陳莉華，吳 濤，李政偉，王丹妮,蔣自強，郭會軍

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院艾滋病研究中心, 鄭州 450000)

【臨證驗案】

李發(fā)枝對艾滋病合并股骨頭壞死的認(rèn)識與治療?

陳莉華，吳 濤，李政偉，王丹妮Δ,蔣自強，郭會軍

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院艾滋病研究中心, 鄭州 450000)

介紹李發(fā)枝教授對艾滋病合并股骨頭壞死病因病機的認(rèn)識，即艾滋病合并股骨頭壞死以疼痛為表現(xiàn)，以腎虛為根本，感受風(fēng)、寒、濕等外邪為誘因。對于腎虛同時又感受寒濕之邪的患者選用陽和湯合烏頭湯、防己黃芪湯加減治療，對于氣血虧虛感受風(fēng)邪的患者選用黃芪桂枝五物湯加減治療，補精益髓應(yīng)貫穿治療的始終，并附兩則醫(yī)案予以說明艾滋病合并股骨頭壞死經(jīng)驗。

艾滋??；股骨頭壞死；李發(fā)枝

李發(fā)枝教授是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河南省中醫(yī)藥防治艾滋病首席專家，習(xí)醫(yī)已有50余年，善用經(jīng)方治療各種雜病。自2002年起從事艾滋病中醫(yī)診療，臨證經(jīng)驗豐富，所治疾病療效頗佳?，F(xiàn)將李發(fā)枝教授治療艾滋病合并股骨頭壞死經(jīng)驗進行總結(jié)，以饗讀者。

1 對艾滋病合并股骨頭壞死病因病機的認(rèn)識

股骨頭壞死是由于股骨頭血供受損或中斷導(dǎo)致骨髓細胞死亡，隨后發(fā)生修復(fù)繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)，常分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類[1]。臨床早期表現(xiàn)為下肢疼痛及運動困難，隨著股骨頭結(jié)構(gòu)的改變臨床癥狀逐漸加重，疼痛部位以腹股溝、臀部深部多見，行走時加劇，夜間明顯，運動后愈加困難，走路跛行明顯。本病目前尚無特異性西藥，輕證患者臨床多采用鎮(zhèn)痛、抗凝、促纖溶、擴張血管等對癥治療，遠期效果較差。中重證患者則需進行股骨頭置換手術(shù)，但手術(shù)費用昂貴且存在感染、靜脈栓塞等并發(fā)癥，人工置換的股骨頭若磨損嚴(yán)重則需再度更換。艾滋病合并股骨頭壞死多為非創(chuàng)傷型股骨頭壞死，常發(fā)生在艾滋病期，病人體質(zhì)較差，進行手術(shù)的難度更大。因此運用具有緩解疼痛、減輕癥狀、提高免疫力的中醫(yī)藥治療具有重要的臨床意義。

中醫(yī)文獻并無股骨頭壞死的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)?？蓺w入痹癥中“骨痹”范疇。艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合癥，該病潛伏期多無明顯癥狀，到艾滋病期免疫力低下，全身各個系統(tǒng)都可能出現(xiàn)并發(fā)癥。艾滋病期患者多因并發(fā)癥的發(fā)生而應(yīng)用大劑量激素對癥治療，還有因情志不暢酗酒而更易合并股骨頭壞死。李發(fā)枝臨證發(fā)現(xiàn)，艾滋病毒侵犯人體后首先犯脾[2]，繼而波及全身五臟六腑各個臟器，終致五臟氣血陰陽俱虛，尤以肺脾氣虛為主?；颊邇?nèi)因脾虛生血乏源腎虛骨髓空虛，外受風(fēng)寒濕熱等淫邪，病邪入骨傷髓出現(xiàn)深部疼痛，影響功能則跛行明顯。

2 對艾滋病合并股骨頭壞死的治療

李發(fā)枝在平時的診療中堅持辨病與辨證相結(jié)合的思想[3]，認(rèn)為艾滋病總以本虛為主，合并股骨頭壞死者腎虛更加明顯。該病表現(xiàn)在骨，其根在腎，補精益髓應(yīng)貫穿治療的始終，同時要辨清內(nèi)外寒熱。對于腎虛同時又感受寒濕之邪者常用陽和湯合烏頭湯、防己黃芪湯加減治療。常用方劑為麻黃3 g，熟地15 g，干姜10 g，白芥子10 g，黃芪60 g，白術(shù)12 g，防己20 g，制川烏20 g，鹿角片12 g，甘草12 g，肉桂6 g。

陽和湯首載于《外科證治全生集》，主要作用為溫陽逐寒、祛痰散結(jié)：“治陰證，無出于右者”。李發(fā)枝取陽和湯中干姜、肉桂辛溫助陽生發(fā)，鹿角、熟地填精益血以補腎虧，麻黃、白芥子理氣化痰使全身陽氣與氣血通暢。疼痛是本病的主要癥狀之一，李發(fā)枝研究《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典發(fā)現(xiàn)，治療疼痛應(yīng)辨清疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)病時間及相關(guān)合并癥狀綜合治療。艾滋病合并股骨頭壞死的疼痛為骨深部重痛，常為持續(xù)疼痛不易緩解，以夜間為甚?！督饏T要略》載烏頭湯“諸歷節(jié)，不可屈伸疼痛者”，主以溫經(jīng)止痛為主，取烏頭湯中烏頭配麻黃祛痹止疼。防己黃芪湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證治》，主治汗出惡風(fēng)、身重、小便不利的風(fēng)水或風(fēng)濕。李發(fā)枝取其中黃芪益氣固表，白術(shù)補土和中，防己祛風(fēng)濕行水氣，甘草調(diào)和諸藥。他認(rèn)為，張仲景之言字字珠璣，應(yīng)反復(fù)誦讀、靈活應(yīng)用，臨床應(yīng)診時只要抓住經(jīng)方中關(guān)鍵的證候，應(yīng)用經(jīng)方藥到病去[4]。艾滋病合并股骨頭壞死腎虛的同時又感受寒濕之邪的患者，應(yīng)緊扣外祛寒濕、補腎益髓兼能止六痛三點。陽和湯之溫補、烏頭湯之止痛合防己黃芪湯祛濕補中，正合祛寒濕、補腎益髓和去痛三點。

對氣血虧虛感受風(fēng)邪的艾滋病合并股骨頭壞死患者，李發(fā)枝常用黃芪桂枝五物湯加減治療：黃芪60 g，桂枝20 g，白芍20 g，骨碎補30 g，制川烏30 g，白術(shù)20 g，甘草15 g。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，具有益氣溫經(jīng)、和血通痹之功效?！督饏T要略方論本義》：“黃芪桂枝五物湯，在風(fēng)痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補中，佐以大棗；以桂枝治衛(wèi)升陽，佐以生姜；以芍藥入營理血?！迸R床報道應(yīng)用于中風(fēng)后遺癥、坐骨神經(jīng)痛效果良好，亦應(yīng)用于大鼠周圍神經(jīng)損傷、骨關(guān)節(jié)炎等實驗報道[5-8]。在平時的診療中發(fā)現(xiàn)，若患者伴有乏力、唇甲色淡或有輕度的外感癥狀用黃芪桂枝五物湯則效果明顯。

3 典型病案

案1：王某，男48歲，上世紀(jì)90年代因有償供血感染HIV，2004年起開始服用抗病毒藥物，體質(zhì)一般，曾因疾病大劑量應(yīng)用激素，平素喜飲酒。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨頭壞死。12月9日初診：就診時兩側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛夜間加重，不敢翻身轉(zhuǎn)側(cè)已有數(shù)月，夜尿較多，大便黏，舌質(zhì)淡，脈沉細。仔細詢問得知患者平時怕冷，自訴秋季澆地時在冷水中泡了幾個小時后，突發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛難忍不能行走，陸續(xù)求醫(yī)已有數(shù)月。辨證屬腎虛感受寒濕。方藥：熟地15 g，秦艽12 g，獨活10 g，寄生15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，桔梗12 g，黃芪60 g，白術(shù)12 g，防己12 g，桃仁10 g，紅花12 g，骨碎補15 g，制川烏15 g，川牛膝12 g，甘草10 g， 7付水煎服。12月16日復(fù)診：服上方后感覺疼痛稍減輕，但燒心嚴(yán)重，自行停藥。觀察舌質(zhì)淡白，苔薄，脈沉，更方為麻黃3 g，熟地15 g，干姜10 g，白芥子10 g，黃芪60 g，白術(shù)12 g，防己20 g，制川烏20 g，鹿角片12 g，甘草12 g，肉桂6 g。12月23日復(fù)診：訴疼痛減輕明顯但偶有腹瀉，給予上方加瀉痢康膠囊。12月30日復(fù)診：疼痛減輕，腹瀉消失，去瀉痢康膠囊繼服上方15劑。半個月后復(fù)診訴疼痛基本消失，給予鹿角膠20 g、龜板膠15 g， 10劑繼續(xù)服用，后因外感又來診治，訴髖關(guān)節(jié)偶有疼痛，已能獨立行走。

案2：張某，女，60歲，2004年確診HIV感染，20世紀(jì)90年代有多次償供血史。2012年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為股骨頭壞死，反復(fù)疼痛已有1年余，來診時患者雙髖部疼痛伴足麻、汗出乏力、頭暈心悸，觀患者口唇色淡明顯，舌質(zhì)淡白，脈弱。診斷氣血虧虛痹癥。方藥：黃芪60 g，桂枝20 g，白芍20 g，骨碎補30 g，制川烏30 g，白術(shù)20 g，甘草15 g。1周后復(fù)診，訴服藥后疼痛、乏力減輕，效不更方繼續(xù)服用7劑。后復(fù)診訴疼痛減輕，活動較以前靈活，燒心，胃部不適，舌質(zhì)稍紅，苔厚，脈滑。上方加入陳皮、半夏、茯苓連服半個月，訴乏力基本消失，周身通暢有力，能進行家務(wù)勞動。2個月后又因勞累后疼痛前來就診，再予黃芪桂枝五物湯隨證加減，效果尚佳。

分析：案1中患者脾腎氣虛，感受寒濕之邪后直達骨髓形成骨痹。初診時疼痛明顯，試給予烏頭湯、獨活寄生湯祛濕止疼，患者脾胃虛弱不能耐受，換成陽和湯合烏頭湯、防己黃芪湯效果明顯，后用龜鹿二仙填精益髓。案2中女患者平素氣血虧虛，屬由虛致瘀之證，患痹癥后行動困難氣血更加瘀滯有汗出之癥，提示有風(fēng)邪入侵，給予黃芪桂枝五物湯通氣活血，烏頭湯止痛，更有補骨生髓之骨碎補，服后效果尚佳。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組.股骨頭壞死臨床診療規(guī)范[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015,8(1):1-6.

[2] 李發(fā)枝,徐立然,李柏齡.中醫(yī)學(xué)對艾滋病病因病機的認(rèn)識[J].中醫(yī)雜志，2006,47(5):395-396.

[3] 王丹妮,郭會軍,蔣自強.李發(fā)枝教授艾滋病診療特色探析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014,29(1):164-165.

[4] 王丹妮,郭會軍,蔣自強.李發(fā)枝談方證辨證[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 2014,20(2)：158-159.

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[7] 劉蘭.針刺合黃芪桂枝五物湯治療坐骨神經(jīng)痛臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007,27(3)：65-67.

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1006-3250(2017)09-1319-02

艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治(2012ZX10005010-001-002);國家中醫(yī)藥管理局基地專項(JDZX2015164)-名老中醫(yī)診療艾滋病經(jīng)驗挖掘；2015年河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)藥與經(jīng)濟社會發(fā)展研究中心科研項目；國家中醫(yī)藥管理局基地專項(JDZX2015165)- HIV/HCV合并感染者中醫(yī)證候規(guī)律研究

陳莉華(1980-)，女，主治醫(yī)師，從事中醫(yī)藥對艾滋病的臨床及理論研究。

王丹妮(1982-)，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)藥艾滋病的臨床及理論研究，E-mail:danni124@126.com。

2017-02-18