連鴻凱 謝攀攀

（鄭州市中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床實踐技能培訓(xùn)教學(xué)模式的探討

連鴻凱 謝攀攀

（鄭州市中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

調(diào)查住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀，探討改進臨床實踐技能培訓(xùn)教學(xué)模式。結(jié)合我院目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實踐技能培訓(xùn)現(xiàn)狀及存在的問題，積極進行教學(xué)模式改革，不斷調(diào)整培養(yǎng)模式，加強培養(yǎng)過程監(jiān)管，師資隊伍建設(shè)，完善考核機制，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐技能的培養(yǎng)質(zhì)量。通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)新模式的開展，有效改善了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的教學(xué)質(zhì)量，提高了住培生臨床操作技能水平。探索改進住院醫(yī)師規(guī)范化技能培訓(xùn)的教學(xué)新模式，為提高住培生綜合素質(zhì)、持續(xù)改進培訓(xùn)管理工作提供參考。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床技能培訓(xùn)；教學(xué)模式

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境的改變，醫(yī)學(xué)發(fā)展逐步向多樣化、個性化、高層次轉(zhuǎn)變，對醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)有更高的要求，原有的醫(yī)學(xué)教育模式亟待調(diào)整。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建立是提高青年醫(yī)師綜合素質(zhì)的重要途徑，也是我國醫(yī)學(xué)培養(yǎng)制度改革的重要舉措。相較國外實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度較早，我國起步較晚，1993年衛(wèi)生部頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，隨后大部分的省市逐步建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，制度的建立為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才提供更廣闊的空間[1]。規(guī)范化培訓(xùn)的重中之重，在于臨床操作技能的掌握，即結(jié)合臨床實際融會貫通專業(yè)理論，提升個人的臨床思維、鑒別診斷和治療技術(shù)。

醫(yī)學(xué)教育是實踐教育，技能教育，理論的掌握歸根到底在于服務(wù)臨床操作。加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與管理關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的根本，在醫(yī)學(xué)教育中具有重要的戰(zhàn)略地位。我院作為首批國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，擁有26個專業(yè)基地，承擔(dān)理論教學(xué)、模擬教學(xué)、臨床實踐訓(xùn)練和考試考核一體化的培養(yǎng)和培訓(xùn)。為實現(xiàn)住培生和臨床一線醫(yī)師技術(shù)的掌握，加強人才梯隊建設(shè)，我院高度重視規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)中臨床實踐技能環(huán)節(jié)的培訓(xùn)工作，充分利用住培中心各項培訓(xùn)設(shè)施，理論與實踐相結(jié)合，對臨床技能培訓(xùn)教學(xué)模式進行有益探索，以期進一步提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)工作水平。

1 醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式分析

1.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式：我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式為基礎(chǔ)學(xué)校教育-臨床實習(xí)-臨床工作-終身學(xué)習(xí)，其特點是知識傳授漫灌式，忽視臨床技能操作，前期理論培養(yǎng)時間過長，后期技能培訓(xùn)堆積學(xué)習(xí)，前后期課程分離，學(xué)生接觸臨床時間晚，理論與實踐脫節(jié)。理論教學(xué)方面，教師與學(xué)生之間信息單向傳遞，重理論、考記憶，缺乏對實踐能力和綜合能力考核的有效手段。

1.2 現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式：現(xiàn)階段實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式出發(fā)點和落腳點，就是讓住培生以住院醫(yī)師的身份在經(jīng)過國家認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床實際能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，使其逐步具備臨床工作所必備的職業(yè)精神、專業(yè)知識、臨床技能、溝通能力、醫(yī)療法規(guī)等基本要求，是實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其過程重在規(guī)范，其結(jié)果體現(xiàn)同質(zhì)。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐技能培訓(xùn)存在的問題

2.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)理論與臨床實踐能力培訓(xùn)有待銜接：目前住培生臨床教學(xué)面臨的重要挑戰(zhàn)和短板，在于將基礎(chǔ)理論與臨床實踐能力有效銜接，以便形成臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力。但是很明顯，我們的住培政策沒有很好的實現(xiàn)與落實，部分培訓(xùn)基地、帶教老師仍然照搬原有課堂講授模式，灌輸式授課，至于技能操作更是缺乏有效的指導(dǎo)，忽視了綜合能力的培養(yǎng)。“醫(yī)學(xué)教育，能力為重”，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策有效實施需落地于住培基地實踐教學(xué)內(nèi)容和實踐模式改革，住培基地作為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的孵化器，在實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量中發(fā)揮著決定性作用。

2.2 基礎(chǔ)技能培訓(xùn)與?？萍寄苡写^續(xù)深化：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地由各?？苹亟M成，?？苹赜煞蠗l件的專業(yè)科室牽頭，組織協(xié)調(diào)相關(guān)科室，共同完成培訓(xùn)任務(wù)。臨床基礎(chǔ)技能，醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段已經(jīng)進行有效的學(xué)習(xí)。目前我國醫(yī)學(xué)教育考核的重點在于基礎(chǔ)技能培養(yǎng)，然而臨床?？?、亞?？频陌l(fā)展，需要我們在強化基礎(chǔ)操作的基礎(chǔ)上，進一步加強?？萍寄艿呐嘤?xùn)與掌握，以便更好的開展工作?；A(chǔ)和?？萍寄芘嘤?xùn)需要建立有臨床一線醫(yī)師帶教，學(xué)科專家授課，系統(tǒng)技能操作訓(xùn)練，專科考核的綜合體系，因此.抓好住院醫(yī)師規(guī)范化技能?？婆嘤?xùn)工作.是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的關(guān)鍵。

2.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與提高青年醫(yī)師綜合素質(zhì)同步推進有待繼續(xù)深化：目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)側(cè)重于住培生的培養(yǎng)，對于醫(yī)院教學(xué)能力培養(yǎng)、醫(yī)院科室醫(yī)師培養(yǎng)方面重視程度不夠。我們需要認(rèn)識到，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，一方面能夠有力推動完善醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體制，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為；另一方面對于醫(yī)院科研、教學(xué)水平也是一個提高、規(guī)范的過程，開展規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的同時，也規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)了醫(yī)院臨床教學(xué)和診療行為，有利于培養(yǎng)科研思維，提升廣大青年醫(yī)師綜合素質(zhì)。

3 創(chuàng)新教學(xué)培養(yǎng)模式

3.1 培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容：臨床技能是醫(yī)護人員臨床能力的重要組成部分，不同專業(yè)人員的技能培訓(xùn)內(nèi)容、學(xué)習(xí)時間和形式不相同[2-3]，依據(jù)國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》要求，我院規(guī)范化培訓(xùn)基地以科教科為主導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，充分結(jié)合各相關(guān)?？婆嘤?xùn)基地意見，做到基礎(chǔ)培訓(xùn)全覆蓋，專科培訓(xùn)有重點，并實踐過程中不斷反饋、修改、完善。

3.2 培訓(xùn)教學(xué)方法：理論與實踐相結(jié)合，知識講授與技能操作同步進行，針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵步驟，重點強調(diào)，實訓(xùn)模擬操作有的放矢，教學(xué)查房繼續(xù)強化。對授課教師進行規(guī)范化管理，授課形式及技能操作方法進行統(tǒng)一和細(xì)化，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，保證高品質(zhì)教學(xué)質(zhì)量，保證操作的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。對住培生和帶教老師進行統(tǒng)一管理，考核、反饋、總結(jié)、提高。

3.3 搭建技能培訓(xùn)中心平臺：將實踐與教學(xué)相結(jié)合最有效的方式，在于建立醫(yī)院的臨床培訓(xùn)中心和規(guī)范化培訓(xùn)體系。培訓(xùn)基地作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)和輸送優(yōu)秀衛(wèi)生人才的重要場所，同時也是實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的載體[4]。為進一步加強領(lǐng)導(dǎo)，我院建立了醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)委員會，明確領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室職責(zé)，頂層設(shè)計，完善制度。同時引進先進教學(xué)設(shè)備、教學(xué)模型為實踐技能操作提供設(shè)備支持。抽調(diào)臨床各?？浦魅?、學(xué)術(shù)骨干參與臨床教學(xué)，提供人才技術(shù)支持。加強過程監(jiān)管，制定培訓(xùn)目標(biāo)，嚴(yán)格落實培訓(xùn)計劃，通過高強度專業(yè)技能操作培訓(xùn)，做到人人培訓(xùn)，人人考核過關(guān)。

臨床技能培訓(xùn)中心功能不僅僅在于技能操作培訓(xùn)，更在于立足醫(yī)學(xué)教育的“整體性、綜合性、實驗性、創(chuàng)新性”，形成“臨床基本技能訓(xùn)練”、“臨床診療思維能力訓(xùn)練”、“臨床輔助檢查教學(xué)”等多學(xué)科、全方位、深層次、系統(tǒng)化的綜合性臨床實踐教學(xué)平臺，以滿足從醫(yī)學(xué)生、住培生到臨床醫(yī)師不同結(jié)構(gòu)、不同層次和不同階段的教學(xué)、培訓(xùn)和考核需求。

4 完善機制，提高住培基地動態(tài)管理水平

4.1 臨床實習(xí)與技能培訓(xùn)同步推進：為充分發(fā)揮醫(yī)院臨床平臺和臨床技能培訓(xùn)中心優(yōu)勢，在實習(xí)教學(xué)過程中，除完成臨床病例分析、科室講課、教學(xué)查房、病例討論等常規(guī)教學(xué)活動外，全院開展臨床基本技能操作培訓(xùn)，通過臨床實習(xí)教學(xué)與技能培訓(xùn)，保證醫(yī)學(xué)教育全程、均衡、可持續(xù)發(fā)展，達(dá)到構(gòu)建一個跨學(xué)科、多層次、綜合性的臨床實踐能力培養(yǎng)模式，努力培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

4.2 自主訓(xùn)練與教師指導(dǎo)相結(jié)合：隨著疾病譜的變化，現(xiàn)代化的科學(xué)技術(shù)和理念應(yīng)用到醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中。先進的臨床技能教學(xué)模型、智能模擬訓(xùn)練系統(tǒng)和多媒體輔助教學(xué)系統(tǒng)等教學(xué)設(shè)備為住培生提供了反復(fù)自主訓(xùn)練，模擬實戰(zhàn)演練的可能。我們在日常帶教中，強化帶教老師利用教學(xué)查房、病例討論形式，將理論知識和臨床技能相結(jié)合的意識。動員規(guī)陪醫(yī)師積極參加醫(yī)院學(xué)習(xí)交流、學(xué)術(shù)會議，提升醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)涵養(yǎng)。

4.3 建立臨床理論與實踐綜合考評體系：結(jié)合臨床實踐教學(xué)在創(chuàng)新臨床技能培訓(xùn)體系的同時，人文能力建設(shè)，良好醫(yī)患溝通能力，融洽的醫(yī)患關(guān)系能有效地預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而溝通障礙是導(dǎo)致患者及其家屬對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員信任度下降的重要因素[5]。同步改革實踐教學(xué)考核方法，建立臨床理論與臨床實踐綜合考評體系，注重臨床思維能力，學(xué)術(shù)能力培養(yǎng)，考察醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力。

4.4 完善帶教師師資的培訓(xùn)力度與激勵機制：師資培訓(xùn)是標(biāo)準(zhǔn)化技能培訓(xùn)的源頭，高素質(zhì)、高水平的師資隊伍是提高培訓(xùn)質(zhì)量的根本保障，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成功與否和帶教師資的質(zhì)量密切相關(guān)[6]。目前國內(nèi)醫(yī)院醫(yī)學(xué)教學(xué)功能重視程度不夠，一定程度上影響了醫(yī)療人才的培養(yǎng)，為實現(xiàn)我院醫(yī)教研水平平衡發(fā)展，住院醫(yī)師總帶教教師由各基地負(fù)責(zé)人推薦，由高年資主治或副高醫(yī)師擔(dān)任，并擁有豐富的臨床經(jīng)驗和基本的職業(yè)道德修養(yǎng)，通過不斷通過引進專家技術(shù)團隊，言傳身教，營造濃厚學(xué)術(shù)氛圍，做好醫(yī)院人才梯隊建設(shè)。為充分發(fā)揮帶教老師的積極性，將帶教考核作為晉升職稱，優(yōu)秀表彰與獎勵的重要參考，不斷提高帶教師資的積極性與重視程度，實現(xiàn)醫(yī)院的教學(xué)水平新跨越。

目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育特點，學(xué)校學(xué)習(xí)階段存在重理論、輕實踐弊端，而在臨床實習(xí)過程中容易重臨床，輕理論，二者不能有機結(jié)合，制約了醫(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床診療水平的提高。通過住院醫(yī)師系統(tǒng)化專業(yè)臨床技能培訓(xùn)，有利于提高住培生醫(yī)學(xué)理論知識及臨床技能操作，打造技術(shù)過硬，理論扎實的醫(yī)師團隊，為真正提高解決臨床實際問題的能力、適應(yīng)臨床工作打下了良好的基礎(chǔ)。國家對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)政策和制度還在不斷的完善過程中，住院醫(yī)師培訓(xùn)基地在實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理過程中需要不斷總結(jié)經(jīng)驗，創(chuàng)新教學(xué)模式，不斷推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，我院將繼續(xù)探索實踐，力爭在培訓(xùn)管理體系建設(shè)等方面取得更好成效。

[1] 毛晨佳,董穎,黃建,等.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2013,23(5):23-24.

[2] 羅曉紅,朱敏,張勤.以需求為導(dǎo)向的臨床技能培訓(xùn)及評估實踐研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,27(9):590-591.

[3] 耿敏,周典,趙嘉蕓,等.臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,30(5):369-370.

[4] 劉曉娟.江西省住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)臨床基地管理路徑探索[D].南昌:南昌大學(xué),2012.

[5] 紀(jì)永章,陳家應(yīng),胡曉翔,等.圍醫(yī)患溝通理論的研究現(xiàn)狀與進展[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(9):78-80.

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