袁 平，馬 靜，賈承明，王玉珍，薛松妍，姜 銘，劉阿慶

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院中醫(yī)科暨全軍中醫(yī)內(nèi)科中心，西安 710032)

【理論探討】

“心病治腎”在心血管病證治療中的作用?

袁 平，馬 靜△，賈承明，王玉珍，薛松妍，姜 銘，劉阿慶

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院中醫(yī)科暨全軍中醫(yī)內(nèi)科中心，西安 710032)

探討“心病治腎”在心血管病證治療中的作用。從“心腎相交”和“心腎不交”等方面探討“心病治腎”的生理和病理基礎(chǔ)，從陰虛火旺、心腎陽虛、水氣凌心、腎虛血瘀等不同證型的病因病機(jī)、治法及方藥等方面探討治腎在心血管病證治療中的臨證應(yīng)用。提出腎中精氣虧損導(dǎo)致陰陽失調(diào)引起心腎不交是心血管病證發(fā)生的主要病機(jī)，治腎是其主要治則之一的觀點(diǎn)，不僅為“心病治腎”在心血管病證治療中的推廣應(yīng)用，而且為提高中醫(yī)藥防治心血管病證的療效提供了可靠依據(jù)。

心腎相交；心病治腎；心血管病證

心血管病證是嚴(yán)重威脅人類尤其是中老年人健康的常見病、多發(fā)病。由于采用補(bǔ)腎藥物為主治療該類病證取得了良好效果[1]，所以心腎之間關(guān)系及“心腎相交”理論已成為中醫(yī)藥治療心血管病證的研究熱點(diǎn)之一[2]。目前對“心腎相交”在心血管病證治療中的作用探討，多從“心腎相關(guān)”與“心腎同治”入手，而對“心病治腎”的闡述較少。所以本文擬重點(diǎn)探討腎在“心腎相交”中的作用及治腎在心血管病證治療中的作用，以期為“心病治腎”理論在心血管病證治療中的推廣應(yīng)用及提高中醫(yī)藥防治心血管病證的療效提供可靠依據(jù)。

1 心腎相交，其本在腎，其用在心

“心腎相交”一詞最早源于《周易》，提出“心腎相交”之名則在《慎齋遺書》中?！秱浼鼻Ы鹨健愤M(jìn)一步對其進(jìn)行詳細(xì)闡述，如“夫心者，火也；腎者，水也。水火相濟(jì)”。“心腎相交”有多重含義，主要包括水火既濟(jì)、精血助化、精神相依及君相之火等。

1.1 水火既濟(jì)

心屬火居上屬陽，腎屬水居下屬陰。心火下降于腎以溫養(yǎng)腎水，腎水上濟(jì)于心以制心火。正如明5付仁宇在《審視瑤函·內(nèi)外二障論》論述:“腎屬水,水能克火，若腎無虧，則水能上升可以制火，水上升，火下降是為水火既濟(jì)?！蹦I之陰陽主一身之陰陽，心之陰陽只限于心之本身，二者有整體與局部的關(guān)系，故腎在水火既濟(jì)理論中起關(guān)鍵作用。

1.2 精血助化

心主血脈，推動血液在全身流注，以發(fā)揮血之營養(yǎng)與滋潤作用；腎藏精，精氣充盈可推動人體生命活動。腎精虧虛，心氣不足，推動無力則出現(xiàn)心系病證表現(xiàn)。腎精充足，化生陰血，方可助心之推動作用，精血互化方有保障。

1.3 精神相依

心藏神為君主之官，神明出焉；腎藏精生髓，腦為髓海，髓上聚于腦養(yǎng)神，腦為元神之府，是生命活動的根本所在。如《素問·六節(jié)藏象論》云：“心者，生之本神之變也……腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I為精之處，心為神之變。心神是腎精的外在表現(xiàn)，腎精是心神的內(nèi)在基礎(chǔ)，腎精充足心神自然安穩(wěn)。

1.4 君相之火

心屬火臟有君火之稱；而相火源于腎，為先天之火，是生命活動的原動力。君火為后天之火，為物所感而觸發(fā)；在生理上相火為君火之根本，君火是相火之保障，相火為君火之內(nèi)在，君火為相火之外在表現(xiàn)，由此可見心腎相交，以腎為本，以心為用。

“心腎不交”為心腎相交的病理表現(xiàn)，最早見于宋5《濟(jì)生方·虛損論治》：“心腎不交，精元不固，面少顏色，驚悸健忘，夢寐不安，小便赤澀，遺精白濁，足脛酸疼，耳聾目昏，口干腳弱”，說明腎為一身陰陽之根本，腎陰虧虛不能涵助心陰，心陰不足則不能涵養(yǎng)心陽，而致心火亢盛為?。换蚰I陽不足，心陽失于溫養(yǎng)導(dǎo)致心腎陽虛為??；《金匱要略》亦闡述“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。”心氣不足、心陽不振為主要病機(jī)，治病當(dāng)求其本，而病之本，本于腎之陰陽。因此，心腎不交的表現(xiàn)，多發(fā)為心病，卻以腎虛為本。如《景岳全書》中指出，陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下；心氣虛者，未有不由乎精。心腎同屬少陰，其本義為水火，病至少陰，往往擾亂氣血、陰陽，致使陰陽離絕，故調(diào)整陰陽之根本仍在于調(diào)腎。總之，不論心腎相交或心腎不交均以腎為關(guān)鍵。

2 心血管病證重在治腎

心血管病證屬于中醫(yī)“心病”范疇?！靶牟≈文I”即指依據(jù)心腎相交及腎虛對心病的影響，將心血管病證分為陰虛火旺、心腎陽虛、水氣凌心及腎虛血瘀等4個不同證型，并以滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽為主，輔以清心降火、鎮(zhèn)驚安神、利水消腫及健脾利濕等藥物進(jìn)行治療。

2.1 陰虛火旺

腎陰不足，虛熱內(nèi)生，誘發(fā)心火；或心陽偏亢，傷及腎水，致陰虛火旺，臨床可見心煩易怒、頭暈耳鳴、咽干口燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。代表方為黃連阿膠湯，該方所治之證多為素體陰虛、感受外邪、邪入少陰、從陽化熱致陰虛火旺者，重在滋腎陰，腎陰足心火自然下降。該證型可見于心律失常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。焦華琛等[3]通過滋陰清熱寧心藥物治療冠心病室性早搏陰虛火旺證效果顯著。張延武等[4]通過滋腎寧心方可升高雌激素水平，防治絕經(jīng)后冠心病。林家茂等[5]運(yùn)用黃連阿膠湯加減，治療陰虛火旺、上實下虛引起的快速性心律失常，療效顯著。

2.2 心腎陽虛

腎陽虛則心陽亦虛；或心陽虛，久病及腎，均可導(dǎo)致心腎陽虛，可見心悸胸悶、神疲乏力、畏寒肢冷、舌淡胖、脈細(xì)弱，常用代表方劑為桂枝甘草龍骨牡蠣湯。該方是張仲景用以治療因誤治而致陰陽離決、陽浮于上、陰陷于下的煩躁證。《海藥本草》載該方“主男子遺精，虛勞乏損，補(bǔ)腎正氣，止盜汗，去煩熱，能補(bǔ)養(yǎng)安神”，因此本方具有潛陽、鎮(zhèn)驚、補(bǔ)心、攝精之作用，用于臨床可治療心悸、虛煩、臟躁、失眠等證。臨床主要用于治療心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及心腎綜合征等。賈美君等[6]通過益氣溫陽、活血利水中藥坎離顆粒，治療心腎陽虛型冠心病療效顯著。顧君等[7]研究表明，鹿角方能有效改善慢性心力衰竭合并腎功能不全 (心腎陽虛證) 患者的心腎功能。王利等[8]對溫腎養(yǎng)心湯治療心陽不振的腎陽虛衰病態(tài)竇房結(jié)綜合征效佳。周育平等[9]認(rèn)為，交通心腎法代表方復(fù)方交泰湯能延緩心腎綜合征及腎功能惡化。

2.3 水氣凌心

心陽虛，不能下溫腎陽，或腎陽虛，氣化無力，導(dǎo)致水寒不化，上凌于心，可見頭暈?zāi)垦?、心悸胸悶、氣促、小便短少、畏寒肢冷、舌淡苔白膩、脈沉細(xì)，代表方為苓桂術(shù)甘湯或真武湯，二者都有利水功效。苓桂術(shù)甘湯溫化水濕，重在通陽；真武湯溫陽利水，重在溫陽。前者有溫陽化飲、健脾利濕之功效，主治中陽不足之痰飲，癥見胸脅支滿、目眩心悸、短氣而咳、舌苔白滑、脈弦滑或沉緊。后方是溫脾腎以助陽氣，利小便以祛水邪，水之主在腎，腎陽虛則水不化氣而致水濕內(nèi)停。腎陽充足、心陽自然得以溫養(yǎng)，故該方重在補(bǔ)腎陽以調(diào)和心腎不交。臨床可見慢性心衰、陣發(fā)性房顫、肺源性心臟病等[10]。李淼[11]提出老年陣發(fā)性房顫可見此型，治以溫陽利水，方以真武湯加減。林學(xué)山等[12]自擬溫陽利水保肺湯治療肺心病心衰效果良好。林美紅[13]真武湯配合西醫(yī)治療心肌病心衰療效顯著。

2.4 腎虛血瘀

腎陽虛衰，心失溫養(yǎng)，血脈失于溫運(yùn)，腎氣對血的推動無力而致血行不暢，致血脈瘀阻不暢?；蚰I陰虧損，心失濡潤，營陰暗耗，血少脈澀，亦可致心脈不通。故腎之陰陽不足，均可導(dǎo)致血瘀，出現(xiàn)心氣不足、運(yùn)血無力而致的驚悸怔忡、喘促、胸悶胸痛、頭昏、耳鳴耳聾、腰酸腿軟、舌淡黯或有瘀斑、脈沉細(xì)澀?！蹲x素問鈔·論治》：“恐傷腎，腎主血，心腎有傷，血脈凝澀，故經(jīng)絡(luò)不通，病生不仁?！痹撟C型缺乏經(jīng)典的代表方藥，臨床常見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺心病、高血壓、心力衰竭等疾病。鄭在根等[14]將腎虛血瘀分為10個證型，其代表方有左歸丸、金匱腎氣丸、六味地黃丸、右歸丸等增加活血化瘀藥。鐘先改[15]認(rèn)為，腎虛血瘀是肺心病緩解期的主要病機(jī)，以補(bǔ)腎活血法為主，治以補(bǔ)腎活血，根據(jù)辨證選用左歸丸或右歸丸合血府逐瘀湯加減。楊磊等[16]提出，補(bǔ)腎法為治療冠心病的根本治療大法。安佰海等[17]提出補(bǔ)腎活血湯可顯著改善慢性心力衰竭心功能。呂金秀等[18]認(rèn)為補(bǔ)腎泄毒法治療尿毒癥并發(fā)急性左心衰可提高有效率，改善心腎功能。姜北等[19]通過補(bǔ)腎和脈方聯(lián)合規(guī)范化降壓治療效果明顯。

3 討論

冠心病、高血壓、心衰、高脂血癥等心血管病證均好發(fā)于中老年階段。此時，人體腎氣的盛衰決定著機(jī)體的衰老進(jìn)程，如腎精虧虛、腎陽不足、心陽失養(yǎng)則血脈失于溫運(yùn)；腎陰不足、心陰失于濡潤則氣血運(yùn)行不暢。因此，腎中精氣虧損、陰陽失調(diào)是心血管病證發(fā)生的主要病機(jī)之一。臨床資料顯示[1]，補(bǔ)腎藥物已廣泛運(yùn)用于高血壓病、血脂異常、心律失常等心血管病證的治療，并取得了良好效果。研究表明[20]，補(bǔ)腎中藥具有降脂、降血黏度、抗動脈硬化、強(qiáng)心及改善血液流變學(xué)的作用，且我們應(yīng)用補(bǔ)腎復(fù)方二仙湯加味治療絕經(jīng)后微血管性心絞痛及高血壓病療效顯著，也證實了這一點(diǎn)[21-22]。

心屬火藏神，腎屬水藏精，腎中真陽上升溫養(yǎng)心火，心腎相交則心火制約腎水而助真陽。腎水又能制心火，使其不致過亢而益心陰，以維持正常的心腎生理活動。如果這種平衡紊亂引起心腎不交，出現(xiàn)陰虛火旺、心腎陽虛、水氣凌心、腎虛血瘀等證型，而表現(xiàn)心悸怔忡、胸悶胸痛、頭暈耳鳴、虛煩不寧、乏力氣短及失眠等不同癥狀，可引起冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心腎綜合征、肺源性心臟病等心血管疾病。運(yùn)用重補(bǔ)腎之陰陽的黃連阿膠湯、交泰湯、真武湯以及左歸丸、金匱腎氣丸、六味地黃丸、右歸丸等方藥進(jìn)行治療取得了明顯療效。因此我們認(rèn)為心腎相交其本在腎，其用在心；腎中精氣虧損導(dǎo)致陰陽失調(diào)，引起心腎不交是心血管病證發(fā)生的主要病機(jī)，治腎是其主要治則之一。

雖然“心病治腎”為治療心血管病證提供了新的思路，然而目前以補(bǔ)腎藥物治療心血管病證的臨床試驗中隨機(jī)、大樣本、多中心觀察較少，并存在以下缺陷：一是多數(shù)臨床試驗僅強(qiáng)調(diào)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)合理，而對研究方案的注冊、隨機(jī)分配、盲法的實施、失訪及退出等關(guān)注較少；二是設(shè)計時亦缺乏對樣本量的合理估算；三是對于不良反應(yīng)的記錄較少。所以，為進(jìn)一步推廣補(bǔ)腎藥物在心血管病證治療中的應(yīng)用并提高療效，在今后的臨床觀察中，應(yīng)注重從設(shè)計到實施的規(guī)范性、合理性，以及多中心、大樣本且隨訪時間足夠等，注重對樣本量的估算，應(yīng)用盲法與安慰劑對照及報告，并說明病例失訪與退出的數(shù)量及原因等。

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Functionof“HeartDiseaseTreatingfromKidney”intheTreatmentofCardiovascularDisease

YUAN Ping, Ma Jing△, Jia Cheng-ming, Wang Yu-zhen, Xue Song-yan, Jiang Ming, Liu A-qing

(DepartmentoftraditionalChinesemedicine,XijingHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xian710032,China)

To explore the effect of “heart disease treated with kidney” theory in the treatment of cardiovascular diseases. This article discusses the physiological and pathological basis of “heart governs the kidney “theory from both “coordination between the heart and kidney“and “imbalance between the heart and kidney”. We probe into the theory from etiology and pathogenesis, therapy and prescription of different syndromes, such as deficiency of Yin and Yang, Yang deficiency of heart and kidney, fluid adversion attacking heart, kidney deficiency and blood stasis. We put forward the idea that the deficiency of kidney essence, which then causes the imbalance of Yin and Yang, and disharmony between heart and kidney is the main pathological mechanism of the syndrome of cardiovascular disease. Not only to promote the application of “heart disease” in the treatment of cardiovascular diseases, but also to provide a reliable basis for improving the efficacy of traditional Chinese medicine in the prevention and treatment of cardiovascular diseases.

Coordination between the heart and kidney; heart disease treated with kidney; Syndrome of cardiovascular disease

R222.19

A

1006-3250(2017)09-1208-03

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計劃項目(2012K19-05-07)-補(bǔ)腎活血顆粒治療絕經(jīng)后MVA療效評價及機(jī)制研究；西安市科技計劃項目(SF1511(7))-補(bǔ)腎活血顆粒提取工藝及藥效學(xué)研究；中國醫(yī)藥教育協(xié)會孫思邈中醫(yī)藥科研專項課題(2016KT-M001)

袁 平(1982-)，男，陜西人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥防治心腦血管疾病的臨床與研究。

馬 靜(1966-)，女，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治心血管疾病的臨床與基礎(chǔ)研究，Tel:13096909166，E-mail:jingma@ fmmu. edu.cn。

2017-03-24