李亞南，許二平

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450008)

【方藥研究】

防己地黃湯探微?

李亞南，許二平

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450008)

防己地黃湯出自《金匱要略》，因其文法特殊多被疑為宋人所附。從《千金翼方》等后世著作來看，本方仍屬于張仲景方，對(duì)于此方的主治證機(jī)后世注家及現(xiàn)代《金匱要略》類教材均存在分歧。從張仲景經(jīng)文原義分析，其病機(jī)應(yīng)為血虛“生”風(fēng)，而非血虛“受”風(fēng)，并以大量生地配伍少量疏風(fēng)藥立法獨(dú)特，用“銅器”盛藥汁更具深意，現(xiàn)代研究認(rèn)為銅元素缺乏可導(dǎo)致機(jī)體腦退行性病變，從而產(chǎn)生一系列神經(jīng)癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，故只要審明病變證機(jī)及主治病證，即可擴(kuò)展本方的應(yīng)用，以指導(dǎo)臨床多種疾病的治療。

防己地黃湯；張仲景方；血虛生風(fēng)；配伍規(guī)律；銅器；臨床應(yīng)用

防己地黃湯載于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》：“治病如狂狀，妄行，獨(dú)語(yǔ)不休，無寒熱，其脈浮”，其方藥組成為防己一分，桂枝三分，防風(fēng)三分，甘草二分，生地黃二斤。因其立法奇特后世醫(yī)家少有應(yīng)用，加之煎服法特殊而多被人所忽視?，F(xiàn)將筆者研習(xí)之管見淺述于此，以就正于同道。

1 方源析疑

在《金匱要略》中，防己地黃湯經(jīng)文書寫體例與他方不同，因其先注方名后列脈證，本方并侯氏黑散、風(fēng)引湯三方多被疑為后人所附而非張仲景之方。如沈明宗認(rèn)為“非治中風(fēng)之方，乃編書者誤入”，又丹波元簡(jiǎn)云：“此方程氏、金鑒并不載，蓋以為宋人所附也。未知果然否？《千金·風(fēng)眩門》所收，卻似古之制”。誠(chéng)如丹波氏所言，程林《金匱要略直解》及吳謙《醫(yī)宗金鑒》未載此方，但除程氏吳氏外，多數(shù)注家均載有此方?！肚Ы稹わL(fēng)眩門》亦有防己地黃湯，主“治言語(yǔ)狂錯(cuò)，眼目霍霍，或言見鬼，精神昏亂”，并指出該方系徐嗣伯方。徐嗣伯是南北朝時(shí)期著名醫(yī)家，孫思邈所載徐氏風(fēng)眩方還包括紫石湯、續(xù)命湯、薯蕷丸等，紫石湯即《金匱要略》之風(fēng)引湯，徐嗣伯薯蕷丸亦是《金匱要略》薯蕷丸的變方[1]，可見其風(fēng)眩方很可能是南北朝之前的方劑，其防己地黃湯來自《傷寒雜病論》也不無可能，所以本方不可能是宋人所附。且張仲景在《傷寒雜病論·序》中明言“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，所謂“仲景方”并非張仲景一人所創(chuàng)，而是總結(jié)其前人經(jīng)驗(yàn)之所得，退一步言之，縱使徐嗣伯防己地黃湯不是來自于張仲景，但收錄此方也理所當(dāng)然。因此，防己地黃湯為后人所附的說法并不成立，此方仍為張仲景方。

2 證機(jī)闡微

2.1 現(xiàn)代教材各執(zhí)一端

關(guān)于防己地黃湯的主治證機(jī)至今仍有分歧?！督饏T要略》類教材也是各執(zhí)一端，令讀者莫衷一是。如張琦主編的《金匱要略講義》言“血虛受風(fēng)”[2]，認(rèn)為其證屬“陰虛血熱感受風(fēng)邪所致癲狂”；而范永升主編的《金匱要略》教材云“血虛火盛”[3]，并指出此乃“心肝陰血虧損，不能滋潛風(fēng)陽(yáng)，形成肝風(fēng)上擾，而致心火熾盛”；又王新佩主編的《金匱要略》曰：“血虛風(fēng)擾”[4]，認(rèn)為其病機(jī)為“素有心肝陰血虧虛，不能潛鎮(zhèn)風(fēng)陽(yáng)”。綜合來看，大致有兩種觀點(diǎn)，一者從外風(fēng)立論，認(rèn)為風(fēng)迸于心，血虛受風(fēng)；二者從內(nèi)風(fēng)立論，認(rèn)為血虛生風(fēng)，風(fēng)熱內(nèi)擾。

2.2 后世注家，各抒己見

后世注家們對(duì)本方證機(jī)也各有見地。趙以德《金匱方論衍義》[5]但言“血虛從邪并于陽(yáng)而然”，卻未說明此“邪”是內(nèi)邪還是外邪；徐忠可《金匱要略論注》[6]指出“此亦風(fēng)之并入心者也”，并進(jìn)一步闡述“風(fēng)升必氣涌，氣涌必滯涎，滯涎則流濕，濕留雍火，邪并于心”；此外，沈明宗、陳修園也認(rèn)為外風(fēng)中于少陰心，如沈明宗《張仲景金匱要略》[7]云：“蓋熱風(fēng)邪入于心，風(fēng)火相搏，神識(shí)躁亂不寧”。陳修園《金匱要略淺注》[8]曰：“中風(fēng)以少陰為主，此節(jié)言風(fēng)迸手少陰之證，出其方治”，而尤在涇、徐靈胎則分別提出“血虛生熱”[9]和“血中之風(fēng)”[10]的觀點(diǎn)。

2.3 經(jīng)文原義，邪自內(nèi)生

防己地黃湯經(jīng)文：“治病如狂狀，妄行，獨(dú)語(yǔ)不休，無寒熱，其脈浮。”從《傷寒雜病論》原文來看，其論述“如狂”或“發(fā)狂”者，多提示病機(jī)為血瘀和血熱。如《傷寒論》桃核承氣湯證之“熱結(jié)膀胱，其人如狂”，抵當(dāng)湯證之“其人如狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿。小便自利者，下血乃愈”以及“小便自利，其人如狂者，血證諦也”?！巴小碑?dāng)為狂證的表現(xiàn)，“獨(dú)語(yǔ)不休”多見于癲證?！盁o寒熱”強(qiáng)調(diào)沒有發(fā)熱惡寒等表證，因后文有“脈浮”，恐人誤解為表證，此處特加提醒，強(qiáng)調(diào)該病并非外感所致。張仲景論述脈象往往不局限于某病的具體脈象表現(xiàn)，而且提示不同疾病的病機(jī)。在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》第二條：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛”，又“浮者血虛，絡(luò)脈空虛”，此處已明確指出中風(fēng)證“脈浮”者主血虛，正如《金匱要略譯釋》所論：“無寒熱而脈浮，可知不兼外邪，而其血虛風(fēng)動(dòng)之候，由于風(fēng)熱內(nèi)擾。[11]”綜觀原文，防己地黃湯主治疾病病機(jī)為血虛生風(fēng)更為恰當(dāng)。心主神明，其病位在心，若以熱為主，則見妄行如狂狀，若以虛為主則見獨(dú)語(yǔ)不停休。

3 方藥探賾

3.1 用藥特點(diǎn)

生地黃用量獨(dú)重，而其余4味藥用量均輕?！秱s病論》方中用地黃者共計(jì)八方，值得注意的是張仲景之生地黃應(yīng)指鮮地黃，而干地黃是現(xiàn)代之生地黃；其用鮮地黃者有三方，分別為炙甘草湯、百合地黃湯和防己地黃湯，用量分別為一斤、一升、二斤，后二方均取地黃汁[12]；防己地黃湯中地黃用量最大，蓋取其性寒味甘以涼血養(yǎng)血息風(fēng)。防己、桂枝、防風(fēng)、甘草均以分計(jì)而藥量極輕，并用酒浸用以驅(qū)散風(fēng)邪。正如徐靈胎所言：“此方他藥輕而生地獨(dú)重，乃治血中之風(fēng)也，此等法最宜細(xì)玩?！?/p>

3.2 配伍解析

生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，蒸熟絞汁后功兼補(bǔ)虛；防風(fēng)“主大風(fēng)”，溫而不燥；防己祛風(fēng)瀉濕，主“熱氣諸癇”，防己伍防風(fēng)相須以祛風(fēng)散邪；桂枝通經(jīng)脈又溫心陽(yáng)，配合甘草而成桂枝甘草湯，以行心脈、安心氣；又以酒浸防己、桂枝、防風(fēng)、甘草取汁，不僅增強(qiáng)其辛散之力，而且防止大量生地黃寒凝心脈，而壅滯氣機(jī)。本方不僅示人以養(yǎng)血息風(fēng)之法，也為后世闡明了內(nèi)風(fēng)證的用藥配伍方法，即重用平息內(nèi)風(fēng)藥的同時(shí)，要佐以少量驅(qū)散外風(fēng)藥。如俞根初的羚角鉤藤湯，于大隊(duì)平肝息風(fēng)藥中配伍桑葉、菊花以疏風(fēng)散邪，即是此義。另外，生地甘苦寒，防風(fēng)辛甘溫，桂枝辛甘溫，甘草甘平，防己苦辛寒，除防己外其余4味藥均具有甘味且用量最大?！端貑枴づK氣法時(shí)論》有云：“心欲耎，急食咸以耎之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之”，用甘味來“瀉心”，后世不得其解，但此處卻驗(yàn)之于張仲景。

3.3 “銅器盛其汁”索隱

中國(guó)古代一般主張用陶器砂鍋煎藥，如李時(shí)珍說：“煎藥并忌銅鐵器，宜銀器瓦罐”，而本方卻特別提出用“銅器盛其汁”，其中自有深義。古人曾用銅明目補(bǔ)腦，療爛弦風(fēng)眼等；今亦有學(xué)者用防己地黃湯加減治療銀屑病，強(qiáng)調(diào)用銅器煎藥療效更好[13]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，銅元素參與人體細(xì)胞呼吸、自由基防御、血管生成、神經(jīng)細(xì)胞和機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育等[14]，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺銅非常敏感，銅缺乏可導(dǎo)致大腦皮層廣泛的髓鞘脫失和進(jìn)行性脊髓脫髓鞘，產(chǎn)生精神緊張、視覺反應(yīng)遲鈍等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而銅代謝異常往往產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[15]。

4 應(yīng)用拓展

本方總屬清熱涼血祛風(fēng)之劑，功兼養(yǎng)血滋陰，主治心血虧虛、虛熱內(nèi)擾之狂證、癲證。心血虧虛、心神失養(yǎng)可見精神萎靡，無人則獨(dú)語(yǔ)不休，見人則止，虛熱內(nèi)擾則見善動(dòng)妄行、心煩急躁、口渴咽干、便秘、舌紅苔黃燥、脈浮數(shù)等。臨證須辨別“熱”與“虛”之孰輕孰重，以調(diào)整方藥用量并靈活加減變化。運(yùn)用此方的關(guān)鍵在于審明病變證機(jī)與主治病證，臨床辨證屬于血虛風(fēng)熱者即可以法選之；現(xiàn)代學(xué)者師古而不泥，極大地?cái)U(kuò)展了經(jīng)方的臨床應(yīng)用范圍。本方可應(yīng)用于中醫(yī)癲證、郁證、狂證等神志病以及痹癥、皮膚病和水腫等。

4.1 神志病

崔文娟研究加味防己地黃湯(防己地黃湯加桃仁、茯苓、丹皮、磁石)對(duì)心陰不足、瘀熱內(nèi)結(jié)型廣泛性焦慮癥患者的影響，治療組30例，對(duì)照組30例，結(jié)果表明治療組總有效率93.33%，對(duì)照組總有效率80.67%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]；祝文斌等觀察防己地黃湯對(duì)高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的療效，發(fā)現(xiàn)其與奧氮平治療效果無明顯差異[17]。羅彩容用防己地黃湯合尼莫地平片治療血管性癡呆30例，療效顯著[18]。此外，本方還可應(yīng)用于更年期綜合征[19]、精神分裂癥[20]以及癔病發(fā)作[21]等精神神志病。

4.2 痹癥

有研究者收集符合2009ACR和EULAR的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)的早期活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者78例，治療組、對(duì)照組各39例，治療組給予防己地黃湯聯(lián)合甲氨喋呤，對(duì)照組僅應(yīng)用甲氨喋呤，結(jié)果表明治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組[22]。此外，亦有臨床報(bào)道本方對(duì)急性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[23]、風(fēng)濕性心肌炎也具有良好療效。

4.3 皮膚病

何耀普用防己地黃湯加味治療剝脫性皮炎屢獲良效[24]。孫英爽論述用防己地黃湯治療銀屑病，認(rèn)為其病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血毒熾盛、陰虛失養(yǎng)、化燥生風(fēng)，用此方治療切合病機(jī)。

4.4 水腫

魏雪舫等用防己地黃湯加減治療急性腎小球腎炎、腎病綜合癥等效果顯著[25]，發(fā)現(xiàn)本方能夠減輕糖皮質(zhì)激素的毒副作用，并認(rèn)為對(duì)某些疾病的治療，本方可取代或有利于減停激素的使用[26]。

5 結(jié)語(yǔ)

防己地黃湯作為張仲景治療心虛熱發(fā)狂證的代表方，開創(chuàng)了養(yǎng)血息風(fēng)治法的先河；其經(jīng)文基本證機(jī)為血虛生風(fēng)，治以清熱涼血、養(yǎng)血祛風(fēng)。本方大量與小量相伍、動(dòng)藥與靜藥相配的用藥特點(diǎn)，體現(xiàn)了經(jīng)方用藥之精妙、劑量之精準(zhǔn)；經(jīng)方用量或大或小、或多或少皆有規(guī)范，為現(xiàn)代臨床遣方用藥提供了思路。此外，銅器盛藥汁的特殊用法也應(yīng)引起重視；中醫(yī)辨“證”論治，其實(shí)質(zhì)是辨“病機(jī)”論治，而拓展方劑應(yīng)用的思路，在于抓住證機(jī)而不跡其形，進(jìn)而異病同治、一隅三反，才能在臨證中觸類旁通以窮經(jīng)方之妙。

[1] 張譽(yù)引，李恒楠，包素珍.徐嗣伯治療風(fēng)眩經(jīng)驗(yàn)探析[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，38(2)：82-83.

[2] 張琦.金匱要略講義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008：59.

[3] 范永升.金匱要略[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：84.

[4] 王新佩.金匱要略[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：72.

[5] 王毅.張仲景應(yīng)用地黃剖析[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(12)：942-943.

[6] 趙以德.金匱方論衍義[M].劉恩順，校.北京：中醫(yī)古籍出版社，2012：58.

[7] 王玉興.金匱要略三家注[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：87.

[8] 沈明宗.張仲景金匱要略[M].宋建平，校.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015：53.

[9] 陳修園.金匱要略淺注[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1958：39.

[10] 徐大椿.蘭臺(tái)軌范[M].王咪咪，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：35.

[11] 尤怡.金匱要略心典[M].李占永，校.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1992：40.

[12] 南京中醫(yī)學(xué)院金匱教研組.金匱要略譯釋[M].南京：江蘇人民出版社，1959：135.

[13] 孫英爽，陶漢華.運(yùn)用《金匱》防己地黃湯加減治療銀屑病的體會(huì)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2005，26(2):69-70.

[14] 李琦，張?jiān)矗酌乐?，?銅代謝紊亂對(duì)腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影響[J].汕頭大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，27(3)：54-60.

[15] 李敏，彭西，崔恒敏.銅對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響的研究進(jìn)展[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2008，36(1):216-218.

[16] 崔文娟.加味防己地黃湯治療心陰不足、瘀熱內(nèi)結(jié)型廣泛性焦慮癥的臨床觀察[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[17] 祝文斌，馬鎮(zhèn)川，季衛(wèi)峰.防己地黃湯對(duì)高髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄的療效分析[J].黑龍江中醫(yī)藥，2013，2：33-34.

[18] 羅彩容，張波，尹靜云.中西醫(yī)結(jié)合治療血管性癡呆30例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2012，44(6)：24-25.

[19] 傅強(qiáng).防己地黃湯治愈精神分裂癥1例[J].山西中醫(yī)，2001，17(1)：16.

[20] 王付.經(jīng)方辨治更年期綜合征[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2007，6(3)：22-23.

[21] 張國(guó)亭，楊曉.防己地黃湯治療癔病發(fā)作36例[J].四川中醫(yī)，2003，21(1)：49.

[22] 趙天喜.防己地黃湯聯(lián)合甲氨喋呤對(duì)早期活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影響[C].金華： 2015年浙江省風(fēng)濕病學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì),2015.

[23] 劉藹韻.防己地黃湯加減治療急性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎50例[J].新中醫(yī)，1981(2)：36-37.

[24] 何耀普，萬(wàn)庚辰，楊玉會(huì).防己地黃湯新用[J].國(guó)醫(yī)論壇，1993(5)：17.

[25] 魏雪舫，陳忠琳.防己地黃湯臨床新用[J].陜西中醫(yī)，1991，12(4)：173-174.

[26] 魏雪舫，陳忠琳.防己地黃湯可減輕激素毒副作用[J].遼寧中醫(yī)雜志，1991，(6)：42-43.

DiscussiononFangjiDihuangDecoction

LI Ya-nan, XU Er-ping

(HenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450008,China)

Fangji Dihuang Decoction comes fromSynopsisoftheGoldenChamber.It is often suspected as an additional Prescription added by doctors in Song Dynasty because of its special grammar.However,It is still a prescription from ZHANG Zhong-jing after investigating ancient medical literature in last age.The pathogenesis of the diseases,which treated by Fangji Dihuang Decoction, is a dispute both in Medical Masters of last times and teaching materials ofSynopsisoftheGoldenChamber,but by analyzing the original article. The pathogenesis should be blood deficiency causing wind evil but not wind evil invading blood.Fangji Dihuang Decoction has a special compatibility which combines Dried Rehamnnia Root in high dosage with dispersing medicines in low dosage.It also has a deep meaning that using copper utensil take up tisane,according to the modern research,Copper deficiency can cause neurodegeneration of human body and may cause a series of neurological symptoms and neurological diseases. Fangji Dihuang Decoction can be used to treat many diseases as distinguishing the pathogenesis and Syndromes.

Fangji Dihuang Decoction; Prescription from ZHANG Zhong-jing; Blood deficiency causing wind evil; Compatibility laws; Copper utensil; Clinical application

R289.5

A

1006-3250(2017)09-1295-03

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目(12YJAZH171)-河南歷代名醫(yī)及學(xué)術(shù)思想研究

李亞南(1990-)，女，河南商丘人，醫(yī)學(xué)碩士，從事方劑配伍理論及臨床應(yīng)用研究。

2017-02-11