊嵐.舌下靜脈曲張瘀血與血液流變學(xué)的關(guān)系[J].中醫(yī)雜志，1992(6): 62.

[11] 柴雅情.基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的瘀血舌研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

[12] 陳健民.420 例舌下脈的臨床觀察和研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，1987(5)：46.

[13] 孫艷,賈彥壽.腫瘤患者瘀血舌象與凝血五項(xiàng)指標(biāo)間的聯(lián)系[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007,34(6):718-719.

[14] 鄧偉哲, 顧偉, 程彬彬,等.門靜脈高壓癥模型大鼠異常舌下絡(luò)脈特點(diǎn)及形成機(jī)理的探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(6):430-432.

[15] 黃海茵，蘇晉梅，韓明權(quán)，等.肺癌與一般呼吸系統(tǒng)疾病舌象的對比研究[J].中醫(yī)雜志，2002，43(7)：535-536.

[16] 高靜東，岳小強(qiáng)，劉慶，等.原發(fā)性肝癌患者異常舌下絡(luò)脈形成機(jī)理研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,32(5): 611.

[17] 陳劍，楊如芬，李瀟，等.門靜脈高壓患者舌下脈絡(luò)相關(guān)改變的口腔內(nèi)彩色多普勒超聲研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2007, 5(1): 6.

[18] 黃東華.舌下絡(luò)脈望診在疾病診斷中的應(yīng)用研究[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2006,21(1):12.

[19] 萬曉鳳.肺癌的常見臨床舌象[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2003，3(4).

[20] 秦志祥，王毅強(qiáng)，廉愛蘭.86例癌癥病人舌質(zhì)的綜合研究[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999,13(1):59-60.