徐 飛，崔文強(qiáng)，劉寶君，董競(jìng)成

(1．復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200040;2．復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所，上海 200040; 3．復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)系，上海 200040)

基于現(xiàn)代文獻(xiàn)特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)證候特征研究*

徐 飛1，2，崔文強(qiáng)3，劉寶君1，2，董競(jìng)成1，2

(1．復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200040;2．復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所，上海 200040; 3．復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)系，上海 200040)

目的:挖掘現(xiàn)代文獻(xiàn)對(duì)于特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)中醫(yī)證型和證素的研究，為臨床“辨證論治”IPF提供依據(jù)。方法:檢索中國知網(wǎng)、萬方、中文科技核心所收錄的關(guān)于IPF證型研究的現(xiàn)代文獻(xiàn)，并對(duì)其證型、證素以及證素組合規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:IPF共有31種證型，10種證素，氣陰兩虛、痰瘀阻肺型，氣虛痰瘀型和氣虛血瘀型為最為常見的3種證型，氣虛、血瘀、痰濁和陰虛為分布最廣的4種證素。結(jié)論:“氣、陰、痰、瘀”是IPF四大致病因素，IPF是一種多證候相互混雜的疾病，治療時(shí)要從多方面考慮，以求準(zhǔn)確辨證治療。

IPF;證型;證素;數(shù)據(jù)挖掘;文獻(xiàn)研究

IPF(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)為一種原因不明、局限于肺部、呈慢性進(jìn)行性加重的最常見的間質(zhì)性肺炎，也是最嚴(yán)重的間質(zhì)性肺病之一，其主要發(fā)生在老年人，組織病理學(xué)和放射學(xué)特征主要表現(xiàn)為非特異性間質(zhì)性肺炎［1］。IPF預(yù)后差，死亡率高于許多癌癥，確診后中位生存期僅3年，5年生存率僅為20%左右。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前常用的治療方法是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑抗炎、抗纖維化、抗氧化、抗凝血、肺移植等治療，雖然肺移植是惟一能延長(zhǎng)IPF患者生命的治療方法，但I(xiàn)PF患者肺移植后5年生存率僅44%［2］，肺移植也只是終末期IPF的重要治療手段。2015年美國胸科協(xié)會(huì)發(fā)表的IPF新指南指出，尼達(dá)尼布和吡非尼酮被推薦用于IPF的治療，但其不良反應(yīng)較多［2］。

傳統(tǒng)中醫(yī)大多將IPF歸為“肺痿”“肺痹”，歸屬為“咳嗽”“喘證”“痰飲”等亦為常見。眾多臨床試驗(yàn)表明，中醫(yī)藥可有效治療或改善IPF發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，而中醫(yī)講究辨證論治，臨床上關(guān)于IPF證型、證候以及證素眾說紛紜。本文旨在應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘?qū)PF證候進(jìn)行挖掘和分析，為中醫(yī)藥“辨證論治”IPF提供相對(duì)客觀的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索和篩選方法

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)所收錄的關(guān)于IPF中醫(yī)證型類文獻(xiàn)，搜索范圍從建庫到2015年，分別設(shè)定為“全文”檢索“中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合”、“中醫(yī)、中西醫(yī)、中藥”和“中國醫(yī)學(xué)”，以“特發(fā)性肺纖維化”或“IPF”為檢索詞，再根據(jù)納入和排除條件篩選文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

IPF診斷標(biāo)準(zhǔn)明確;中醫(yī)辨證分型清晰;臨床研究或觀察類文獻(xiàn)或醫(yī)案類文獻(xiàn);文獻(xiàn)資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn);綜述類文獻(xiàn);經(jīng)驗(yàn)總結(jié)未包含案例類文獻(xiàn);中醫(yī)證型不明確類文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表性文獻(xiàn)。

1.4 資料處理

1.4.1 規(guī)范證候名稱 根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］對(duì)文獻(xiàn)中辨證分型的名稱進(jìn)行規(guī)范，痰瘀互結(jié)、痰瘀痹阻、痰瘀阻絡(luò)、肺絡(luò)痹阻合并為痰瘀阻肺。此外，為不遺漏相關(guān)病性和病位的信息，對(duì)于不適合歸類的證型如肺脾氣虛、肺腎兩虛等予以保留。

1.4.2 證候要素的提取 據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》［7］分析證候的方法與原則，再結(jié)合實(shí)際參考文獻(xiàn)，將復(fù)合證候分解為證候要素并分別計(jì)數(shù)，如氣陰兩虛型頻數(shù)為155，氣虛和陰虛的頻數(shù)分別為155。對(duì)于較為模糊的證型，如肺腎兩虛型，包括肺腎氣虛、肺腎陰虛、肺腎氣陰兩虛，首先根據(jù)肺腎生理特點(diǎn)和IPF疾病特點(diǎn)以及文獻(xiàn)相關(guān)描述進(jìn)行判斷，如若文獻(xiàn)描述較為模糊不明確，為避免主觀性及結(jié)果偏差較大，則不予以分解分析統(tǒng)計(jì)。

1.5 數(shù)據(jù)整理

把相關(guān)證型錄入Excel表格，建立相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫;再用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)錄入的證型、證素分別作出頻數(shù)統(tǒng)計(jì)以及構(gòu)成比，最后建立相應(yīng)的分型表格。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

分別從CNKI、VIP、萬方檢索出132、162、84篇文獻(xiàn)，篩除重復(fù)的106篇，再根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選出50篇文獻(xiàn)納入研究，共1763例患者。

2.2 證候分布情況

表1顯示，50篇文獻(xiàn)中共出現(xiàn)31種證型。

2.3 證素分布情況

表2顯示，50篇文獻(xiàn)中共提取10種證素，分別為氣虛、血瘀、痰濁、陰虛、(燥)熱、陽虛、氣滯、水飲、風(fēng)寒和虛寒。

2.4 證素組合形式

表3顯示，IPF的證素組合包括單一證素、兩證素、三證素、四證素和多證素形式，其構(gòu)成比分別為9.28%、36.43%、24.56%、26.79%和2.94%。

表1 證型分布情況

3 討論

本研究對(duì)CNKI、萬方和VIP數(shù)據(jù)庫所收取的關(guān)于IPF現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，50篇文獻(xiàn)中IPF證型多達(dá)31種，最為廣泛的3種證型為氣陰兩虛與痰瘀阻肺型、氣虛痰瘀型和氣虛血瘀型，中醫(yī)證素分布相對(duì)較多的4種為氣虛、血瘀、痰濁和陰虛，符合中醫(yī)“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)理論，其中“虛”為氣虛、陰虛，“實(shí)”為血瘀、痰濁，兩者相互影響、互為因果?！皻?、陰、瘀、痰”是IPF四大致病因素，這為臨床辨證治療IPF提供了強(qiáng)有力的理論依據(jù)。其實(shí)在臨床中，眾多專家在強(qiáng)調(diào)“辨證”治療IPF的同時(shí)也十分重視“益氣養(yǎng)陰、活血化瘀”的治則與治法［5-8］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)IPF的應(yīng)證組合有一定的規(guī)律性，非單一證素高達(dá)90.72%，氣陰兩虛、痰瘀阻肺證型分布最為廣泛，這就提示“IPF是一個(gè)非單一證候，而是多證候相互混雜的疾病”［9］，故治療IPF時(shí)，我們要從多角度思考、多方面著手。

表2 證素分布情況

表3 證素組合形式

通過本文數(shù)據(jù)可知，IPF多為正虛邪盛，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足，無力推動(dòng)血液運(yùn)行;且久病入絡(luò)，肺朝百脈主治節(jié)，為血絡(luò)、氣絡(luò)密布之處，久病氣虛，血運(yùn)無力，終致血停為瘀，津聚成痰，閉郁肺絡(luò)，易形成氣虛血瘀、絡(luò)脈瘀阻之證。本病病位主要在肺腎兩臟，肺屬金，腎屬水，金水相生，肺腎經(jīng)脈相連，痰濁水濕停聚，郁而化熱，熱毒上熏，消耗肺腎之陰液，灼津成痰，“痰與瘀血礙氣”，所以動(dòng)則喘;而“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死”，肺腎陰液被消耗，而陰虛又加重內(nèi)熱，肺腎氣陰不足、痰瘀熱互結(jié)阻絡(luò)，故見干咳、紫紺、氣促等癥狀，因此IPF本質(zhì)為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為痰濁血瘀，若不及時(shí)治療預(yù)后較差，重則危及生命。

目前，大多數(shù)人把IPF歸屬于“肺萎”，其最早出現(xiàn)在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》“熱在上焦者，因咳為肺萎”?！胺勿粽?，肺氣萎而不振也……先天肺氣不足，肺氣耗損傷及肺陽;或虛熱傷陰，陰損及陽。致肺虛有寒，氣不化津，津液不得輸布，津反為涎，肺失濡養(yǎng)，萎廢不用”［10］。本病多是由于肺氣虛弱、無力主氣，或氣不布津而致的以咳吐濁唾涎沫為主癥的一類疾病，多因先天稟賦不足，加之后天失養(yǎng)、陽氣素虛，導(dǎo)致肺氣不足、脾失健運(yùn)、腎失溫煦、痰瘀內(nèi)生，阻滯于肺而形成，病位主要在肺但可涉及五臟。雖然IPF病機(jī)復(fù)雜，但肺氣虧虛為之本，久之母病及子，肺氣不足以致腎氣虧虛，“真元耗損，喘出于腎氣之上奔”，腎不納氣，動(dòng)則氣喘加重，“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉”，肺腎虧虛，氣之宣降失調(diào)、升降出入紊亂，隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，最后形成肺腎氣虛之證。馬桂琴［11］回顧性研究了1977～2012年間CNKI上703篇相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肺纖維化的癥狀主要有氣短、胸悶、咳嗽、喘息、乏力等，出現(xiàn)頻率占樣本50%的有咳嗽、咯痰、神疲乏力、少氣懶言、極易感冒、經(jīng)常惡風(fēng)，屬于“氣虛”范疇。趙國靜［12］通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，研究了1990～2011CNKI、萬方、VIP等相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)治療肺纖維化的方藥中補(bǔ)氣藥(占36.81%)使用頻率最高?？偠灾鶕?jù)本文數(shù)據(jù)及既往研究可知，IPF病機(jī)為“肺腎氣虛為其本虛，痰濁血瘀為其標(biāo)實(shí)”。

從本研究可以看出，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘?qū)χ嗅t(yī)藥證型、證候、證素以及用藥進(jìn)行規(guī)律性研究，一是可以為某種疾病辨證論治提供可靠的數(shù)據(jù)支持，二是可以促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)科學(xué)地發(fā)展。但本研究在對(duì)IPF的證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)尚存在一些不足之處，一是某些文獻(xiàn)證型分析模糊，也缺乏相關(guān)“癥”和“征”的分析，不能明確準(zhǔn)確辨證分型，如肺腎兩虛;二是某些文獻(xiàn)證型分析不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，辨證的準(zhǔn)確度不高;三是由于納入文獻(xiàn)有關(guān)證型對(duì)于臟腑病位的分析較少，所以本研究缺少病位的統(tǒng)計(jì)分析;四是多數(shù)臨床研究小樣本試驗(yàn)主觀性較強(qiáng)，異質(zhì)性較大。對(duì)此，我們還需要大樣本、多中心、方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、參照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的中醫(yī)證候?qū)W的研究與調(diào)查，并對(duì)一些有顯著療效的經(jīng)方、驗(yàn)方或某種藥材給予總結(jié)，可能的話再結(jié)合實(shí)驗(yàn)加以探索、研究，同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也要注意“病與證”的聯(lián)系，為臨床有效治療IPF開辟新的思路和模式。

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R563．1+3

A

1006-3250(2017)01-0087-03

2016-07-12

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81173390)-補(bǔ)腎、益氣及補(bǔ)腎益氣法雙向調(diào)節(jié)氣道變應(yīng)性炎癥的研究;上海市高原高峰建設(shè)項(xiàng)目;上海市惲氏中西醫(yī)匯通項(xiàng)目

徐 飛(1989-)，女，山東高密人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合呼吸病的臨床與研究。

△通訊作者:董競(jìng)成，Tel:86-21-52888301，E-mail:jcdong2004 @126．com。