朱輝

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒論教研室，沈陽 110032)

“胃家實(shí)”的內(nèi)涵及其相關(guān)證候

朱輝

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒論教研室，沈陽 110032)

《傷寒論》成書年代久遠(yuǎn)，雖經(jīng)后世注家的釋義，仍有令人費(fèi)解之處。故時(shí)至今日，對(duì)原文反復(fù)推敲、前后互參，仍是領(lǐng)悟其中奧旨的有效途徑。故就陽明病提綱證“胃家實(shí)”的含義及其所涵蓋的證候進(jìn)行探討，通過文字與醫(yī)理雙重層面的分析，結(jié)合張仲景在陽明病篇的行文特點(diǎn)而得出結(jié)論，即“胃家實(shí)”是陽明腑實(shí)證病機(jī)特點(diǎn)的反映，是張仲景對(duì)陽明病關(guān)鍵證候的概括之言，其作為陽明病提綱起到了執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的綱領(lǐng)性作用。

《傷寒論》;陽明病;胃家實(shí);腑實(shí)證;下法

《傷寒論》六經(jīng)病各篇之首均有提綱證原文，以揭各經(jīng)病證之要。陽明病篇亦不例外，180條“陽明之為病，胃家實(shí)是也”，自清·柯琴“胃家實(shí)為陽明一經(jīng)之總綱也”之注釋以來，一直為后世醫(yī)家所認(rèn)可，其綱領(lǐng)性地位毋庸置疑。然對(duì)“胃家實(shí)”含義的理解及其所涵蓋的證候，一直以來存在爭(zhēng)議。對(duì)此問題，筆者多番查閱文獻(xiàn)，反復(fù)推敲，現(xiàn)將所持觀點(diǎn)闡釋如下。

1 胃家實(shí)的含義當(dāng)從文字與醫(yī)理兩方面分析

“胃家實(shí)”是張仲景對(duì)陽明病病理機(jī)制的高度概括，對(duì)其含義的理解，是正確認(rèn)識(shí)陽明病的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，當(dāng)結(jié)合文字與醫(yī)理雙重層面來分析。

1.1 “胃家”指出陽明病的病位

胃稱其為“家”，并非單指胃腑，還應(yīng)包括大腸，二者皆屬陽明?！鹅`樞·本輸》有“大腸小腸皆屬于胃”，蓋因胃腑下連小腸與大腸，生理上皆為傳化之腑，功能上相互配合故有此說。所以，對(duì)于“胃家”指胃腸腑之病位是無可非議的。陽明為多氣多血之經(jīng)，陽氣昌盛，陽熱有余，所以當(dāng)邪犯陽明，隨著病邪的深入，有“熱在胃”和“熱結(jié)大腸”的區(qū)別，因此張仲景統(tǒng)以“胃家”來概括。論中諸如“胃中有燥屎者”(238條)、“胃中必有燥屎五六枚也”(215條)等論述，此“胃中”當(dāng)指大腸。所以，對(duì)于“胃家”的認(rèn)識(shí)，注家觀點(diǎn)基本一致，歷版《傷寒論》教材亦一直沿用此說，即“胃家”是整個(gè)胃腸的泛稱。

對(duì)此也有持不同觀點(diǎn)者，如認(rèn)為“胃家”指素患胃、膽、大腸病變的人［1］，其依據(jù)是《傷寒論》及《金匱要略》中多將久患某種疾病之人稱為“家”，如“風(fēng)家”“喘家”“汗家”“濕家”“亡血家”及“失精家”等。雖然胃腸素有蘊(yùn)熱是陽明病形成的重要內(nèi)因，亦有持此觀點(diǎn)之前賢的注釋，但將“胃”這一生理部位視為素有胃腸疾病之人而冠以“胃家”實(shí)在牽強(qiáng)，難以與其他有素疾之“家”等同。而后者或直言所患疾病的證候特點(diǎn)，如“喘”、“汗”;或指出引發(fā)素疾之病邪，如“風(fēng)”、“濕”;或交代素疾之成因，如“亡血”、“失精”等。因此，將“胃家”視為素有胃腸疾患之人，筆者以為難以立足，既有混淆概念之嫌，亦有將提綱證狹隘化之弊，特此提出以示正本。

1.2 “實(shí)”示人陽明病的病變性質(zhì)

《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰:“邪氣盛則實(shí)”，故“胃家實(shí)”之“實(shí)”多釋為邪氣盛。歷版《傷寒論》教材均采用此觀點(diǎn)，認(rèn)為陽明病胃腸燥熱亢盛，其病變以里熱實(shí)證為特征。邪氣盛固然是陽明病的一大特點(diǎn)，但三陽病哪個(gè)不是邪氣盛呢?對(duì)此提出質(zhì)疑的不在少數(shù)，一則針對(duì)“實(shí)”字含義，再則針對(duì)“胃家實(shí)”所指證候。

首先，要搞清“實(shí)”的含義，須從文字上下功夫，先理清字義，后彰明醫(yī)理，研究經(jīng)典必須要“咬文嚼字”，尤其要還原張仲景生活年代文字的含義。《說文》記載:“實(shí)，富也?！鼻濉ざ斡癫米⒃?“貨物充于屋下是為實(shí)”;《爾雅》曰:“實(shí)，滿也，塞也”;《增韻》言:“實(shí)，充也，虛之對(duì)也”;《廣韻》作:“實(shí)，誠也，滿也。”綜合上述義項(xiàng)，“實(shí)”字當(dāng)釋為富、滿、塞、充、虛之對(duì)?！睹献印ち夯萃跸隆酚性?“君之倉廩實(shí)，府庫充”，此“實(shí)”與“充”含義相同，可謂互詞。而胃素有“倉廩”“谷府”之稱，所以“胃家實(shí)”之“實(shí)”自可取義于“府庫充”之“充”字［2］。由此不難看出，“胃家實(shí)”是張仲景對(duì)邪入陽明、胃腸腑“充盈、充滿”狀態(tài)的高度概括。

再從醫(yī)理層面分析“胃家實(shí)”，在飲食物的消化吸收過程中，胃腸腑的功能狀態(tài)如何呢?《素問·五臟別論》曰:“水谷入口，則胃實(shí)而腸虛;食下，則腸實(shí)而胃虛?！碑?dāng)飲食水谷經(jīng)口腔、食道入于胃，胃腑充盈，這個(gè)狀態(tài)即“胃實(shí)而腸虛”;經(jīng)過胃的腐熟消化之后，水谷下移至腸中，這個(gè)狀態(tài)就叫“腸實(shí)而胃虛”。因此，胃腸腑就是經(jīng)過這樣不斷地虛實(shí)更替、有虛有實(shí)，才能完成飲食物的攝入、消化吸收以及糟粕的排泄，這就是“六腑以通為用”的體現(xiàn)。這個(gè)特點(diǎn)就決定了胃腸腑不能一味地實(shí)，要虛實(shí)更替，不能堆積，不能凝結(jié)。一旦凝結(jié)腸腑堵塞，大便就不通了。所以從醫(yī)理上分析得出，“胃家實(shí)”之“實(shí)”即病邪的有形、有物，也就是糟粕的凝結(jié)。

當(dāng)然，對(duì)于“胃家實(shí)”的形成需考慮陽明為多氣多血之經(jīng)、陽氣昌盛、陽熱有余的生理特點(diǎn)。所以，病入陽明往往從熱化、燥化，胃腸燥熱亢盛，熱盛傷津，津傷腸燥，因燥成實(shí)，癥狀表現(xiàn)突出的就是糟粕凝結(jié)不下而大便不通。當(dāng)然，“實(shí)”的程度是有區(qū)別的，這在陽明病篇各個(gè)下法方證中就可以反映出來，所以陽明的生理特點(diǎn)也就決定了邪入陽明容易“實(shí)”。

2 “胃家實(shí)”是對(duì)陽明腑實(shí)證病理特點(diǎn)的高度概括

明確“胃家實(shí)”的含義，其對(duì)應(yīng)的證候如何呢?還原《傷寒論》原文，在180條提綱證前后，分別有“胃中燥煩實(shí)，大便難是也”(179條)，“不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也”(181條)，這兩條均提到了“實(shí)”及“大便難”，“更衣”是古人如廁的雅稱，“不更衣”即“不大便”之意。所以，從提綱證前后的原文也可以看出，張仲景在這部分重點(diǎn)討論的就是胃腸干燥，大便閉結(jié)的“胃家實(shí)”。所以陽明病雖然有熱證、虛證、寒證，但辨證的要點(diǎn)是以“胃家實(shí)”為特點(diǎn)的腑實(shí)證為主。對(duì)應(yīng)的治法當(dāng)然就是“下法”。陽明病篇共計(jì)83條原文，討論下法辨證的原文多達(dá)幾十條，涉及三承氣湯、麻子仁丸、蜜煎方、導(dǎo)下法等諸多方證。所以，陽明病的基本病變是“胃家實(shí)”，其最終的發(fā)展趨勢(shì)是燥化成實(shí)，陽明腑實(shí)證是陽明病的關(guān)鍵證候。因此正確辨治腑實(shí)證，適宜選用攻下劑就成為陽明病論治的關(guān)鍵［3］。

對(duì)此有注家認(rèn)為，“胃家實(shí)”應(yīng)當(dāng)把陽明熱證(過去稱陽明經(jīng)證)之白虎湯證也涵蓋進(jìn)來?？v觀歷版《傷寒論》教材，包括現(xiàn)行的十二五規(guī)劃教材《傷寒論選讀》均持此觀點(diǎn)，即“胃家實(shí)”是陽明熱證及實(shí)證病機(jī)的高度概括。筆者以為此觀點(diǎn)有所不妥。一方面，從張仲景在陽明篇的行文來看，眾多原文討論三承氣湯及下法辨證，所以其要闡發(fā)的重點(diǎn)即是以“胃家實(shí)”為特點(diǎn)的腑實(shí)證。而以白虎湯、白虎加參湯為代表的陽明熱證，其條文多出現(xiàn)在太陽病篇。所以，從清、下兩法來看，張仲景在陽明篇重點(diǎn)討論的是下法。另一方面，“實(shí)”的含義也有所啟發(fā)?！拔讣摇笔窍?，胃家要實(shí)必須要有物存留，而白虎湯證腸胃中并無積留的宿食糞便，所以不能稱之為“胃家實(shí)”［4］。第三，拋開“胃家實(shí)”的含義，主觀上把“胃家實(shí)”涵蓋眾多證候，豈不使其失去作為提綱證“執(zhí)簡(jiǎn)馭繁”的意義了。太陽病提綱“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，也僅是太陽經(jīng)證之提綱，哪里包含太陽腑證呢?所以不能被提綱證的綱領(lǐng)性地位所桎梏。

分析這種觀點(diǎn)產(chǎn)生的原因，恐是為前賢注家之注釋所引導(dǎo)。如余無言曰:“胃家實(shí)之實(shí)字，約有二義:食物滯積而實(shí)者，實(shí)也;表邪傳里而實(shí)者，亦實(shí)也。食滯而實(shí)者，是為承氣湯證;熱入而實(shí)者，是為白虎湯證?！币辉~多義固然是漢字的一大特點(diǎn)，但在特定的語言環(huán)境下和一定的上下文里，一個(gè)詞只能有一個(gè)含義。所以，余無言稱“實(shí)”在此有“二義”違背了漢語的語法規(guī)則。也正是此說為我們所用，才有了“胃家實(shí)”的所指之爭(zhēng)。

綜上所述，明確了“胃家實(shí)”的含義，陽明病的關(guān)鍵證候便一目了然，即陽明腑實(shí)證。就像太陽病篇重點(diǎn)討論汗法一樣，張仲景在陽明病篇著重示人下法的辨證應(yīng)用?？v然陽明病證候多樣且復(fù)雜，而辨證以“胃家實(shí)”為特點(diǎn)的腑實(shí)證為主，相應(yīng)的治療當(dāng)屬下法。

［1］黨藍(lán)玉．《傷寒論》“胃家”辨［J］．河南中醫(yī)藥學(xué)刊，1994，9 (2):18-20．

［2］肖合聚．《傷寒論》“胃家實(shí)”含義考［J］．河南中醫(yī)，1999，19 (6):3-5．

［3］張正昭．《傷寒論》歸真［J］．甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1989，2:12-16．

［4］李克紹．我對(duì)胃家實(shí)的看法［J］．中醫(yī)雜志，1987，9:54-56．

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1006-3250(2017)01-0042-02

2016-6-15

朱 輝(1975-)，女，遼寧盤錦人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事《傷寒論》基本理論的研究。