沈東揮 鄒 松

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，福建 福州 350004)

雙能量減影CT血管造影在老年人下肢動(dòng)脈閉塞性病變中的應(yīng)用

沈東揮 鄒 松

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，福建 福州 350004)

目的 探討雙能量減影CT血管造影(DE-CTA)在老年人下肢動(dòng)脈閉塞性病變(LEASO)診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析135例老年LEASO的臨床及DE-CTA資料，其中58例進(jìn)行了數(shù)字減影血管造影(DSA)下肢動(dòng)脈檢查并同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)介入治療，22例介入術(shù)后進(jìn)行DE-CTA復(fù)查，8例復(fù)查后轉(zhuǎn)外科手術(shù)。DE-CTA后處理采用雙能量減影軟件，重建采用最大密度投影(MIP)及容積重建(VR)技術(shù)。將DE-CTA結(jié)果與DSA進(jìn)行比較。結(jié)果 DE-CTA與DSA有良好的一致性。DE-CTA對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄判斷的敏感性為98.53%，特異性為97.19%，準(zhǔn)確性為97.87%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.33%，陰性預(yù)測(cè)值為98.45%。結(jié)論 DE-CTA可以作為老年人LEASO診斷及隨訪的首選檢查方法，并為臨床治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

下肢動(dòng)脈閉塞癥；雙能量減影；血管造影術(shù)；DSA

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥(LEASO)在老年患者中隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，該病嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，甚至威脅生命，因此早期診斷有助于提高生存率及生存質(zhì)量〔1〕。既往數(shù)字減影血管造影(DSA)一直是診斷LEASO的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)及費(fèi)用等問(wèn)題一直難以廣泛開(kāi)展。近年來(lái),臨床上越來(lái)越多地使用CT血管造影(CTA)對(duì)下肢動(dòng)脈性病變進(jìn)行篩查、診斷及復(fù)查。本文回顧性分析我院135例老年LEASO患者的臨床及影像學(xué)資料，探討雙能量減影CTA(DE-CTA)在LEASO診斷及治療上的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2010年1月至2011年4月臨床懷疑LEASO的患者135例，男96例，女39例；年齡60～92〔平均(74.1±7.1)〕歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：下肢疼痛、跛行及壞疽等，所有患者均有一側(cè)或雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。全部患者均行DE-CTA檢查，58例在2 w內(nèi)行下肢DSA檢查并同時(shí)進(jìn)行介入治療(16例雙側(cè)下肢DSA檢查，42例為單側(cè)下肢DSA檢查)；77例患者行DE-CTA檢查后，根據(jù)檢查結(jié)果臨床予以擴(kuò)張血管、抗凝等內(nèi)科治療。

1.2 DE-CTA檢查 所有患者均在Siemens Somatom Definition雙源CT機(jī)上完成檢查。檢查前于肘正中靜脈置22G套管針，體位：仰臥足先進(jìn)。掃描范圍自腹主動(dòng)脈下段(腎動(dòng)脈開(kāi)口以下)到踝關(guān)節(jié)水平。采用雙筒高壓注射器，非離子型對(duì)比劑(歐乃派克 350 mgI/ml)總量為100～120 ml，注射速率為4～5 ml/s，隨后以相同速度注入生理鹽水50 ml。人工智能自動(dòng)觸發(fā)掃描(感興趣區(qū)設(shè)置在腹主動(dòng)脈下段，閾值達(dá)200 Hu后延遲7 s自動(dòng)掃描)。掃描參數(shù)：雙球管電壓分別為80 kV，140 kV，相應(yīng)管電流分別為243 mA，83 mA，螺距0.9，掃描層厚10 mm，重建層厚1.0 mm，重疊0.6 mm，球管旋轉(zhuǎn)一周時(shí)間0.33 s，準(zhǔn)直寬度為0.6 mm×32 mm。

1.3 圖像后處理 將原始數(shù)據(jù)以層厚1.5 mm、重疊1.0 mm方式重建圖像，卷積函數(shù)B30f。將圖像載入MMWP工作站經(jīng)雙能后處理軟件分析后得到下肢血管的減影數(shù)據(jù)，將減影后的數(shù)據(jù)進(jìn)行容積重建(VR)和最大密度投影(MIP)血管重建。每位患者旋轉(zhuǎn)30°攝VR及MIP片各一幅。

1.4 下肢動(dòng)脈及狹窄判斷 腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛腓干、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈11個(gè)節(jié)段進(jìn)行分析。根據(jù)管腔的狹窄程度分為：正常、輕度狹窄(狹窄程度<50%)、中度狹窄(50%≤狹窄程度<75%)、重度狹窄(75%≤狹窄程度<100%)、閉塞(狹窄程度100%)。各節(jié)段中存在多處狹窄者取其最嚴(yán)重程度進(jìn)行分析。

1.5 DE-CTA圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名影像科主治醫(yī)師以雙盲法對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不同時(shí)通過(guò)協(xié)商決定。質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：能顯示的最遠(yuǎn)分支、動(dòng)脈邊緣情況、有無(wú)靜脈干擾。0分：血管未顯示，臨床不能診斷；1分：主干血管可見(jiàn)，末梢血管及側(cè)支血管未能顯示，臨床勉強(qiáng)診斷；2分：主干顯示好，邊緣清晰，可較好地顯示7級(jí)分支，但邊緣稍模糊，少許靜脈干擾，可滿足臨床診斷；3分：主干及7級(jí)分支顯示好，連累清晰，無(wú)靜脈干擾，完全滿足臨床診斷。記錄每例患者檢查時(shí)由CT機(jī)自動(dòng)生成的劑量長(zhǎng)度乘積DLP(mGy/cm)，再乘以特定的轉(zhuǎn)換系數(shù)k，得到有效輻射劑量。k值參考?xì)W盟委員會(huì)關(guān)于CT的質(zhì)量最新標(biāo)準(zhǔn)指南，k值為0.012 mSv·mGy-1·cm-1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。先將DE-CTA及DSA對(duì)狹窄結(jié)果的判斷進(jìn)行一致性分析，計(jì)算Kappa值(K值)。K≥0.75表示二者一致性較好；0.4≤K<0.75表示一致性一般；K<0.4表示一致性差。以DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算DE-CTA對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄程度的敏感性，特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

行DSA檢查的58例患者中16例行雙側(cè)球囊擴(kuò)張并支架置入術(shù)，8例行單側(cè)球囊擴(kuò)張術(shù)，34例行單側(cè)球囊擴(kuò)張并支架置入術(shù)；其中22例有DE-CTA復(fù)查資料，復(fù)查時(shí)間7 d至24個(gè)月，4例患者2次復(fù)查，1例3次復(fù)查。復(fù)查患者中6例發(fā)現(xiàn)介入治療效果不佳改行下肢動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，其中1例轉(zhuǎn)流術(shù)后再次復(fù)查后下肢血流改善，2例患者復(fù)查后發(fā)現(xiàn)病情明顯進(jìn)展遂行小腿截肢術(shù)。77例內(nèi)科治療的患者中10例行DE-CTA復(fù)查，復(fù)查時(shí)間為3個(gè)月至2年，影像學(xué)表現(xiàn)為稍改善或病變無(wú)明顯進(jìn)展，臨床癥狀改善。58例患者共798個(gè)節(jié)段，DSA顯示正常節(jié)段391個(gè)，狹窄及閉塞節(jié)段407個(gè)，其中輕度狹窄96個(gè)，中度狹窄53個(gè)，重度狹窄63個(gè)，閉塞195個(gè)；DE-CTA顯示正常節(jié)段386個(gè)，狹窄及閉塞節(jié)段412個(gè)，其中輕度狹窄97個(gè)，中度狹窄53個(gè)，重度狹窄63個(gè)，閉塞199個(gè)。DSA與DE-CTA一致性檢驗(yàn)，K值為0.96，二者一致性較好。58例同時(shí)行DSA檢查的患者的下肢動(dòng)脈DE-CTA圖像質(zhì)量均在2分以上，其中3分48例，2分10例，均能滿足臨床診斷。DE-CTA對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄程度判斷的敏感性為98.53%，特異性為97.19%，準(zhǔn)確性為97.87%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.33%，陰性預(yù)測(cè)值為98.45%。77例患者內(nèi)科治療后隨訪臨床癥狀均穩(wěn)定或有不同程度改善。平均有效輻射劑量為(14.56±2.52)mSv。

3 討 論

動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)好發(fā)于大、中血管，特別是下肢動(dòng)脈，主要病理改變?yōu)橹鄻影邏K附著于動(dòng)脈管壁，從而造成管腔狹窄，甚至閉塞，導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端的肢體出現(xiàn)缺血、壞死的癥狀，臨床癥狀早期主要表現(xiàn)為肢體麻木、間歇性跛行等，隨病程進(jìn)展，出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，末梢趾、指潰瘍，繼而發(fā)生壞疽。治療方法有內(nèi)科藥物抗凝、擴(kuò)張血管及外科的血運(yùn)重建。LEASO的血運(yùn)重建方式有外科手術(shù)和腔內(nèi)治療兩種，根據(jù)泛大西洋協(xié)作組于2007年重新修訂并頒布的第二版指南(TASC Ⅱ)，腔內(nèi)治療的指征有了較大幅度的放寬〔2,3〕。TACS Ⅱ是基于血管改變(即病變血管的狹窄部位、程度、長(zhǎng)度、數(shù)量、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)是否形成等)對(duì)病變進(jìn)行A～D的分級(jí)。TASC Ⅱ推薦A級(jí)應(yīng)選擇腔內(nèi)治療，D級(jí)應(yīng)選擇外科手術(shù)，B級(jí)病變患者采用腔內(nèi)治療利多于弊，部分患者可選擇外科手術(shù)，而C級(jí)病變患者采用外科手術(shù)益處更多，部分患者可采用腔內(nèi)治療。腔內(nèi)治療目前廣泛應(yīng)用，甚至對(duì)于級(jí)別較高的LEASO的治療效果也很顯著 。它具有微創(chuàng)、可重復(fù)好、近期療效顯著、可保全肢體等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受，而且即使癥狀無(wú)明顯改善，也不影響后期的外科手術(shù)。

下肢動(dòng)脈病變的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)LEASO治療方法的選擇有指導(dǎo)性的作用，檢查方法很多，包括彩色多普勒超聲、CTA、MRA及DSA等。彩色多普勒超聲檢查既可明確病變血管的狹窄程度，又可定位，既往一直是下肢動(dòng)脈病變的首選檢查方法，但其無(wú)法展示下肢動(dòng)脈全景，且既受主觀因素，如檢查者的手法及經(jīng)驗(yàn)的影響；也受到客觀因素的影響，如病變部位多鈣化，病人肥胖等。MRA檢查方法近年來(lái)發(fā)展迅速，其無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)能為廣大患者接受，但其檢查時(shí)間仍偏長(zhǎng)，對(duì)病人的要求較多，且準(zhǔn)確性較CTA低，在臨床運(yùn)用中受到一定的限制。DSA是診斷下肢動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅可以準(zhǔn)確判斷病變血管的部位、狹窄程度、范圍，還可以顯示側(cè)支循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)改變。但這是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查，并發(fā)癥多，在偏心性病變的診斷上存在假陰性的可能。CT機(jī)型由單排發(fā)展至多排，單源發(fā)展至雙源，掃描速度越來(lái)越快，范圍越來(lái)越寬，后處理技術(shù)越來(lái)越簡(jiǎn)單，其簡(jiǎn)便易行，準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢(shì)使之在下肢動(dòng)脈病變上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。MIP及VR圖像能完整地顯示整個(gè)下肢系統(tǒng)的影像，更可360°旋轉(zhuǎn)，獲得任意角的圖像，特別有利于臨床觀察重疊的血管影，不僅可以顯示血管腔內(nèi)、外的情況，還可以顯示周圍骨骼及軟組織，給臨床提供立體的圖像。本組研究中DE-CTA與DSA對(duì)比，其一致性好(K值為0.96)；敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均在95%以上，圖像質(zhì)量滿意，能達(dá)到臨床要求。與DSA相比，主要差異表現(xiàn)為高估了病變血管的狹窄程度，特別是重度狹窄時(shí)，究其原因可能是因?yàn)橹囟泉M窄的血管多伴有明顯的鈣化，雙能后處理軟件在分析時(shí)存在過(guò)度分離血管的可能導(dǎo)致高估，因此在觀察MIP及VR圖像的同時(shí)，必須結(jié)合原始圖像以避免誤診。雙能量減影掃描是利用一次掃描完成兩組不同能量數(shù)據(jù)的采集。雙能量后處理技術(shù)是利用X線對(duì)骨骼成分、鈣化及血液中的碘劑的不同衰減率，從而達(dá)到一鍵分離血管、骨骼及鈣化的目的，操作快速簡(jiǎn)單，與以往繁瑣復(fù)雜的CTA后處理相比，大大提高了醫(yī)師的工作效率，特別是可以提高對(duì)偏心性的病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性〔4,5〕。有研究表明，采用雙能量減影技術(shù)掃描并沒(méi)有增加患者所受的輻射劑量。本組研究中，為減少輻射傷害，在不影響診斷的前提下，掃描過(guò)程盡量使用大螺距并盡可能采用最大層厚掃描。盡管如此，由于下肢動(dòng)脈檢查范圍較大，患者接受的輻射劑量仍較大，這一直是CTA無(wú)法在臨床廣泛的原因。近年來(lái)CT掃描技術(shù)發(fā)展迅速，智能毫安調(diào)控技術(shù)及智能千汰調(diào)控技術(shù)等技術(shù)的出現(xiàn)將進(jìn)一步減少輻射傷害。

LEASO是老年人的常見(jiàn)病及多發(fā)病，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療能提高老年人的生活質(zhì)量，其治療方法多樣，因此正確地評(píng)估血管病變非常重要，病變較輕的患者可以選擇內(nèi)科治療，并在治療過(guò)程中進(jìn)行定期隨訪以觀察療效，特別是病變加重時(shí)可以及時(shí)調(diào)整治療方案，甚至轉(zhuǎn)為介入或手術(shù)治療。下肢動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)后移植血管再閉塞的發(fā)生率高，有文獻(xiàn)報(bào)道5年內(nèi)自體移植及人工血管的失敗率達(dá)15%～20%，給患者造成痛苦，因此早期發(fā)現(xiàn)血管狹窄十分關(guān)鍵，能為臨床提供早期治療的依據(jù)〔6〕。老年患者身體各方面的適應(yīng)能力下降，且常常并發(fā)多種疾病，往往不能耐受多次DSA復(fù)查，且由于費(fèi)用原因也使DSA不能成為老年患者的首選檢查方法。而因移植血管的位置多樣，DSA檢查時(shí)也常因找不到血管開(kāi)口而導(dǎo)致造影失敗。相反DE-CTA能完整地顯示移植血管的全貌，為臨床提供幫助，即使是在移植血管閉塞時(shí)，由于此時(shí)DSA常常難以發(fā)現(xiàn)病灶，而CTA則可以提供準(zhǔn)確的影像學(xué)證據(jù)，如近主干血管壁處的一個(gè)小凸起或盲端，這為臨床有很大的幫助。DE-CTA的優(yōu)勢(shì)明顯，逐漸成為臨床醫(yī)師明確診斷、判斷愈后，特別是評(píng)估療效的首選方法。但DE-CTA也存在一些缺點(diǎn)，由于老年人骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松及雙能后處理軟件自身的缺陷等原因，會(huì)導(dǎo)致一鍵去骨時(shí)在復(fù)雜關(guān)節(jié)(如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等)處會(huì)有少許骨骼殘留，仍須經(jīng)手動(dòng)去除。

綜上，與DSA相比，DE-CTA在下肢動(dòng)脈病變的診斷上準(zhǔn)確性高，操作簡(jiǎn)單安全且無(wú)創(chuàng)，對(duì)患者的依賴性小，易于為老年患者接受，特別是對(duì)于老年人治療后的復(fù)查有很大幫助，可作為腔內(nèi)治療及外科手術(shù)治療后隨訪的首選檢查方法，為臨床診療提供明確的依據(jù)。

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〔2015-08-28修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

鄒 松(1957-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事神經(jīng)血管研究。

沈東揮(1971-)，女，碩士，副教授，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)血管研究。

R814.43

A

1005-9202(2017)01-0175-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.078