高嘉良，魏軍平△，鄭 燕，李 艷，李愛茹，李 燕，沈 琦，孟雪芬，楊 琳，許 建，李 鵬，常淑玲，劉美穎，李寧燕

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053;2．大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100051;3．廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100053;4．陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100054;5．什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100035;6．展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100037;7．西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心，北京 100053)

基于西城區(qū)社區(qū)2型糖尿病中醫(yī)證候調(diào)查研究*

高嘉良1，魏軍平1△，鄭 燕2，李 艷2，李愛茹2，李 燕3，沈 琦3，孟雪芬4，楊 琳4，許 建5，李 鵬5，常淑玲6，劉美穎6，李寧燕7

(1．中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053;2．大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100051;3．廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100053;4．陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100054;5．什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100035;6．展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100037;7．西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心，北京 100053)

目的:探討北京西城區(qū)2型糖尿病患者的證候分布特點(diǎn)。方法:從2013年10月至12月運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的糖尿病量化積分表，對(duì)5家西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的299例2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果:主要中醫(yī)癥狀腰膝酸軟占75.3%(225例)，乏力占70.9%(212例)，口干64.9%(194例)等;常見證型中氣陰兩虛證占39.5%(118例)，陰陽兩虛證占25.4%(76例)，氣虛證占11.7%(35例)，肝胃郁熱證11.0%(33例);常見夾證中夾瘀55.5%(166例)，夾痰濁50.2%(150例)，夾濕44.1%(132例)。結(jié)論:1．以證測因，氣陰兩虛是糖尿病病機(jī)的關(guān)鍵，而血瘀與痰濁是演變過程中的焦點(diǎn);依證測法，益氣養(yǎng)陰是其主要治法，并應(yīng)根據(jù)疾病的證候演變過程，重視活血化瘀及祛痰化濕之法的臨床應(yīng)用。

2型糖尿病;社區(qū);證候分布;

在我國，糖尿病的發(fā)病率為11.6%［1］，作為一個(gè)廣泛流行病，及時(shí)、合理、有效地控制十分必要。中醫(yī)藥防治糖尿病歷史久遠(yuǎn)，方法獨(dú)特，療效肯定，可發(fā)揮重要作用。研究證候是中醫(yī)規(guī)范化的必然要求，開展針對(duì)糖尿病的證候研究有助于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診療糖尿病的規(guī)范。基于北京西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心，發(fā)揮其在篩查、防治糖尿病的作用，調(diào)查2型糖尿病患者(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，提取分析其證候要素，為防治糖尿病提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

從2013年10～12月，對(duì)西城區(qū)所管理的陶然亭、大柵欄、什剎海、廣內(nèi)、展覽路5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的T2DM患者進(jìn)行證候調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):符合1999年WHO和ADA有關(guān)T2DM患者診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;無精神疾患;西城區(qū)居住時(shí)間超過1年;自愿參加并能夠如實(shí)表達(dá)問題的患者。

1.2 研究方法

利用所轄社區(qū)內(nèi)居民建立的健康檔案，查找符合納入標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者。運(yùn)用電子通訊、海報(bào)等方式，招募自愿參加的患者進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查。應(yīng)用糖尿病量化積分表(自行設(shè)計(jì))采集癥狀，測量身高、體質(zhì)量、空腹血糖、餐后2 h及HbA1c等客觀指標(biāo)。同時(shí)中醫(yī)辨證依據(jù)主要參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［3］，并依據(jù)《中醫(yī)藥學(xué)名詞》［4］及《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］進(jìn)行規(guī)范。按照《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［6］進(jìn)行證候要素的提取與分析。如氣陰兩虛證拆分為“氣虛證”與“陰虛證”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用手工和計(jì)算機(jī)兩種方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查核對(duì)。原始資料數(shù)據(jù)量化處理后錄入計(jì)算機(jī)，以建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者中醫(yī)證候、癥狀、舌脈象等分布情況進(jìn)行頻數(shù)分析，以統(tǒng)計(jì)描述。

1.4 倫理及質(zhì)量控制原則

研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，并得到各社區(qū)居委會(huì)許可。相關(guān)研究人員在研究前參加相關(guān)研究規(guī)范培訓(xùn)，了解研究中所用測量工具的填寫標(biāo)準(zhǔn)及測量方法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

299例T2DM患者中，女性178例占59.53%，男性121例占40.47%;年齡38～91歲，平均年齡(61.06±8.79)歲;病程0～30年，平均病程(6.8± 6.25)年;體質(zhì)量指數(shù)17.57～36.25 kg/m2，平均體質(zhì)量(25.18±3.28)kg/m2;空腹血糖3.6～20.5 mmol/L，平均值(7.26±2.12)mmol/L;餐后血糖4.4～19.3 mmol/L，平均值(9.41±2.61)mmol/L; HbA1c 4.3～13.0%，平均值(6.93±1.03)%。

2.2 中醫(yī)癥狀分布情況

圖1顯示，299例T2DM患者中，主要為腰膝酸軟225例占75.3%、乏力212例占70.9%、口干194例占64.9%等。

圖1 299例T2DM患者中醫(yī)癥狀分布特點(diǎn)

2.3 中醫(yī)體征特點(diǎn)

圖2顯示，299例 T2DM患者中舌苔以薄107例占35.8%、膩93例占31.1%、白95例占31.8%常見;舌象以舌紅147例占49.3%、紫或暗102例占28.1%;脈象以弦脈131例占43.8%、滑脈75例占25.1%常見。

圖2 299例社區(qū)T2DM患者舌苔、舌象分布情況

圖3 299例社區(qū)T2DM患者脈象分布情況

2.4 中醫(yī)證候分布特點(diǎn)

圖4顯示，299例T2DM患者，以氣陰兩虛證118例占39.5%，陰陽兩虛證76例占25.4%，氣虛證35例占11.7%為前三證型;以夾瘀166例占55.5%，夾痰濁 150例占 50.2%，夾濕 132例占44.1%。

圖5顯示，對(duì)299例T2DM患者進(jìn)行證候要素提取，陰虛證231例占77.3%，血瘀證166例占55.5%，氣虛證153例占51.2%，痰濁證150例占50.2%等。

3 討論

3.1 辨證求本，氣陰兩虛為關(guān)鍵

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病屬“消渴病”?！鹅`樞·五變》中提及:“五臟皆柔弱者，善病消癉?！碧悄虿〉陌l(fā)生與發(fā)展常與先天稟賦不足、飲食情志失調(diào)、勞欲傷體等綜合因素有關(guān)，其病機(jī)為陰虛為本、燥熱為標(biāo)，病機(jī)演變過程常復(fù)雜多變，但氣陰兩虛作為主要矛盾貫穿于整個(gè)病程。氣虛氣機(jī)升降失職，陰虛津液不固耗損，氣陰二者維系相失、互為因果，影響病情的發(fā)生與發(fā)展。施今墨認(rèn)為火炎于上，陰虧于下，水火不相既濟(jì)是糖尿病發(fā)生的主要病機(jī)。滋陰清熱生津是歷代醫(yī)家常用的治法，但實(shí)際上多數(shù)患者仍伴有不同程度的少氣懶言、倦怠乏力、自汗等正氣虛弱的征象［7］。祝諶予則指出，氣陰兩虛型是糖尿病最為常見的證型［8］。從文獻(xiàn)研究看，在對(duì)21468［9］糖尿病及慢性并發(fā)癥文獻(xiàn)病例的證型進(jìn)行證候要素提取，結(jié)果提示陰虛證10930例占50.91%、氣虛證9242例占43.05%為主要證候要素。從臨床研究看，2735例［10］T2DM住院病例中，陰虛證1141例占78.26%，氣虛證1008例占69.14%是常見證型。本次研究結(jié)果提示，299例T2DM患者常見證型主要為氣陰兩虛證118例占39.5%，陰陽兩虛證76例占 25.4%，證候要素則是陰虛證 231例占77.3%，氣虛證153例占51.2%。這與上述研究基本吻合。從而得知，辨證求本，氣陰兩虛是糖尿病患者病機(jī)的關(guān)鍵。

圖4 299例T2DM患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)

圖5 299例T2DM患者中醫(yī)證候要素提

3.2 審證求因，血瘀痰濁是病機(jī)演變過程中的焦點(diǎn)

隨著病情的演變，氣陰兩虛亦可導(dǎo)致血瘀及痰濁等病理因素的形成。《醫(yī)學(xué)入門》有記:“三消，熏蒸日久，氣血凝滯?！倍殡S血瘀的發(fā)生，其常又是加重糖尿病及其并發(fā)癥、合并癥的焦點(diǎn)之一。正如《靈樞·五變》提到:“血?dú)饽媪?，血脈不行……轉(zhuǎn)為消癉?！睔庋獮槿松?，氣虛推動(dòng)無力，血運(yùn)緩慢以致瘀滯，濁邪稽留;陰虛火旺，津血煎熬而虧少，黏稠成瘀，阻滯氣機(jī)。祝諶予最先提出糖尿病夾瘀，認(rèn)為氣陰兩傷可致氣虛血瘀，或?yàn)闅鉁?，進(jìn)而影響津液輸布加重消渴［11］。在對(duì)304篇糖尿病中醫(yī)證候文獻(xiàn)中，提示血瘀證(44.29%)最多，其次是氣陰兩虛證(39.29%)［12］。而在557例T2DM患者中，絕大多數(shù)患者兼夾血瘀證(89.9%)的發(fā)生［13］。而上文提及的文獻(xiàn)研究［9］中顯示血瘀證 6328例(29.73%)，僅次于陰虛證與氣虛證，是糖尿病患者第三位常見證候要素。

同時(shí)，伴隨物質(zhì)生活條件的改善，以及包括環(huán)境污染、飲食結(jié)構(gòu)精細(xì)化、體力活動(dòng)減少、心理壓力增大等在內(nèi)的自然氣候環(huán)境和社會(huì)生活環(huán)境的改變，痰濁及濕邪的病理因素日顯突出，亦可成為糖尿病發(fā)生發(fā)展的焦點(diǎn)之一?！端貑枴て娌≌摗酚涊d:“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。在《景岳全書》也寫到:“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變?！憋嬍呈д{(diào)，脾失健運(yùn)，脾不散精亦是糖尿病發(fā)生發(fā)展的原因之一。張錫純有言:“中焦膵病而累及于脾也……致脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也?！睂?duì)文獻(xiàn)［9］的總結(jié)也提示，約有1/4的糖尿病患者伴有痰濕證。痰濕內(nèi)蘊(yùn)303例代謝綜合征常見證型［14］。此次研究，299例T2DM患者中血瘀證166例(55.5%)，痰濁150例(50.2%)，這一結(jié)果提示血瘀、痰濁是糖尿病的焦點(diǎn)之一，值得臨床重視與研究。

3.3 以證測法，重視活血化瘀與祛痰化濕

證候調(diào)查研究是規(guī)范診療的關(guān)鍵，也是提高臨床的重要途徑。通過對(duì)糖尿病證候研究以證測法，可以為臨床治療糖尿病提供方法與思路。依據(jù)上文論述，氣陰兩虛是糖尿病的主要病機(jī)，伴隨病程發(fā)展與演變，血瘀、痰濁、濕邪等作為病理因素日顯突出。依證測法，臨床治療中在注重益氣養(yǎng)陰治法應(yīng)用的同時(shí)，也應(yīng)根據(jù)糖尿病證候演變的實(shí)際情況，重視活血化瘀及祛痰化濕之法的應(yīng)用。具體講，針對(duì)血瘀，活血化瘀是基本治法，根據(jù)病情可配與益氣、養(yǎng)陰、化濕、祛痰等治法，并注意活血藥物使用的層次之分。臨床研究也提示，其法可在改善癥狀、防治并發(fā)癥發(fā)面具有較好的臨床療效［15-16］;針對(duì)痰濕，如《內(nèi)經(jīng)》所說:“治之以蘭，除陳氣也?！倍濉べM(fèi)伯雄的《醫(yī)醇剩義·三消》對(duì)痰濕的治法最為貼切:“上消者……當(dāng)于大隊(duì)清潤中，佐以滲濕化痰之品。蓋火盛則痰燥，其消爍之力，皆痰為之助虐也，逢原飲主之。中消者……宜清陽明之熱，潤燥化痰，祛煩養(yǎng)胃湯主之。下消者……急宜培養(yǎng)真陰，少參以清利，烏龍湯主之?！睅醉?xiàng)臨床研究表明［17-19］，以祛痰化濕為主要治法的方藥，在改善癥狀、調(diào)節(jié)血糖等方面臨床效果良好。事實(shí)上，血瘀與痰濁常互為因果，兩者?；榧鎶A證。對(duì)此，辨證求本，審證求因，根據(jù)血瘀與痰濁的孰重孰輕配以相應(yīng)的活血化瘀與祛痰化濕之法。

［1］XU Y，WANG L，HE J，et al．Prevalence and control of diabetes in Chinese adults［J］．JAMA，2013，310(9):948-959．

［2］Diagnosis and classification of diabetes mellitus［M］．Geneva: World Health Organization，1999．

［3］SFDA．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:233-235．

［4］中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì)．中醫(yī)藥學(xué)名詞［M］．北京:科學(xué)出版社，2004:56-124．

［5］季紹良．中醫(yī)診斷學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:35-75．

［6］姚乃禮．中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版，2002:67-268．

［7］李育才，初淑華，王耀輝，等．施今墨先生治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)［J］．遼寧中醫(yī)雜志，1986，4:5-7．

［8］祝諶予，劉仕昌，徐有玲，等．糖尿病證治［J］．中醫(yī)雜志，1986，6:10-12．

［9］魏軍平，高嘉良，林蘭．糖尿病及慢性并發(fā)癥中醫(yī)證候的文獻(xiàn)研究分析［J］．世界中醫(yī)藥，2015，10:1614-1617．

［10］李哲，王世東，趙進(jìn)喜，等．2735例2型糖尿病證候分布特點(diǎn)及“壯火食氣”病機(jī)探討［J］．世界中醫(yī)藥，2013，5:488-490．

［11］董振華，祝諶予．祝諶予治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)舉要［J］．中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1993，1:43-46．

［12］趙紅霞，白文靜，賈海驊，等．304篇糖尿病中醫(yī)證候文獻(xiàn)分析［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(8):834-835．

［13］尹德海，梁曉春，樸元林，等．2型糖尿病患者中醫(yī)證型分析及其與糖尿病慢性并發(fā)癥關(guān)系的探討［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29(6):506-510．

［14］郎卿，虞芳華．303例代謝綜合征中醫(yī)證候特征分析［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2010，10:27-29．

［15］許成群，李中南，周元平．糖尿病“瘀血阻滯”理論及其應(yīng)用［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，2:290-292．

［16］薛玲，石巖．活血化瘀論治糖尿?。跩］．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2016，4:46-47．

［17］潘善余．健脾化濕祛痰法治療肥胖2型糖尿病50例觀察［J］．浙江中醫(yī)雜志，2011，12:891．

［18］陳娟，閻納新，沈海萍，等．益氣健脾化痰治療2型糖尿病胰島素抵抗的臨床觀察［J］．河北醫(yī)藥，2010，32(3):337-339．

［19］封賽紅．佩蘭二術(shù)湯治療痰濕型T2MD臨床觀察［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(2):23-24．

R287．1

A

1006-3250(2016)01-0097-03

2016-07-08

2013年中醫(yī)藥預(yù)防保健項(xiàng);北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+ 3”工程資助項(xiàng)目(831009)

高嘉良，男，醫(yī)學(xué)博士，從事糖尿病及甲狀腺疾病的臨床與研究。

△通訊作者:魏軍平，男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事糖尿病及甲狀腺疾病的臨床與研究，E-mail:weijunping@126．com。