王興鏵，杜嘉庚

·論著·

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

顯微手術(shù)治療矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤的療效研究

王興鏵*，杜嘉庚

目的 探討采用顯微手術(shù)切除矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤的操作要點(diǎn)和療效。方法 回顧性分析2008年1月—2015年5月山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的46例矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者的臨床資料，其中矢狀竇和大腦鐮前1/3段腫瘤13例、中1/3段腫瘤29例、后1/3段腫瘤4例；腫瘤基底位于矢狀竇16例，大腦鐮22例，矢狀竇和大腦鐮同時(shí)受累8例。46例患者均行顯微手術(shù)治療。結(jié)果 按Simpson腦膜瘤切除分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級32例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。病理分型：內(nèi)皮細(xì)胞型20例，纖維型12例，砂粒型6例，血管型4例，混合型2例，不典型性2例。無手術(shù)死亡患者；16例術(shù)前肌力減退者中，14例術(shù)后肌力改善，1例術(shù)后偏癱加重，1例無變化。41例隨訪1～8年，9例癲癇患者中癲癇未再發(fā)作6例，腫瘤復(fù)發(fā)3例，行放療2例，再次手術(shù)1例。結(jié)論 完善術(shù)前影像學(xué)檢查，設(shè)計(jì)手術(shù)入路及術(shù)中策略，控制出血，保護(hù)和處理矢狀竇和引流靜脈及功能區(qū)腦皮質(zhì)，是提高矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)療效的重要因素。

腦膜瘤；矢狀竇；大腦鐮；顯微外科手術(shù)；治療結(jié)果

王興鏵，杜嘉庚.顯微手術(shù)治療矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤的療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(17)：2143-2146.[www.chinagp.net]

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腦膜瘤作為顱內(nèi)最常見的良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的20%，發(fā)病緩、病程長，其確診依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤(以下稱矢鐮旁腦膜瘤)是指腫瘤基底部位于上矢狀竇壁和大腦鐮的腦膜瘤，前者占腦膜瘤的17%～20%，后者約占8%[1]，當(dāng)腫瘤體積達(dá)到一定大小時(shí)，可同時(shí)累及上矢狀竇和大腦鐮，手術(shù)切除是其治療的首選方法。該部位腦膜瘤血供豐富，與上、下矢狀竇，皮質(zhì)靜脈和大腦重要功能區(qū)關(guān)系密切，手術(shù)全切除腫瘤的難度大，目前尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科通過顯微手術(shù)治療矢鐮旁腦膜瘤46例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2015年5月山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的矢鐮旁腦膜瘤患者46例，其中男19例，女27例；年齡33～73歲，平均年齡51歲；病程10 d～5年，平均病程1.5年。主訴頭痛、頭暈28例，一側(cè)肢體無力16例，一側(cè)肢體感覺障礙12例，癲癇9例，視力障礙8例，精神障礙7例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 46例患者均行顱腦CT及MRI檢查。CT平掃呈高密度25例，等密度11例，低密度2例，混雜密度8例；顯示顱骨受侵犯4例。MRI平掃T1加權(quán)多為等信號或稍低信號，T2加權(quán)多為高信號或中高信號，釓噴酸葡胺(Gd2DTPA)增強(qiáng)掃描42例呈明顯均勻強(qiáng)化，4例不均勻強(qiáng)化，邊界均清楚，其周圍均有不同程度的水腫帶。5例行磁共振靜脈成像(MRV)檢查；7例行磁共振血管造影(MRA)檢查；4例行CT靜脈造影(CTV)檢查；8例行CT血管造影(CTA)檢查；14例行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，結(jié)果示竇腔閉塞4例，變窄5例。腫瘤位于矢狀竇和大腦鐮一側(cè)29例，位于雙側(cè)17例。依據(jù)MRI影像，以冠狀縫和人字縫為界，腫瘤主體位于矢狀竇和大腦鐮前1/3段者13例、中1/3段者29例、后1/3段者4例；腫瘤基底位于矢狀竇旁16例，大腦鐮旁22例，矢狀竇和大腦鐮同時(shí)受累8例。腫瘤直徑1.3～7.2 cm。

1.3 手術(shù)方法 腫瘤位于矢狀竇和大腦鐮前、中1/3段者取平臥位，頭部抬高15°；位于中1/3段或同時(shí)跨前、中1/3段者，頭部前屈與水平面成30°～40°；位于后1/3段者取俯臥位。根據(jù)腫瘤的大小和位置選擇發(fā)際內(nèi)冠狀或馬蹄形切口。37例行單側(cè)骨瓣，9例行雙側(cè)骨瓣，骨窗均完全暴露腫瘤的前后極。切開硬腦膜后在顯微鏡下操作，應(yīng)用自動牽開器牽開腦葉，較大的腫瘤分塊切除，凸面受累硬膜擴(kuò)大切除后修補(bǔ)，7例矢狀竇外側(cè)角受侵者行切除后直接縫合，4例竇壁受侵者行竇壁部分切除修補(bǔ)重建。對3例顱骨內(nèi)板受侵蝕者，磨除內(nèi)板及板障，保留外板，高溫30 min滅活腫瘤細(xì)胞后還納固定。對1例全層顱骨受侵者用鈦網(wǎng)修補(bǔ)，對于頭皮軟組織受侵部分可擴(kuò)大切除致正常范圍。

1.4 觀察指標(biāo) 回顧性分析患者的腫瘤切除程度、病理分型、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除程度 按Simpson腦膜瘤切除分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級32例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例(多發(fā)腦膜瘤，Ⅰ期枕葉較小瘤體未處理)。

2.2 病理分型 內(nèi)皮細(xì)胞型20例，纖維型12例，砂粒型6例，血管型4例，混合型2例，不典型性2例。

2.3 治療效果及并發(fā)癥 無手術(shù)死亡患者。16例術(shù)前肌力減退(10例Ⅳ-級、6例Ⅳ級)者中，14例術(shù)后肌力改善，1例術(shù)后偏癱加重，1例無變化；30例術(shù)前肌力正常者中，術(shù)后3例出現(xiàn)對側(cè)肢體肌力減退，8周后基本恢復(fù)正常。46例患者中41例獲隨訪，隨訪1～8年，平均隨訪3.1年。9例癲癇患者中6例術(shù)后3年未再發(fā)作，3例術(shù)后發(fā)生癲癇，口服苯妥英鈉治療后2年未再發(fā)作。3例患者腫瘤術(shù)后5年復(fù)發(fā)，行立體定向放療2例，放療后隨訪2年腫瘤控制生長；再次手術(shù)1例，術(shù)后行立體定向放療，隨訪2年未再復(fù)發(fā)。3例高溫30 min滅活腫瘤細(xì)胞后還納固定者，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)顱骨吸收現(xiàn)象。

3 討論

矢鐮旁腦膜瘤早期多無典型癥狀，確診時(shí)腫瘤體積已較大，最大限度地切除腫瘤并降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)率一直是神經(jīng)外科努力的方向。隨著現(xiàn)代檢查技術(shù)的提高和神經(jīng)外科顯微技術(shù)的發(fā)展，矢鐮旁腦膜瘤手術(shù)治療的安全性和效果得到明顯提高。

3.1 術(shù)前影像學(xué)檢查和評估 充分的術(shù)前影像學(xué)檢查和評估是矢鐮旁腦膜瘤手術(shù)治療的重要步驟[2]。術(shù)前對腫瘤的位置、血供、矢狀竇及引流靜脈受累情況的充分認(rèn)知，可指導(dǎo)手術(shù)定位，提高手術(shù)全切率，對手術(shù)安全性至關(guān)重要。MRI檢查能顯示腫瘤的確切位置、形態(tài)、大小以及腫瘤與周圍組織的關(guān)系，CT檢查可幫助了解腫瘤的質(zhì)地及顱骨受侵情況；DSA、MRA、MRV可了解腫瘤的供血動脈、引流靜脈及矢狀竇的受侵情況，判斷橋靜脈與腫瘤的關(guān)系及瘤周吻合靜脈的代償情況，引導(dǎo)術(shù)中妥善處理血管。近年來隨著CT檢查技術(shù)的改進(jìn)，研究發(fā)現(xiàn)，CTV、CTA較MRI能更清晰地顯示腫瘤的血液循環(huán)以及矢狀竇受壓或浸潤情況，CTA可同時(shí)顯示顱骨、腫瘤與血管，圖像分辨率高，立體感強(qiáng)，可初步辨別繞行血管、供瘤血管及瘤周靜脈循環(huán)并做出處理預(yù)案，避免誤傷，作為一種無創(chuàng)性血管評估方法，CTA技術(shù)已廣泛用于腦膜瘤的術(shù)前檢查[3]。近年來術(shù)前評估逐漸得到重視和發(fā)展，有研究表明，利用虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)技術(shù)對矢狀竇旁腦膜瘤與靜脈竇及皮質(zhì)靜脈的關(guān)系進(jìn)行評估，準(zhǔn)確、全面、直觀，是決定患者預(yù)后的重要因素[4]；VR技術(shù)可行術(shù)前模擬手術(shù)入路操作以觀察腫瘤與顱骨、周圍血管及腦組織的立體關(guān)系，設(shè)計(jì)個(gè)性化手術(shù)方案，提高腫瘤全切率[5]。

3.2 手術(shù)入路及術(shù)中策略 矢狀竇與大腦鐮旁腦膜瘤的手術(shù)入路及手術(shù)技巧有相似之處。(1)切口與骨瓣：對于9例術(shù)前DSA檢查顯示矢狀竇狹窄或閉塞者，骨瓣過中線完全暴露矢狀竇有利于術(shù)中操作，其余37例骨瓣在中線部位與矢狀竇平行旁開而不暴露矢狀竇頂，雙側(cè)手術(shù)時(shí)保留骨橋，防止損傷矢狀竇及竇旁增生的靜脈叢，骨瓣前后及外側(cè)界大于腫瘤邊界2 cm，保證腫瘤及瘤周血管的良好暴露。(2)對于腫瘤體積大、顱內(nèi)壓較高者，可首先在腫瘤前方或后方與矢狀竇平行方向?qū)τ材X膜做一2 cm的切口，打開縱裂池釋放腦脊液，逐漸降低顱內(nèi)壓，以防發(fā)生腦膨出，待顱內(nèi)壓下降后，馬蹄形剪開硬腦膜翻向矢狀竇，硬腦膜懸吊后可輕度向?qū)?cè)牽拉，以消除矢狀竇的“屋檐效應(yīng)”。(3)對于縱裂深部的腫瘤，尤其是大腦鐮旁腦膜瘤，腦皮質(zhì)的牽拉距離一般≤2 cm，必要時(shí)可切除部分非功能區(qū)的腦組織以增加暴露，這比切斷皮質(zhì)引流靜脈更為合理[6]。(4)對于基底狹窄、體積較小且表面無騎跨靜脈的腫瘤可以考慮完整切除；腫瘤體積較大者可予以分塊切除，腫瘤基底部暴露良好者首先處理其來自大腦凸面、竇旁或大腦鐮的載瘤動脈，然后囊內(nèi)切除腫瘤，再沿瘤周蛛網(wǎng)膜界面分離切除塌陷的囊壁，對侵襲性生長的腫瘤應(yīng)緊貼腫瘤表面操作，分離時(shí)用腦棉保護(hù)瘤周正常腦組織和下方的胼周動脈，避免電灼傷正常皮質(zhì)，以減少術(shù)后癲癇的發(fā)生；對于基底暴露不良不能首先阻斷瘤體血供者，腫瘤表面的血管予以電灼、瘤體內(nèi)部應(yīng)用單極電刀行多中心燒灼凝固血管以減少出血；應(yīng)認(rèn)真辨別腫瘤供血動脈及繞行動脈，避免誤傷大腦前動脈的主干以及胼周和胼緣動脈。(5)腫瘤雙側(cè)生長時(shí)可以從對側(cè)協(xié)同切除，對于基底位于大腦鐮的腫瘤，可切除大腦鐮至正常范圍而不必修補(bǔ)。腫瘤切除后縫合竇旁硬膜時(shí)，為避免損傷引流靜脈，可單純縫合硬膜外層而不是全層。

3.3 矢狀竇和引流靜脈的處理 如果下矢狀竇受腫瘤侵蝕，可以結(jié)扎后一并切除。上矢狀竇是大腦半球靜脈回流的主要通道，妥善處理受侵的上矢狀竇及保護(hù)皮質(zhì)引流靜脈是手術(shù)成功的關(guān)鍵，矢鐮旁腦膜瘤手術(shù)基本上是瘤周引流靜脈的解剖和保護(hù)過程。(1)與矢狀竇壁粘連但未侵蝕矢狀竇的腫瘤，可在切除腫瘤后使用低功率電凝燒灼竇壁，燒灼時(shí)以0.9%氯化鈉溶液沖洗降溫，防止靜脈竇內(nèi)血栓形成。(2)只侵及竇壁外層者可分離切除外層硬膜。(3)竇壁外側(cè)角受累時(shí)切除外側(cè)角，以無損傷線縫合切口，切除與縫合交替進(jìn)行，縫合后應(yīng)用明膠海綿和EC膠處理切口，以0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗防止氣栓形成，必要時(shí)可臨時(shí)壓迫阻斷矢狀竇血流。(4)對于竇壁廣泛受侵、腫瘤突入竇內(nèi)而矢狀竇未完全閉塞者，既往有諸多關(guān)于切除受累矢狀竇并重建的報(bào)道[7-8]，但矢狀竇重建段及引流靜脈內(nèi)的血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率高，遲發(fā)性血栓發(fā)生率高達(dá)50%[9]，術(shù)后生活質(zhì)量差，且對降低腫瘤復(fù)發(fā)的作用有限，這種情況下不必強(qiáng)求一次性手術(shù)全切，可待上矢狀竇完全閉塞后二次手術(shù)或選擇放療，近年來上矢狀竇切除重建的應(yīng)用逐漸減少。NOWAK等[10]認(rèn)為對于矢狀竇上的殘余腫瘤，放療可減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；SUGHRUE等[11]建議，對于侵犯一側(cè)竇壁以上者，可只切除竇外的腫瘤，在術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)時(shí)進(jìn)行放療；以保證生活質(zhì)量為前提，術(shù)中行腫瘤次全切，術(shù)后行放療漸成為優(yōu)選方案。本組3例腫瘤復(fù)發(fā)患者，進(jìn)行放療2例，再次手術(shù)1例。

TOMASELLO等[12]認(rèn)為造影顯示矢狀竇完全閉塞，并且代償引流靜脈被清晰顯示才可以結(jié)扎切除矢狀竇。即使影像學(xué)檢查示上矢狀竇完全閉塞，仍要警惕竇腔假性閉塞的可能，應(yīng)以術(shù)中探查為依據(jù)，本組中有1例術(shù)前CTV檢查顯示矢狀竇中段完全閉塞，但術(shù)中切開竇壁仍有較明顯的出血，提示影像學(xué)檢查有假陽性可能。本研究探查方法：對于擬切除段矢狀竇兩端暫時(shí)夾閉觀察20 min，如淺靜脈無明顯充盈，腦組織無腫脹，考慮替代靜脈循環(huán)已完全建立后再行處置，即使是矢狀竇前1/3段也要審慎處理。本組中3例矢狀竇前1/3段竇壁受侵但未完全閉塞，夾閉觀察后1例出現(xiàn)明顯腦腫脹而未處理矢狀竇，另2例無腦腫脹發(fā)生，完整結(jié)扎切除受累段。對于中、后2/3段上矢狀竇，只有術(shù)中證實(shí)完全閉塞，且夾閉試驗(yàn)證實(shí)側(cè)支循環(huán)代償后才能考慮切除。

皮質(zhì)引流靜脈的數(shù)量和位置多是相對恒定的，重要的皮質(zhì)引流靜脈一般匯入前、中段矢狀竇。靜脈的損傷易引起血管內(nèi)血栓形成，血管流通性降低，局灶性靜脈怒張，形成靜脈瘀血[13]，引流靜脈形成血栓多會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如中央溝靜脈受損可致對側(cè)肢體的完全性偏癱乃至死亡[14]，額中和額后橋靜脈被誤傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫和靜脈性腦梗死。本組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)靜脈性腦梗死者。術(shù)中操作注意：(1)當(dāng)皮質(zhì)引流靜脈尤其是中央溝靜脈騎跨或穿越腫瘤時(shí)，在靜脈兩側(cè)0.5 cm左右切開腫瘤，靜脈張力降低后，沿靜脈走向剪開兩旁的蛛網(wǎng)膜層面，不可強(qiáng)行分離，以免損傷。(2)采用壓迫止血，避免電凝，尤其應(yīng)盡量減少對中央溝靜脈的干擾[15]；如引流靜脈與腫瘤包膜粘連嚴(yán)重時(shí)，寧可殘留薄片狀腫瘤組織[16]，也應(yīng)避免損傷血管。(3)因腫瘤長期擠壓，矢狀竇旁側(cè)支循環(huán)的廣泛建立形成局部“靜脈湖”，中央靜脈及額中、額后橋靜脈多在其下方通過二者共同的開口匯入矢狀竇，對此應(yīng)充分認(rèn)識并注意保護(hù)。

3.4 出血控制 矢鐮旁腦膜瘤多由頸內(nèi)、外動脈雙重供血，介入栓塞對減少手術(shù)出血的幫助有限，因難以做到全部栓塞，BENDSZUS等[17]不主張將腫瘤術(shù)前栓塞列為常規(guī)。手術(shù)過程中可采取下列措施控制出血：(1)保持合理體位，術(shù)野處于高位可增加靜脈回流、降低顱內(nèi)壓。(2)應(yīng)用銑刀等縮短開顱時(shí)間，減少出血[18]，對顱外主要供血動脈進(jìn)行電凝結(jié)扎。(3)在切開硬膜前，靜脈滴注20%甘露醇溶液250 ml降低顱內(nèi)壓，或采取控制性降壓，顱內(nèi)壓可降至術(shù)前70%，注意監(jiān)測，防止呼吸性酸中毒而引起顱內(nèi)壓增高。(4)切除腫瘤時(shí)，盡可能做到先阻斷腫瘤供血，本組腫瘤最大直徑>5 cm的4例患者中，血供均較豐富，其中3例首先阻斷血供后分塊囊內(nèi)切除，效果滿意。(5)術(shù)前充分備血。

綜上所述，完善的術(shù)前影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確全面的術(shù)前評估；利用VR技術(shù)行術(shù)前模擬入路體驗(yàn)，設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)方案是矢鐮旁腦膜瘤獲得良好手術(shù)效果的基礎(chǔ)；控制出血，嚴(yán)密細(xì)致地保護(hù)矢狀竇、引流靜脈以及功能區(qū)腦皮質(zhì)是手術(shù)成功的關(guān)鍵；在保證患者術(shù)后生活質(zhì)量的前提下充分切除腫瘤，對隨訪復(fù)發(fā)者選擇適當(dāng)?shù)姆暖熓禽^好的方法。

作者貢獻(xiàn)：王興鏵進(jìn)行資料收集整理，撰寫論文，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；杜嘉庚進(jìn)行資料收集整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：張小龍)

Microsurgical Treatment for Parasagittal and Falcine Meningiomas

WANGXing-hua*，DUJia-geng

DepartmentofNeurosurgery，AffiliatedHospitalofShandongAcademyofMedicalSciences，Jinan250031，China*Correspondingauthor：WANGXing-hua，Associatechiefphysician；E-mail：wxh072571@163.com

Objective To explore the key management points and effect of microsurgical treatment of parasagittal and falcine meningiomas.Methods The clinical data of 46 consecutive patients with parasagittal and falcine meningiomas admitted in Department of Neurosurgery，Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences from January 2008 to May 2015，were analyzed retrospectively.The tumors located in the anterior 1/3 segment of sagittal sinus and cerebral falx in 13 cases，in the central 1/3 segment in 29 cases，and in posterior 1/3 segment in 4 cases.The tumors originated from the sagittal sinus in 16 cases，originated from the cerebral falx in 22 cases，and involved with both the sagittal sinus and cerebral falx in 8 cases.Microsurgical treatment was performed in all the patients.Results In terms of Simpson grade of meningioma resection，32 cases

Simpson grade Ⅰ resection of the meningiomas，9 received grade Ⅱ，4 received grade Ⅲ，and 1 received grade Ⅳ.Classified by pathological typing of the meningioma,20 cases had meningothelial meningioma，12 had fibrous meningioma,6 had psammomatous meningioma,4 had angiomatous meningioma,2 had mixed meningioma,and 2 had atypical meningioma.With review to the treatment outcome,no patient died due to operation;myodynamia decrease occurred in 16 cases preoperatively,after surgery,myodynamia was improved in 14 cases,but unchanged in 1 case,and hemiplegia aggravated in 1 case;1-8 year longitudinal follow-up given to 41 cases showed that,seizure stopped after the surgery in 6 of 9 cases with epilepsy,tumors recurred in 3 cases,radiotherapy was performed in 2 cases，and 1 underwent the surgery again.Conclusion The important factors for enhancing the effect of microsurgery for parasagittal and falcine meningiomas are the following:accurate preoperative imaging diagnosis,proper surgical approach design and intraoperative strategies,well control of bleeding,and careful and meticulous protection and management of the sagittal sinus,draining veins and functional areas of the cerebral cortex.

Meningioma；Sagittal sinus；Cerebral falx；Microsurgery；Treatment outcome

R 739.45

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.021

2016-11-09；

2017-02-14)

250031山東省濟(jì)南市，山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

*通信作者：王興鏵，副主任醫(yī)師；E-mail：wxh072571@163.com