趙 丹

（宿州市立醫(yī)院，安徽 宿州 234000）

急性ST段抬高型心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈急診PCI的護(hù)理進(jìn)展

趙 丹

（宿州市立醫(yī)院，安徽 宿州 234000）

急性心肌梗死；急診PCI；橈動(dòng)脈；護(hù)理

急性ST段抬高型心肌梗死是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重心血管急癥，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，急性期和遠(yuǎn)期病死率很高，屬于冠心病的最嚴(yán)重類型[1]。目前急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已經(jīng)成為急性ST段抬高型心肌梗死最為直接和最有效辦法[2]，與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑操作和出血風(fēng)險(xiǎn)降低，血管并發(fā)癥減少，患者可早期下床，減少醫(yī)療支出，患者滿意度增加相關(guān)。有證據(jù)表明經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可能改善高?；颊叩呐R床轉(zhuǎn)歸。目前指南推薦經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺性急診PCI已經(jīng)成為介入治療首選操作路徑[3]。但是手術(shù)并發(fā)癥仍難以避免，經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)引起重視，現(xiàn)在就急性ST段抬高型心肌梗經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療術(shù)前、術(shù)中護(hù)理措施及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥原因、預(yù)防及護(hù)理措施展開(kāi)綜述。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理至關(guān)重要。急性心肌梗死（AMI）是一種心血管病急癥，嚴(yán)重危及患者生命，同時(shí)對(duì)患者身體及精神是雙重打擊，盡管急診PCI術(shù)開(kāi)展多年，但是大多數(shù)患者對(duì)此不太了解，再加上疼痛、精神緊張、焦慮，可使交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，進(jìn)而引起惡性心律失常及其他心臟事件。有效的心理護(hù)理是PCI順利進(jìn)行和有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要。楊麗等研究[4]指出心理護(hù)理能有效改善急性心肌梗死患者的焦慮、抑郁情緒，提高急性心肌梗死療效。2104年閆靜[5]指出術(shù)前給予患者常規(guī)心理護(hù)理的同時(shí)對(duì)其進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，使其在完全自愿或有準(zhǔn)備的心理狀態(tài)下接受治療，有利于提高患者的配合能力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)提供良好的保障。責(zé)任護(hù)士告訴術(shù)前、術(shù)中的注意事項(xiàng)及手術(shù)特點(diǎn)，如此項(xiàng)手術(shù)不需要麻醉，屬于無(wú)創(chuàng)介入手術(shù)，最大的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)痛，使其對(duì)此項(xiàng)手術(shù)有充分了解，取得患者及其家人的配合。術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，減少不必要緊張充分取得患者的配合，進(jìn)而降低患者心理方面恐懼[6-7]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備在灌注治療時(shí)間非常重要。目前指南強(qiáng)調(diào)下首次接觸至球囊擴(kuò)張（FMC-to-B）＜90 min。有研究顯示研究指出，院前護(hù)理干預(yù)能縮短區(qū)域化協(xié)同救治急性心肌梗死患者FMC-to-B時(shí)間，改善患者預(yù)后[8]。近年來(lái)提倡建立區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)模式充分肯定術(shù)前準(zhǔn)備在急性心肌梗死急診PCI救治中的地位，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證急診PCI成功的前提[9]。護(hù)士在醫(yī)師和患者手術(shù)談話的同時(shí)，積極型相關(guān)準(zhǔn)備包括：生命體征監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路，檢查患者是否服用負(fù)荷劑量抗血小板藥物，及相關(guān)術(shù)前檢查是否完善及時(shí)追蹤相關(guān)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理并報(bào)告醫(yī)師。同時(shí)積極聯(lián)系導(dǎo)管室，做好準(zhǔn)備。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中備好相關(guān)搶救藥品及器材，密切關(guān)注患者生命體征變化，出現(xiàn)問(wèn)題能夠做到及時(shí)有效處理，確?；颊呱踩?。

2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中配合急診PCI，需要良好的團(tuán)隊(duì)配合才能保證其更高成功率[10]。橈動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞以α1受體為主，β受體幾乎沒(méi)有，因此，交感神經(jīng)興奮時(shí)，表現(xiàn)為血管收縮和局部疼痛，這就會(huì)造成橈動(dòng)脈穿刺失敗，或者橈動(dòng)脈鞘管、導(dǎo)管前送困難，術(shù)中醫(yī)護(hù)配合關(guān)心患者，隨時(shí)聽(tīng)取患者的主訴，指導(dǎo)患者放松心情，減少橈動(dòng)脈痙攣[11]。在穿刺時(shí)應(yīng)提高成功率，盡量做到一針見(jiàn)血，減少反復(fù)穿刺誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣，如已經(jīng)出現(xiàn)血管痙攣，可停止穿刺，給予舌下含服硝酸甘油，休息片刻后再嘗試，如仍無(wú)法感知搏動(dòng)，可經(jīng)鞘管給予硝酸甘油、異搏定、利多卡因，俗稱雞尾酒。有利于醫(yī)師操作，準(zhǔn)確連接各管道，保證各管道連接緊密、不漏氣，正確校零。急性心肌梗死發(fā)作時(shí)，由于嚴(yán)重心肌損傷以及部分患者出現(xiàn)出汗及嘔吐癥狀可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，循環(huán)穩(wěn)定對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要。要觀察患者有無(wú)意識(shí)變化、大汗、惡心、嘔吐，嘔血、咯血及主要胸痛、胸悶轉(zhuǎn)歸，同時(shí)要做好IABP護(hù)理，維護(hù)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。急診PCI過(guò)程中容易出現(xiàn)缺血在灌注損傷，指引導(dǎo)管及球囊和支架在操作中，容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，對(duì)于缺血在灌注損傷，慢血流、無(wú)復(fù)流，確保手術(shù)成功至關(guān)重要。準(zhǔn)備好搶救藥品，使儀器處于備用狀態(tài)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 密切注意有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥如心包積液、心臟破裂、致命性出血、急性支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常，予以患者心電監(jiān)護(hù)，觀察患者脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并給與相應(yīng)的處理，同時(shí)密切觀察有無(wú)出現(xiàn)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.1.1 拔出鞘管的處理：橈動(dòng)脈出血機(jī)會(huì)少，術(shù)后即可拔出鞘管。目前橈動(dòng)脈加壓器術(shù)后可立即去除，如需觀察有無(wú)嚴(yán)重急性支架內(nèi)血栓、惡性心律失常，必要時(shí)可保留1～3 h，橈動(dòng)脈壓力較股動(dòng)脈低，目前均采用橈動(dòng)脈器加壓止血。方法是鞘管拔除后，即用橈動(dòng)脈加壓器環(huán)繞扣好，對(duì)準(zhǔn)穿刺部位扭緊旋扭，詢問(wèn)患者的感覺(jué)，觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以局部皮溫和顏色正常為宜，術(shù)后避免穿刺點(diǎn)側(cè)腕部用力活動(dòng)，適當(dāng)手指活動(dòng)，切忌用力過(guò)大。嚴(yán)密觀察穿刺傷口有無(wú)滲血滲液、肢端溫度。遵醫(yī)適量補(bǔ)液，并行心電監(jiān)測(cè)。無(wú)惡心、嘔吐者鼓勵(lì)患者進(jìn)食，告知患者多飲水的重要性，即可促進(jìn)影劑排出，降低腎性并發(fā)癥的發(fā)生，防止脫水。常規(guī)記錄術(shù)后至少24 h尿量。術(shù)后2 h開(kāi)始逐漸開(kāi)始放松氣囊，每次1～2 mL；放松同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，術(shù)肢活動(dòng)度及末梢循環(huán)的情況.直至將氣全部放松，無(wú)滲血。羅秀榮[12]報(bào)道手術(shù)后做好觀察穿刺口和術(shù)側(cè)肢體的護(hù)理，不但可以減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和減輕患者痛苦，而且有利于提高手術(shù)成功率。

3.1.2 前臂疼痛或不適：前臂疼痛或不適是橈動(dòng)脈特有的并發(fā)癥，患者術(shù)后長(zhǎng)出現(xiàn)橈動(dòng)脈疼痛或不適，不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且容易一起冠狀動(dòng)脈痙攣，而且部分患者的疼痛提示血管閉塞或者血管炎癥，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。術(shù)后密切觀察患者反應(yīng)，給予患者做好解釋工作，減輕患者緊張情緒，疼痛明顯時(shí)給予對(duì)癥處理，橈動(dòng)脈穿刺者用止血器加壓包扎穿刺口。經(jīng)動(dòng)脈壓迫止血器進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血，可減少術(shù)后穿刺部位疼痛，增加舒適感。對(duì)于肥胖患者可在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后半小時(shí)予以減壓可減少病史不適感和痛苦。

3.2 出血并發(fā)癥：可以出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部出血，出血量較多可導(dǎo)致低血壓、休克進(jìn)而引起血流動(dòng)力學(xué)變化。發(fā)生原因：①反復(fù)穿刺損傷橈動(dòng)脈；②導(dǎo)絲或者導(dǎo)管進(jìn)入橈動(dòng)脈細(xì)小分支導(dǎo)致其損傷，或穿破動(dòng)脈壁引起動(dòng)脈穿孔，③術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)，穿刺點(diǎn)滲血至皮下，醫(yī)師暴力操作導(dǎo)絲或?qū)Ч芤饦飫?dòng)脈損傷甚至斷裂，先天性橈動(dòng)脈細(xì)小、發(fā)育不良；④使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷及其他抗凝藥物，如出現(xiàn)出血，必要時(shí)停用抗凝藥物.

目前對(duì)于出血并發(fā)癥最有效的處理方式是護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)的處理，才能減少出血并發(fā)癥[13]。術(shù)后需囑咐患者手術(shù)后臥床休息，使用橈動(dòng)脈止血貼叫傳統(tǒng)方法可減少出血概率。如果發(fā)現(xiàn)有血液滲出或皮下血腫發(fā)生，局部加壓包扎，間隔1～2 h減壓放氣，出現(xiàn)前臂血腫時(shí)，前臂疼痛最明顯的地方就是血管損傷處，有條件的地方可行血管造影明確出血點(diǎn)，直接壓迫出血點(diǎn)可起到事半功倍效果，避免發(fā)生骨筋膜室綜合征發(fā)生。

3.3 橈動(dòng)脈閉塞：橈動(dòng)脈閉塞在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI發(fā)生率為2%～10%，其中40%1個(gè)月內(nèi)內(nèi)科再通，由于手部循環(huán)豐富，目前臨床上尚未見(jiàn)到橈動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生手部缺血癥狀的病例報(bào)道。由于其臨床表現(xiàn)不明顯，術(shù)后要注意橈動(dòng)脈搏動(dòng)，橈動(dòng)脈造影或者超聲檢查可發(fā)現(xiàn)血栓形成，護(hù)士需及及時(shí)發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈異常情況，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)一步處理。荊麗敏研究提示[14]：術(shù)后進(jìn)行合適的壓迫，指導(dǎo)腕部活動(dòng)及術(shù)后觀察患側(cè)橈動(dòng)脈血流，有助于減少預(yù)防閉塞。

3.4 假性動(dòng)脈瘤：假性動(dòng)脈瘤在橈動(dòng)脈穿刺中即為少見(jiàn)，其發(fā)生率在0.3%～8%[15]，是指動(dòng)脈穿破后，血液外滲，形成局部包括，并有波動(dòng)性。發(fā)生原因多由反復(fù)在橈動(dòng)脈穿刺局部及周圍皮膚損傷過(guò)大，術(shù)后壓迫不正確等造成血液從動(dòng)脈損傷處滲透到周圍軟組織等原因引起。多無(wú)臨床癥狀，彩超發(fā)現(xiàn)異常血流信號(hào)。術(shù)后要及時(shí)觀察橈動(dòng)脈穿刺處及前壁皮膚變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，對(duì)此目前處理措施有三種，包括超聲指導(dǎo)下壓迫法，超聲指導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射血凝酶及外科修補(bǔ)法。正確細(xì)致的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥、以及出現(xiàn)并發(fā)癥能有效的處理，減少患者的痛苦，具有重要的意義。

大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死，時(shí)間至關(guān)重要，早期進(jìn)行在灌注治療，對(duì)挽救患者生命，改善預(yù)后有著非?？傄饬x。?？谱o(hù)士應(yīng)該熟急診經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入手術(shù)理論知識(shí)、對(duì)術(shù)前、書(shū)中及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)充分了解，減少患者痛苦，改善生活質(zhì)量，盡早康復(fù)、減少急性心肌梗死致死率和致殘率，及早回歸社會(huì)。

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1671-8194（2017）28-0027-03