張曉猛 祁寶昌 鞠維娜 姚霽航 黃政基 李英超 段長偉 武彤秋 孫大輝

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

外踝骨折治療的研究進(jìn)展

張曉猛 祁寶昌 鞠維娜 姚霽航 黃政基 李英超 段長偉 武彤秋 孫大輝

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

外踝骨折；生物力學(xué)

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的疾病，發(fā)病率占關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位，約占全身骨折總數(shù)的3.92%〔1〕；也有統(tǒng)計(jì)報(bào)道每年每10萬人中出現(xiàn)184例踝關(guān)節(jié)骨折〔2〕；流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示過去30年中青年人發(fā)病率占3/4〔3〕；其中單純外踝骨折發(fā)病率占50.8%〔4〕，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其分類以及治療方法不一，處理欠佳可能發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形，造成踝關(guān)節(jié)活動受限，給日?；顒訋聿槐?，極度影響日常生活。自1960年來外踝骨折治療方法鮮有變化，其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%〔5〕。處理踝關(guān)節(jié)骨折，常易忽略外踝骨折的治療，外踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折的治療中尤為重要，因此對于外踝骨折治療應(yīng)給予足夠的重視。

1 踝關(guān)節(jié)的解剖及外踝生物力學(xué)

踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨構(gòu)成，由韌帶參與維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。外側(cè)韌帶是腓骨遠(yuǎn)端構(gòu)成踝關(guān)節(jié)韌帶的重要組成部分，構(gòu)成了外踝結(jié)構(gòu)和功能上的完整性，踝關(guān)節(jié)的平整性是通過在背伸及趾屈的各個(gè)位置上距骨的旋轉(zhuǎn)加上滑動以及腓骨的平移來維持〔6〕。當(dāng)外踝關(guān)節(jié)面傾斜15°起負(fù)重作用〔7〕，人體直立時(shí)腓骨下端承受約1/6負(fù)荷。隨著研究的不斷深入，逐漸認(rèn)識到踝關(guān)節(jié)的接觸面積變化及其重要性，外踝無論是上移、成角還是外移均會造成接觸面積的減少，從而進(jìn)一步影響踝關(guān)節(jié)的正常承載。Yablon等〔8〕曾提出外踝在維持踝穴穩(wěn)定性的重要作用。陸寰照等〔9〕試驗(yàn)表明腓骨長度及解剖完整性能夠保證踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定性。因此，應(yīng)保持外踝部完整性及解剖對位，以此維持踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和功能的完整性。

2 踝關(guān)節(jié)骨折分型

踝關(guān)節(jié)骨折較常用的分型Lange-Hanson〔10〕和Denis-weber/AO分型。Lauge-Hansen分型根據(jù)按受傷時(shí)患足所處的位置、致足損傷外力作用的方向?qū)︴钻P(guān)節(jié)骨折進(jìn)行分型，此種分型有效地闡明受傷的機(jī)制，骨折的類型和韌帶及損傷程度分損傷的程度。每種類型根據(jù)骨和韌帶損傷的受力方向分度，并據(jù)此提供不同地復(fù)位順序、方向及治療。是目前指導(dǎo)臨床治療最常用方法之一。Denis-weber/AO分型〔11〕根據(jù)腓骨骨折的水平位置和下脛腓聯(lián)合的相應(yīng)關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為三種類型，更適合用于指導(dǎo)外踝骨折的手術(shù)治療。各式各樣的分型不一，利于復(fù)位和評估骨與韌帶損傷情況，目的是為我們進(jìn)一步系統(tǒng)性治療踝關(guān)節(jié)骨折提供依據(jù)。對于涉及外踝骨折分型的充分的認(rèn)識、正確的診斷有利于制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，指?dǎo)臨床工作中的相關(guān)操作。

3 外踝骨折的治療

踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位不良致踝穴解剖對應(yīng)關(guān)系改變，術(shù)后影響關(guān)節(jié)活動，產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，踝關(guān)節(jié)骨折治療目的是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，因此解剖復(fù)位居于治療原則首位。對于修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定性，其中外踝的解剖復(fù)位是踝關(guān)節(jié)骨折治療中首要一環(huán)，Philips曾提出踝部骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：其中外踝骨折遠(yuǎn)端向后、外移均不超過2 mm。外踝少許移位即可造成脛距關(guān)節(jié)應(yīng)力面積發(fā)生明顯變化，踝穴內(nèi)壓力分布發(fā)生明顯改變，距骨在踝穴中失去了穩(wěn)定性，加劇了踝關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布改變，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這是產(chǎn)生關(guān)節(jié)痛及踝關(guān)節(jié)活動受限的主要原因之一。對于任何骨折的治療，臨床中都可以分為手術(shù)治療和保守治療，對于踝關(guān)節(jié)骨折也是如此。因?yàn)閷儆陉P(guān)節(jié)內(nèi)的踝關(guān)節(jié)骨折大多合并有踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的損傷，為恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的功能，那么良好的解剖學(xué)復(fù)位及合適的韌帶修復(fù)是必須的。踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療過程中，恢復(fù)外踝的長度和骨折達(dá)到解剖復(fù)位為第一位，只有完成上述要求，在此基礎(chǔ)上處理內(nèi)踝、后踝和下脛腓韌帶的修復(fù)。

3.1 非手術(shù)治療 骨折后過50年常推薦患者采取非手術(shù)治療，但是骨折畸形愈合、不愈合及遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能丟失發(fā)病率較高〔12〕。按Denis-weber/AO分型，目前研究推薦，對于A型無移位的骨折或者由于本身具有一些慢性疾病無法耐受手術(shù)治療的患者，可以根據(jù)不同患者的具體受傷原因，骨折的分型，爭取骨折患者達(dá)到解剖對位?？梢杂檬喙潭钻P(guān)節(jié)于背伸90°中立位，1～2 w后腫脹消退，視石膏貼服程度需更換石膏1 次，石膏固定時(shí)間一般為4～6 w，視骨折愈合情況，撤去石膏外固定指導(dǎo)功能鍛煉。

3.2 手術(shù)治療 盡管保守治療已由來已久，但是對于治療踝關(guān)節(jié)骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前的手術(shù)治療金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)原則對于不穩(wěn)定或移位明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療需達(dá)到解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目標(biāo)〔13〕。但手術(shù)并不能避免術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變和關(guān)節(jié)癥狀〔14〕。在復(fù)位固定的順序上，首先復(fù)位固定外踝再復(fù)位固定內(nèi)踝；如果腓骨骨折是粉碎性而內(nèi)踝骨折塊較大時(shí)可先復(fù)位固定內(nèi)踝后再復(fù)位腓骨。最后處理后踝骨折〔15〕。手術(shù)治療對于外踝骨折方面，主要有張力帶鋼絲、拉力螺釘、鋼板固定和髓內(nèi)釘?shù)?。踝關(guān)節(jié)骨折由于骨折遠(yuǎn)端較短，且踝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)主要為松質(zhì)骨，骨折后理想的手術(shù)時(shí)間是傷后6～8 h以內(nèi)，可有效降低因軟組織條件不佳引起皮膚壞死，內(nèi)固定外露等繼發(fā)性感染的發(fā)生率。有明顯水腫或張力性水泡存在時(shí)，手術(shù)治療必須推遲5～7 d，軟組織條件明顯改善時(shí)才能手術(shù)治療，開放性骨折爭取在8 h內(nèi)手術(shù)。

3.2.1 克氏針張力帶鋼絲及螺釘固定 按Denis-weber/AO分型，對于A、B及C型，治療外踝骨折方法不一，對于A型及部分B型骨折，過去最常采用閉合克氏針固定，根據(jù)張力帶鋼絲原理，鋼絲能夠吸收骨塊間軸向壓力，抗骨折線切線力，維持骨折復(fù)位?？耸厢槒埩?nèi)固定外踝骨折可以使患者達(dá)到滿意的內(nèi)固定效果，有利于功能恢復(fù)，克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定，結(jié)構(gòu)簡單，符合外踝的生物力學(xué)原理，固定牢靠，可早期進(jìn)行功能鍛煉。長處在于內(nèi)固定費(fèi)用低廉，操作簡單，減少對骨膜及周圍軟組織損傷，避免了手術(shù)切開的并發(fā)癥。不足之處是在抗扭轉(zhuǎn)性能及抗剪切強(qiáng)度方面，克氏針張力帶及拉力螺釘內(nèi)固定的效果較差〔16〕，影響關(guān)節(jié)的早期練習(xí)及內(nèi)固定感覺不適，易出現(xiàn)內(nèi)固定物失效及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，是以臨床應(yīng)用逐漸減少。加壓螺釘內(nèi)固定是治療外踝端骨折的有效方法，復(fù)位后不需要廣泛剝離，骨折斷端可進(jìn)行加壓固定，固定可靠，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，對于簡單骨折無明顯移位療效較好，但對于踝關(guān)節(jié)骨折僅適用于外踝短斜型骨折。

3.2.2 鋼板固定 對于Danis-weber B、C型，克氏針及螺釘固定由于骨折位置較高，固定不可靠，易發(fā)生內(nèi)固定失效及內(nèi)固定感覺不適，更多的選擇切開復(fù)位內(nèi)固定治療，對于合并有內(nèi)踝及后踝骨折，視骨折情況優(yōu)先處理外踝骨折后，進(jìn)一步固定后踝和內(nèi)踝骨折〔17〕。把復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楹唵喂钦?，進(jìn)一步治療后踝及內(nèi)踝，從而實(shí)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位的治療目的。目前對于上述類型骨折，可選擇普通接骨鋼板及腓骨遠(yuǎn)端解剖型接骨鋼板固定，可以糾正外踝骨折的長度及旋轉(zhuǎn)角度達(dá)到解剖復(fù)位，防止外踝上移短縮和踝穴增寬，同時(shí)牢固固定，防止骨折旋轉(zhuǎn)，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)有效的固定目的，能夠滿足早期功能鍛煉的要求，是目前治療外踝骨折主流方法。通過手術(shù)切開達(dá)到解剖復(fù)位，手術(shù)過程相對簡單，而且適用的范圍廣泛，限制性少。

3.2.3 腓骨髓內(nèi)針 腓骨髓內(nèi)針是一種經(jīng)皮微創(chuàng)的技術(shù)，能夠較少的剝離軟組織，減少對于骨折端生物結(jié)構(gòu)的干擾〔18〕；能夠提供可靠地強(qiáng)度及能夠明顯降低切口并發(fā)癥〔19〕。對于非穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折固定術(shù)的極具魅力的治療方案，腓骨髓內(nèi)針其主要的優(yōu)點(diǎn)有：(1)微創(chuàng)閉合復(fù)位，保護(hù)軟組織及較少骨膜剝離，減少骨折血運(yùn)破壞，利于骨折愈合，減少皮膚壞死及感染可能；(2)髓內(nèi)縱向固定，符合生物力學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)后早期功能鍛煉，二次手術(shù)易取出。適用于于Denis-weber中B型及大部分C型骨折，腓骨髓內(nèi)針技術(shù)允許踝穴的準(zhǔn)確復(fù)位，早期負(fù)重和可預(yù)見的骨愈合，傷口并發(fā)癥發(fā)生率較低，是治療外踝骨折內(nèi)固定治療理想方案。過去對于骨質(zhì)疏松的患者，外科手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折達(dá)到解剖復(fù)位、鋼板內(nèi)固定，高達(dá)42%患者未能獲得良好愈后踝關(guān)節(jié)功能〔20〕，但是對于髓內(nèi)釘固定，大多數(shù)獲得了愈后令人滿意的踝關(guān)節(jié)功能。Bugler等〔5〕報(bào)道應(yīng)用Acumed腓骨髓內(nèi)針治療外踝骨折105例，優(yōu)良率93%，無腓骨骨不連發(fā)生，切口并發(fā)癥3.8%。對于上述各種治療方案中，盡管骨不連發(fā)生率沒有明顯差異及相似的踝關(guān)節(jié)功能，相比腓骨髓內(nèi)針，鋼板內(nèi)固定卻有著相當(dāng)高的切口并發(fā)癥。

綜上所述，外踝骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療原則上需給予解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期功能鍛煉，存在多種治療方案及內(nèi)固定方法。內(nèi)固定物材料各式各樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，對于涉及不同類型外踝骨折，尚不存在一成不變的內(nèi)固定材料及方案，臨床工作中，需要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件及依從性、軟組織條件、骨折類型等具體情況合理選擇內(nèi)固定方法及材料。

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〔2016-05-26修回〕

(編輯 袁左鳴)

國家自然科學(xué)基金(81500911)

孫大輝(1971-)，男，教授，主要從事四肢骨折的治療研究。 祁寶昌(1984-)，男，主治醫(yī)師，主要從事四肢骨折的治療研究。

張曉猛(1989-)，男，碩士，主要從事四肢骨折的治療研究。

R68

A

1005-9202(2017)01-0220-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.097