張志軍,劉朝杰

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

基于不同文化價(jià)值背景下的中澳社區(qū)康復(fù)的差異性探討

張志軍1*,劉朝杰2

中國(guó)與澳大利亞的社區(qū)康復(fù)存在著巨大的差異，主要表現(xiàn)在社區(qū)康復(fù)的理念和目標(biāo)、人力資源配置和作用、干預(yù)的手段等方面。這些差異可能與不同國(guó)家、民族間的文化價(jià)值觀以及政治、經(jīng)濟(jì)、政策體制等有關(guān)。本文著重介紹了澳大利亞的社區(qū)康復(fù)理念及其具體措施，為我國(guó)社區(qū)康復(fù)工作的發(fā)展提供借鑒。

康復(fù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；澳大利亞

張志軍,劉朝杰.基于不同文化價(jià)值背景下的中澳社區(qū)康復(fù)的差異性探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(17)：2043-2047.[www.chinagp.net]

ZHANG Z J,LIU C J.Comparison of community rehabilitation based on differences in culture values between China and Australia[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2043-2047.

早在1942年，美國(guó)康復(fù)專業(yè)委員會(huì)就把康復(fù)(rehabilitation)定義為：“讓殘疾人在可能的情況下，恢復(fù)完整的身體、心理、社會(huì)、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)能力”。第二次世界大戰(zhàn)后，大量退伍回國(guó)老兵在戰(zhàn)爭(zhēng)中受到了生理、心理等方面的創(chuàng)傷，需要大批的康復(fù)專業(yè)人員提供服務(wù)，康復(fù)事業(yè)在美國(guó)等西方國(guó)家進(jìn)入了快速發(fā)展階段。身體、心理、社會(huì)這3個(gè)方面能力上的恢復(fù)尚能表現(xiàn)出健康的理念，但是“職業(yè)和經(jīng)濟(jì)能力”則體現(xiàn)出了在美國(guó)文化價(jià)值觀指導(dǎo)下的康復(fù)服務(wù)目標(biāo)，即極端的工作職業(yè)導(dǎo)向——因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司需支付康復(fù)服務(wù)的費(fèi)用，所以讓患者重返工作崗位是康復(fù)的重點(diǎn)目標(biāo)。以恢復(fù)職業(yè)和經(jīng)濟(jì)能力為重點(diǎn)，側(cè)重于職業(yè)康復(fù)和重返工作崗位，讓每個(gè)人去努力地工作，獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入，生活就會(huì)變得更好，這就是典型美國(guó)人的“美國(guó)夢(mèng)”。美國(guó)大多數(shù)的康復(fù)服務(wù)關(guān)注于職業(yè)問(wèn)題，在北美洲“康復(fù)”一詞起源時(shí)等同于職業(yè)康復(fù)(vocational rehabilitation，VR)[1]。20世紀(jì)80年代興起于美國(guó)的殘疾管理，同樣以重返工作崗位為目標(biāo)，體現(xiàn)出了用人的導(dǎo)向，整合了職業(yè)健康和安全、預(yù)防傷害、工人補(bǔ)償、早期干預(yù)和職業(yè)康復(fù)[2-3]等各種措施,側(cè)重在組織層面利用工作場(chǎng)所系統(tǒng)進(jìn)行工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)[4]。

1 澳大利亞康復(fù)簡(jiǎn)介

美國(guó)、澳大利亞在康復(fù)定義上的差異與國(guó)家、民族間的文化價(jià)值觀念有關(guān)。人們不認(rèn)可美國(guó)“職業(yè)康復(fù)”的目標(biāo)，因?yàn)椴还ぷ魑幕呀?jīng)被澳大利亞等國(guó)家的國(guó)民所接受，澳大利亞現(xiàn)行的福利制度完全可以保障殘疾人在不工作的情況下也能夠生存。美國(guó)人工作目的與澳大利亞也截然不同。在澳大利亞，人們工作的真正目的就是為了更好地享受生活，澳大利亞人認(rèn)為，如果僅努力工作但已沒(méi)有能力去享受生活，類似美國(guó)的職業(yè)康復(fù)是沒(méi)有任何價(jià)值的。

2 康復(fù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的區(qū)別

2.1 目標(biāo)不同 自20世紀(jì)90年代開(kāi)始，以非盈利和社會(huì)為基礎(chǔ)的澳大利亞職業(yè)康復(fù)已經(jīng)成功發(fā)展為一門專業(yè)學(xué)科[7]，主張把人作為整體來(lái)提供服務(wù)?？祻?fù)的目標(biāo)與醫(yī)療目標(biāo)截然不同，醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)通常是治愈或根據(jù)相應(yīng)的診斷開(kāi)具治療處方；康復(fù)的目標(biāo)則是在有永久性損傷或慢性病的狀況下，最大限度改善生命質(zhì)量。如果以患者為中心制定康復(fù)目標(biāo)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)每例患者均會(huì)提出不同的目標(biāo)，這與疾病的治療目標(biāo)是不一樣的。

2.2 康復(fù)目標(biāo)的復(fù)雜性 相對(duì)于醫(yī)療服務(wù)，康復(fù)的根本目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，目標(biāo)更加復(fù)雜，因?yàn)樯钯|(zhì)量對(duì)每例患者是不同的，在評(píng)價(jià)時(shí)沒(méi)有統(tǒng)一的原則和標(biāo)準(zhǔn)，這就給康復(fù)服務(wù)帶來(lái)了很大的難度。簡(jiǎn)而言之，對(duì)每例患者自身來(lái)說(shuō)，制定的康復(fù)目標(biāo)肯定不同。比如，有的患者想上大學(xué)，有的要享受生活，有的愿意每天呆在家里，這些均是不同的康復(fù)目標(biāo)。即便兩例殘疾程度相同的患者，因?yàn)榭祻?fù)目標(biāo)的不同，制定的康復(fù)方案也會(huì)不同。

2.3 對(duì)個(gè)性化的康復(fù)服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià) 因?yàn)槊總€(gè)服務(wù)對(duì)象的狀況不同，服務(wù)目標(biāo)不同，采取的措施也相應(yīng)有所不同，評(píng)價(jià)無(wú)法設(shè)立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。劉朝杰等[8]認(rèn)為，可采用“目標(biāo)成就評(píng)量法(GAS)”對(duì)患有多種復(fù)雜、不同的疾病以及需不同干預(yù)方案的消費(fèi)者進(jìn)行比較，尤其在評(píng)價(jià)患者肢體功能、行為、心理、社會(huì)等問(wèn)題的社區(qū)干預(yù)時(shí)效果良好，而標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)難以滿足衛(wèi)生提供者和消費(fèi)者的需要。澳大利亞一項(xiàng)綜合性研究表明，澳大利亞對(duì)職業(yè)康復(fù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，包括了殘疾人豐富的生活環(huán)境、理想目標(biāo)、社區(qū)參與、個(gè)人福祉，有意義和有針對(duì)性的干預(yù)措施、資源分配等[9]。

3 社區(qū)康復(fù)

3.1 老年人社區(qū)康復(fù)在逐漸取代日間醫(yī)院 英國(guó)一項(xiàng)針對(duì)老年人的全日制日間醫(yī)院(GDH)與家庭康復(fù)(HR)的隨機(jī)對(duì)照研究表明，以家庭為基礎(chǔ)的社區(qū)康復(fù)(CR)正在逐漸替代GDH[10]。首先，HR把工作重點(diǎn)放在了軀體功能嚴(yán)重受限的患者，而這些患者在GDH的結(jié)局是死亡或預(yù)后不良(如病情惡化、殘疾程度加重等)。其次，HR更加關(guān)注“以患者為中心”的理念，其人力資源配置相對(duì)寬裕，可以讓更多的家庭照料者(family carers)和社區(qū)康復(fù)工作者參與進(jìn)來(lái)。另外，盡管GDH可提供成熟的康復(fù)技術(shù)和多學(xué)科的護(hù)理照顧，但未必理解也無(wú)法提供老年人的社區(qū)康復(fù)諸多需求。在任何情況下，GDH在人力資源投入，尤其是資金投入上遠(yuǎn)高于HR[11]。

3.2 社區(qū)康復(fù)是一個(gè)連續(xù)的醫(yī)療保健項(xiàng)目 康復(fù)對(duì)于個(gè)人的醫(yī)療保健來(lái)說(shuō)，是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，在不同的階段需要不同的專業(yè)人員、不同的技術(shù)手段，制定不同的目標(biāo)，為患者提供不同類型的服務(wù)?；颊叩尼t(yī)療保健和生活目標(biāo)需進(jìn)行整體評(píng)估。第一階段是全科醫(yī)生診所，在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)要發(fā)現(xiàn)疾病問(wèn)題、做出相應(yīng)診斷并轉(zhuǎn)介到相應(yīng)機(jī)構(gòu)。第二階段是醫(yī)院，在患者軀體、器官、組織發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)要及時(shí)救治，并進(jìn)行軀體功能訓(xùn)練。與常規(guī)治療相比，醫(yī)院對(duì)老年人提供的康復(fù)服務(wù)對(duì)疾病預(yù)后可能是有益的[12]。

中央領(lǐng)導(dǎo)指出，推進(jìn)媒體深度融合，“中央廚房”是標(biāo)配、是龍頭工程，一定要建好用好。人民日?qǐng)?bào)社在2015年 “兩會(huì)”報(bào)道中，率先使用 “中央廚房”，在中央和省級(jí)媒體示范效應(yīng)下，地市級(jí)傳統(tǒng)媒體也紛紛加入“中央廚房”的建設(shè)大軍。福建省閩南日?qǐng)?bào)社先后投入3000多萬(wàn)元，打造“閩南日?qǐng)?bào)社融媒體系統(tǒng)工程”，2016年12月“閩南日?qǐng)?bào)社全媒體新聞采編指揮中心”即“中央廚房”（一期項(xiàng)目）建成啟用。2017年11月，“閩南日?qǐng)?bào)社新媒體中心”（二期項(xiàng)目）建成啟用。進(jìn)一步推動(dòng)閩南日?qǐng)?bào)社旗下報(bào)網(wǎng)端微從相“加”的全媒體傳播矩陣，迅速發(fā)展成為媒體形態(tài)、傳播形態(tài)和產(chǎn)品形態(tài)相“融”的新型融媒體生態(tài)系統(tǒng)。

第三階段則是社區(qū)康復(fù)。康復(fù)工作者幫助患者制定一整套康復(fù)計(jì)劃，滿足患者的意愿，最大限度讓患者實(shí)現(xiàn)生活和/或工作目標(biāo)。HESELTINE[13]認(rèn)為,從為患者制定有效的社區(qū)康復(fù)計(jì)劃這個(gè)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，社區(qū)康復(fù)可以促進(jìn)患者早期出院，防止再入院，并能夠嘗試改善患者及其家庭照顧者的身心健康。WADE等[14]在社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)針對(duì)腦卒中患者的康復(fù)和評(píng)估的研究中認(rèn)為，不同的社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)組(n=417)與住院支持治療組(n=440)在患者功能恢復(fù)的措施、情感調(diào)整或照顧者的壓力等方面沒(méi)有差異。

在澳大利亞，社區(qū)康復(fù)是公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生保健工作的重要部分，有效的康復(fù)服務(wù)也是三級(jí)預(yù)防中的重要實(shí)踐。

3.3 社區(qū)康復(fù)可以節(jié)約住院成本 社區(qū)康復(fù)計(jì)劃存在很大的不同，如不同的基礎(chǔ)醫(yī)療條件，不同的治療干預(yù)措施，針對(duì)不同的患者群等，但是大量對(duì)照研究證據(jù)表明，社區(qū)康復(fù)可以促進(jìn)患者盡早出院[7]，患者回到了社區(qū)和家庭同樣可以得到連續(xù)性保健服務(wù)，社區(qū)康復(fù)可以繼續(xù)改善患者的功能，并且具有較高成本效益[13]。在澳大利亞的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)股骨頸骨折的住院患者進(jìn)行有效干預(yù)，干預(yù)組的住院時(shí)間從28 d減少至19 d，明顯降低了住院成本[15]。

3.4 社區(qū)康復(fù)的若干理念

3.4.1 創(chuàng)造適合患者的環(huán)境 在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)，大多數(shù)實(shí)現(xiàn)的是肢體功能上的鍛煉，而這些功能訓(xùn)練是否可以在社區(qū)持續(xù)，是否可以用到生活、工作中，并最終實(shí)現(xiàn)患者生活和工作目標(biāo)，這些均是社區(qū)康復(fù)需要關(guān)注的問(wèn)題?；颊呋氐郊彝?、社區(qū)后面臨一系列的問(wèn)題，首先需要社區(qū)進(jìn)行環(huán)境改造，包括自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境的改造；其次，幫助患者適應(yīng)環(huán)境，并在輔助器械等高科技產(chǎn)品的幫助下保障患者獨(dú)立自主地實(shí)現(xiàn)生活和/或工作目標(biāo)?；颊叱鲈汉蠡氐缴鐓^(qū)進(jìn)行康復(fù)，在規(guī)劃設(shè)計(jì)康復(fù)方案時(shí)要最大化維護(hù)個(gè)人在自然環(huán)境(家庭、學(xué)校、社區(qū)或工作場(chǎng)所)中的收益，但是很多衛(wèi)生專業(yè)人員并不具備對(duì)環(huán)境的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)[16]。

關(guān)注患者狀況，明確患者的生活、工作甚至事業(yè)的目標(biāo)，想方設(shè)法營(yíng)造一種能夠?qū)崿F(xiàn)生活、工作、事業(yè)、理想等方面的自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，從改造環(huán)境入手，創(chuàng)造出適合人們生存及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的環(huán)境，這就是澳大利亞的社區(qū)康復(fù)。

3.4.2 實(shí)現(xiàn)社區(qū)康復(fù)的目標(biāo) 康復(fù)治療目的是“實(shí)現(xiàn)個(gè)人的成就感”[16]。澳大利亞的社區(qū)康復(fù)工作者的目標(biāo)不是把患者康復(fù)到重返工作崗位，而是讓患者“重返生活崗位”，除非患者堅(jiān)持要把重返工作崗位作為自己的目標(biāo)。很多患者只是想去做一個(gè)普通人，一個(gè)能夠有尊嚴(yán)、獨(dú)立、不依賴別人、生活在社區(qū)的人。這樣的目標(biāo)或者夢(mèng)想，要求社區(qū)康復(fù)工作者要盡最大限度、想方設(shè)法幫助患者實(shí)現(xiàn)?？祻?fù)工作者提供應(yīng)有的環(huán)境支持，讓患者在軀體功能無(wú)法恢復(fù)的情況下，做一個(gè)有尊嚴(yán)、有獨(dú)立生活能力的人，這是澳大利亞社區(qū)康復(fù)的基本原則。

4 中澳之間社區(qū)康復(fù)的差異

4.1 社區(qū)康復(fù)理念上的差異 不同國(guó)家文化價(jià)值、政治經(jīng)濟(jì)體制等對(duì)于康復(fù)事業(yè)的影響極其深遠(yuǎn)。

4.1.1 中國(guó)傳統(tǒng)文化價(jià)值觀的影響 中國(guó)地域遼闊，不同地域人們追求的目標(biāo)有很大不同。中國(guó)傳統(tǒng)文化背景下的康復(fù)目標(biāo)是什么？中國(guó)一些學(xué)者堅(jiān)持認(rèn)為，康復(fù)可以幫助人們重返工作崗位，實(shí)現(xiàn)事業(yè)上的目標(biāo)或高峰，這正是幾千年來(lái)“自強(qiáng)不息”“身殘志堅(jiān)”等中國(guó)傳統(tǒng)文化觀的具體表現(xiàn)，只有在工作中或在事業(yè)的拼搏中才會(huì)實(shí)現(xiàn)人生的夢(mèng)想。

4.1.2 社會(huì)大環(huán)境及政策的影響 當(dāng)前中國(guó)社會(huì)缺乏對(duì)殘疾人最基本的尊重和理解，這將會(huì)嚴(yán)重誤導(dǎo)中國(guó)康復(fù)的發(fā)展方向。21世紀(jì)初開(kāi)始，中國(guó)的社區(qū)康復(fù)就已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)誤區(qū)，社區(qū)康復(fù)的艱巨任務(wù)交付給了基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但絕大多數(shù)仍采用與醫(yī)院康復(fù)一樣的理念、技術(shù)和手段，未考慮過(guò)人與環(huán)境的適用，不考慮對(duì)患者所處的自然和社會(huì)環(huán)境進(jìn)行改造?？祻?fù)設(shè)備器械由“公辦的非政府組織”(G-NGO)殘疾人聯(lián)合會(huì)撥付給社區(qū)居委會(huì)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，康復(fù)人員的培養(yǎng)沿襲二、三級(jí)醫(yī)院的模式，國(guó)家“大病上醫(yī)院，小病在社區(qū)，康復(fù)回社區(qū)”的社區(qū)衛(wèi)生改革模式(2006年)在形式上似乎有了統(tǒng)一的模式，但大量的康復(fù)設(shè)備在社區(qū)呈現(xiàn)閑置狀態(tài)，而社區(qū)人群的腦卒中發(fā)病率卻呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。

4.1.3 我國(guó)可能并不適應(yīng)現(xiàn)代康復(fù)的概念 1995年，DELL ORTO等提出，“康復(fù)關(guān)注整體的人，包括與傷殘相關(guān)的情緒、心理、職業(yè)以及其他行為需要”[17]。2006年，ALBRECHT等[18]也指出，“康復(fù)是一種積極主動(dòng)的過(guò)程，是讓傷殘者最大限度恢復(fù)身體、心理和社會(huì)潛能的過(guò)程，讓其能夠融入環(huán)境”，這些均是現(xiàn)代康復(fù)的定義。在中國(guó)，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和資源的利用，絕大部分集中在了肢體功能的訓(xùn)練和恢復(fù)上，而沒(méi)有系統(tǒng)考慮如何把肢體訓(xùn)練、社會(huì)環(huán)境改造、自然環(huán)境改造等緊密聯(lián)系在一起，從而改善患者的生活和生命質(zhì)量。澳大利亞的觀念則根據(jù)每例患者的不同目標(biāo)，最大限度去實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)和理想。

4.1.4 中澳之間社區(qū)康復(fù)的干預(yù)措施不同 目前，國(guó)內(nèi)幾乎所有的康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)完全依靠醫(yī)院的一套體系進(jìn)行。把對(duì)醫(yī)院的康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)按部就班地放在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)康復(fù)需要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)、采取的手段、利用的工具、具體的措施等與醫(yī)院應(yīng)有著本質(zhì)的區(qū)別。澳大利亞的社區(qū)康復(fù)就是讓患者能夠生活在家庭里、社區(qū)里，甚至生活在單位里，因此必須對(duì)生活、工作等自然環(huán)境進(jìn)行全面的評(píng)估和改造，同時(shí)運(yùn)用社會(huì)營(yíng)銷、宣傳教育、政策立法等一系列措施對(duì)社會(huì)環(huán)境進(jìn)行改造。社會(huì)對(duì)患者的支持程度極大地影響了康復(fù)的效果[16]。

4.2 社區(qū)康復(fù)人力資源上的差異

4.2.1 澳大利亞的人力資源及其作用 從事康復(fù)服務(wù)的隊(duì)伍及對(duì)隊(duì)伍的訓(xùn)練目標(biāo)，在不同國(guó)家存在巨大差異。在澳大利亞，社區(qū)康復(fù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要任務(wù)之一，大量的人力資源就是從事康復(fù)工作的專業(yè)人員。這些人員有很多不同的種類，絕大多數(shù)情況下，澳大利亞的社區(qū)康復(fù)需要團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。首先是康復(fù)醫(yī)生，康復(fù)醫(yī)生是普通醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)之后形成的新專業(yè)，通常對(duì)整個(gè)康復(fù)的診斷和計(jì)劃協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)。但是，康復(fù)治療的實(shí)施則是由獨(dú)立的專業(yè)技術(shù)人員提供，包括物理治療師、作業(yè)治療師、語(yǔ)言治療師、足醫(yī)、脊柱矯形師等。除此之外，社區(qū)康復(fù)還強(qiáng)調(diào)患者的自我管理，以及對(duì)患者的生活環(huán)境和工作環(huán)境改造等，每個(gè)專業(yè)人員均可獨(dú)立開(kāi)展康復(fù)工作。(1)物理治療師：讓肢體功能得到恢復(fù)和加強(qiáng)，有時(shí)輔以一些理療的器械，如跑步機(jī)、自行車等。(2)作業(yè)治療師：在美國(guó)即為職業(yè)治療師，強(qiáng)調(diào)康復(fù)的目的是重返工作崗位，在澳大利亞也稱為作業(yè)治療師，強(qiáng)調(diào)的不是重返工作崗位，而是重返生活崗位。作業(yè)治療師的工作就是幫助患者完成其在日常生活、工作中的動(dòng)作和扮演生活中的各種角色。(3)語(yǔ)言治療師：主要有兩個(gè)作用，一是幫助患者恢復(fù)語(yǔ)言功能，學(xué)會(huì)說(shuō)話和發(fā)音，能夠在公共場(chǎng)所與別人交流；二是吞咽功能的訓(xùn)練，預(yù)防吞咽障礙。(4)足醫(yī)：與牙醫(yī)、眼醫(yī)一樣，是專業(yè)性很強(qiáng)的醫(yī)生，需要為患者做出測(cè)試、診斷、開(kāi)具處方和專業(yè)的治療。

以上均是注重軀體功能恢復(fù)的康復(fù)職業(yè)，其他還包括營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師和社會(huì)工作者等專業(yè)人員，這些職業(yè)人員在澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大量存在。在瑞典，MELIN等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)研究，對(duì)無(wú)學(xué)科限制的社區(qū)康復(fù)小組介入偏癱患者的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括患者的病死率、肢體功能狀態(tài)和安裝戶外運(yùn)動(dòng)義肢，介入小組成員包括醫(yī)生、護(hù)理人員、物理治療師、社工和相關(guān)專業(yè)的工人等，患者至少存在一側(cè)肢體功能障礙并且至少有一種慢性疾病，隨訪時(shí)間為6個(gè)月。研究表明，積極干預(yù)組患者獨(dú)立行走的能力明顯增強(qiáng)，日常生活活動(dòng)能力(ADL)和工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)等功能性的測(cè)試也呈現(xiàn)出良好的改進(jìn)方向。社區(qū)康復(fù)的綜合干預(yù)措施可以讓患者在自己的家庭得到良好的功能恢復(fù)，并降低再次住院的可能性[13]。

針對(duì)殘疾人尤其有慢性疾病患者的專業(yè)稱為個(gè)案管理師(幾乎均是護(hù)理專業(yè)背景)。個(gè)案管理起源于應(yīng)對(duì)財(cái)政預(yù)算需求，在一個(gè)分配不公平和零散服務(wù)交付體系中實(shí)現(xiàn)了對(duì)資源的高效率管理[7]。個(gè)案管理師要做患者的代理人，幫助那些無(wú)法自己做出決定的患者(如阿爾茨海默病、肢體殘疾、精神疾病等)去協(xié)調(diào)所需的各種醫(yī)療保健服務(wù)，綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)、住房、福利、法律等一系列社會(huì)支持性服務(wù)，幫助尋找、協(xié)調(diào)資源和技術(shù)上的支持。比如，制定個(gè)人護(hù)理計(jì)劃、設(shè)定生活目標(biāo)和解決問(wèn)題、建立供應(yīng)商和患者伙伴關(guān)系，服務(wù)的經(jīng)費(fèi)滿足個(gè)性化需求和團(tuán)隊(duì)協(xié)作干預(yù)等[7]。針對(duì)老年人復(fù)雜的慢性疾病和重度殘疾，協(xié)調(diào)護(hù)理方案是一個(gè)重要的需求，利用跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)干預(yù)和提高患者目標(biāo)，其同樣遵循成本最小化原則[7]。

4.2.2 中國(guó)的人力資源及其作用 中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)職業(yè)包括康復(fù)醫(yī)生、醫(yī)技人員和康復(fù)護(hù)士，其配置及組織形式與澳大利亞截然不同。在澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很少能見(jiàn)到康復(fù)醫(yī)生(除非是在醫(yī)院中)，社區(qū)康復(fù)均是各專業(yè)人員在社區(qū)和家庭獨(dú)立開(kāi)展工作，而不依賴于康復(fù)醫(yī)生。在中國(guó)，社區(qū)康復(fù)是由一個(gè)以康復(fù)醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)完成，由康復(fù)醫(yī)生提出方案，各成員配合完成，一切以康復(fù)醫(yī)生為主導(dǎo)。但遺憾的是，醫(yī)生所接受的培訓(xùn)依然是生物醫(yī)學(xué)模式下的培訓(xùn)，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，康復(fù)患者家里的廚房、衛(wèi)生間是否有利于患者生活，患者的工作是什么，患者將來(lái)想成為什么樣的人，夢(mèng)想是什么，這一切與中國(guó)的康復(fù)醫(yī)生毫不相干。

4.3 康復(fù)干預(yù)手段的差異

4.3.1 干預(yù)內(nèi)容不同 在中國(guó)，針對(duì)患者的康復(fù)干預(yù)局限于運(yùn)用醫(yī)療手段進(jìn)行個(gè)體干預(yù)。但是，澳大利亞的康復(fù)干預(yù)層面可以是針對(duì)患者個(gè)體，也可以是某個(gè)群體或整個(gè)社會(huì)。干預(yù)的技術(shù)手段，是用循證實(shí)踐證實(shí)的有效干預(yù)措施[16]，沒(méi)有任何學(xué)科的限制，可以是純粹的醫(yī)療手段，也可以是社會(huì)干預(yù)手段，但很少采用超出治療師所提供的、與患者目標(biāo)行為不一致的措施[16]；可以運(yùn)用高科技手段，也可以是技術(shù)含量低的技術(shù)。干預(yù)的對(duì)象可以是自然環(huán)境，也可以是社會(huì)環(huán)境，也包括患者環(huán)境適應(yīng)力的提升。

4.3.2 作業(yè)治療師的作用 在澳大利亞，每個(gè)領(lǐng)域的專業(yè)人員均要從本專業(yè)的角度出發(fā)盡可能去拓展業(yè)務(wù)發(fā)展。因此，作業(yè)治療師上門去患者家里提供服務(wù)時(shí)，就要對(duì)整體的環(huán)境進(jìn)行必要的診斷。

第一，在診斷的過(guò)程中要了解患者的目標(biāo)是什么，要使患者明白哪些軀體功能是可以恢復(fù)的，哪些是永遠(yuǎn)不可能恢復(fù)的，但可以幫助患者實(shí)現(xiàn)自己的夢(mèng)想，并和患者一起制定生活、工作目標(biāo)。在設(shè)計(jì)康復(fù)服務(wù)的目標(biāo)時(shí)，必須考慮社區(qū)是否能夠提供額外的物理康復(fù)服務(wù)(提高患者物理功能)，而不是出院以后是否有職業(yè)康復(fù)服務(wù)(協(xié)助患者恢復(fù)工作)[16]。

第二，根據(jù)患者肢體功能受限情況來(lái)評(píng)估生活環(huán)境、工作環(huán)境等自然環(huán)境以及社會(huì)環(huán)境。在設(shè)計(jì)或選擇干預(yù)措施時(shí)，必須首先整體評(píng)估患者所在的家庭和社區(qū)環(huán)境是否能滿足患者的期望目標(biāo)或行為目標(biāo)[7]。例如，內(nèi)脊髓損傷患者的康復(fù)是艱難、長(zhǎng)期的過(guò)程，讓家庭成員參與護(hù)理照顧可以提高患者的健康自我管理能力，建立親密的合作伙伴，極大增加了社區(qū)康復(fù)的收益[16]。

第三，在評(píng)估結(jié)束后對(duì)環(huán)境進(jìn)行改造。偏癱患者只能坐在輪椅上行動(dòng)，其可能需要乘坐公交車，能坐在輪椅上做飯、上廁所、洗澡等，除需要對(duì)家庭的重新裝修改造以外，還要對(duì)公共汽車、道路、建筑物、電梯等社會(huì)環(huán)境進(jìn)行改造，這些社區(qū)康復(fù)的措施是公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生保健的重要組成部分，一切資金由澳大利亞政府來(lái)提供。

然而，環(huán)境改造及其經(jīng)費(fèi)在中國(guó)是一個(gè)非常復(fù)雜且難以解決的問(wèn)題。在中國(guó)大陸，已有極個(gè)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)嘗試開(kāi)展了環(huán)境改造(ADSL項(xiàng)目)，但改造僅局限在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部，而不是在有康復(fù)需要的患者家里。環(huán)境改造由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行，能否收費(fèi)，收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是多少，誰(shuí)來(lái)管理和收費(fèi)，這一系列問(wèn)題阻礙了社區(qū)康復(fù)的定義和發(fā)展。

5 小結(jié)

過(guò)去幾十年，澳大利亞的社區(qū)康復(fù)作為核心戰(zhàn)略在全社會(huì)得到了優(yōu)先發(fā)展，極大提高了殘疾人的生活質(zhì)量，特別表現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)[20]和土著社區(qū)[21]。澳大利亞康復(fù)事業(yè)的顯著成就集中表現(xiàn)在自我管理、協(xié)調(diào)服務(wù)、社區(qū)康復(fù)和福利、工作獎(jiǎng)勵(lì)等，這是澳大利亞有關(guān)職業(yè)康復(fù)的社會(huì)和人文模型，并且成為了澳大利亞政府的社會(huì)和衛(wèi)生政策[7]。其中，很多重要的社會(huì)屬性，如代理和自我決策、包容、參與、合作伙伴關(guān)系和連續(xù)性護(hù)理、權(quán)力再分配、共享的責(zé)任、福利制的社會(huì)結(jié)構(gòu)等，均需要政府在經(jīng)濟(jì)上大力推動(dòng)。

與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)的社區(qū)康復(fù)工作從理念、人力資源管理、培訓(xùn)教育、干預(yù)手段、資金來(lái)源等方面存在著差異，這些差異的存在可能與不同國(guó)家、民族間的文化價(jià)值以及政治、經(jīng)濟(jì)、政策體制等有關(guān)。純粹的醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療技術(shù)上的進(jìn)步，一味追求高科技產(chǎn)品并不能代表現(xiàn)代康復(fù)發(fā)展的水平和方向，中國(guó)的社區(qū)康復(fù)事業(yè)任重而道遠(yuǎn)。

作者貢獻(xiàn)：張志軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料整理、撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；劉朝杰進(jìn)行文章的可行性分析、文獻(xiàn)/資料收集、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

【編者按】 澳大利亞的全科醫(yī)生具有行業(yè)自律性，體現(xiàn)在其自行制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、自主進(jìn)行資質(zhì)考核及自主執(zhí)業(yè)等方面，也體現(xiàn)在《The Medical Republic》這一共享平臺(tái)上。Leon Piterman是Monash University的副校長(zhǎng)、全科醫(yī)學(xué)教授，從事全科醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)近40年，其建議我國(guó)的全科醫(yī)生應(yīng)培養(yǎng)“共和”思想，以為全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提供更多的平等交流機(jī)會(huì)。目前Piterman教授定期為《The Medical Republic》撰寫文章，本刊深受“醫(yī)學(xué)共和”思想的啟發(fā)，特邀本刊編委Monash University楊輝教授對(duì)Piterman教授的文章進(jìn)行編譯，并將進(jìn)行連載刊登，希望對(duì)我國(guó)的全科醫(yī)生有所幫助和啟發(fā)！本文中，Piterman教授講述了自己經(jīng)歷的兩例有趣的患者，指出恰當(dāng)?shù)挠哪欣卺t(yī)患雙方的溝通。在我國(guó)緊張、脆弱的醫(yī)患關(guān)系環(huán)境下，Piterman教授通過(guò)恰當(dāng)?shù)挠哪岳t(yī)患距離的理念值得我們學(xué)習(xí)、借鑒。

Comparison of Community Rehabilitation Based on Differences in Culture Values between China and Australia

ZHANGZhi-jun1*,LIUChao-jie2

1.PuhuangyuCommunityHealthServiceCenterofFengtaiDistrict,Beijing100075,China2.SchoolofPsychologyandPublicHealth,LaTrobeUniversity,Melbourne3086,Australia*Correspondingauthor：ZHANGZhi-jun，Attendingphysician；E-mail：buyishusheng7@126.com

There are significant differences in community rehabilitation between China and Australia,in terms of the philosophy and goals of rehabilitation,configuration and functions of human resources,and intervention approaches.These differences are associated with differences in the cultural values and the political,economic and social contexts of the two countries. This article analyzed the strategies and measures of community rehabilitation adopted in Australia and their implications on the development of community rehabilitation services in China.

Rehabilitation；Community health services；Australia

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.001

2017-03-30；

2017-06-09)

1.100075北京市豐臺(tái)區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2.3086澳大利亞墨爾本，樂(lè)卓博大學(xué)心理與公共衛(wèi)生學(xué)院

*通信作者：張志軍，主治醫(yī)師；E-mail：buyishusheng7@126.com

【編者按】 當(dāng)前，我國(guó)正快速進(jìn)入老齡化社會(huì)，慢性疾病患病率呈上升趨勢(shì)，由此導(dǎo)致的生活自理能力下降及致殘人口不斷增加，面臨巨大的康復(fù)需求。然而，我國(guó)以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的康復(fù)體系，主要強(qiáng)調(diào)對(duì)患者肢體功能的恢復(fù)，忽視了對(duì)患者自然、社會(huì)環(huán)境的改造，無(wú)法滿足患者個(gè)體化的康復(fù)需求。本文從社區(qū)康復(fù)的理念、人力資源、干預(yù)手段等角度剖析了中澳社區(qū)康復(fù)工作的差異，可為我國(guó)社區(qū)康復(fù)工作模式的發(fā)展提供有益的借鑒。