王 斌，張文軍

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

全靜脈營養(yǎng)液處方分析

王 斌，張文軍

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

目的：提高全靜脈營養(yǎng)液(TPN)使用的安全性、合理性和有效性，為臨床醫(yī)生提供參考。方法：統(tǒng)計本院2016年1—3月配置的保健醫(yī)療部、重癥醫(yī)學(xué)病房、普通外科病房的全靜脈營養(yǎng)液處方867張，對其進行分析。結(jié)果：867張?zhí)幏街惺褂萌諗?shù)不合理717張(82.70%)，液體量不合理575張(66.32%)，總熱量不合理784張(90.43%)，糖脂比不合理721張(83.16%)，非蛋白熱氮比不合理663張(76.47%)，無治療藥物加入的現(xiàn)象。結(jié)論：本院TPN設(shè)計基本合理，但仍存在總液體量偏低、總熱量偏低、糖脂比偏高、熱氮比偏低等問題。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，合理設(shè)計處方，實現(xiàn)個體化用藥，審方藥師應(yīng)全面掌握患者的具體情況，不斷摸索學(xué)習(xí)新的審方方法，為臨床全靜脈營養(yǎng)安全、合理、有效使用提供更加科學(xué)合理的建議。

全靜脈營養(yǎng)液，處方分析，總熱量，糖脂比，非蛋白熱氮比

全靜脈營養(yǎng)液(TPN)是將肌體所需的營養(yǎng)物質(zhì)按照一定的比例和速度經(jīng)外周靜脈或中央靜脈直接輸入人體的液體制劑，含有水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素和維生素，使患者在不能進食或高代謝的情況下，仍能滿足能量需求，維持其正常的營養(yǎng)狀況，增強免疫力，促進傷口愈合，幫助肌體復(fù)原[1]。

TPN處方組成成分復(fù)雜，存在諸多配伍禁忌及穩(wěn)定性問題。在處方設(shè)計之初，不僅要考慮患者的性別、年齡、體重、體表面積等基本情況，還要評估患者的營養(yǎng)狀況，考慮患者原發(fā)病及并發(fā)癥等，盡量做到合理的個體化用藥。

2005年5月，本院成立靜脈藥物配置中心(PIVAs)。PIVAs成立后，將各病區(qū)的靜脈藥物集中配置，不僅保證了配置環(huán)境的潔凈度，而且還保證了配置者的安全。同時使藥師參與到TPN處方審核的工作中，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理處方并與臨床醫(yī)師溝通，利用藥師的藥學(xué)知識提高臨床營養(yǎng)支持的安全性、合理性和有效性。

為提高本院TPN使用的安全性、合理性和有效性，現(xiàn)將本院靜脈藥物配置中心 2016年1—3月配置的部分TPN 處方進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集本院靜脈藥物配置中心2016年1—3月配置的保健醫(yī)療部、重癥醫(yī)學(xué)病房、普通外科病房的TPN處方867張。 統(tǒng)計TPN使用科別、使用持續(xù)時間、液體量、熱量及營養(yǎng)元素的配比等。

1.2 評價標準 參照藥品說明書、《中華人民共和國藥典》(2015版)、《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》(2010版)及《危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)》(2006版)及相關(guān)文獻，結(jié)合靜脈藥物配置中心審方藥師的工作經(jīng)驗，對TPN處方進行分類統(tǒng)計并綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 TPN科室分布 867張TPN處方的處方科室為保健醫(yī)療部388張(44.75%)，重癥醫(yī)學(xué)病房347張(40.02%)，普通外科病房132張(15.22%)。見表1。

表1 TPN科室分布

2.2 TPN使用基本情況 867張TPN處方中TPN使用日數(shù)小于等于5 d的處方有717張(82.70%)，使用天數(shù)大于5 d的處方有150張(17.30%)。TPN液體里量小于1 500 ml的處方有575張(66.32%)，液體量大于等于1 500 ml的處方有292張(33.68%)。TPN熱量小于1 500 kcal的處方有784張(90.43%)，熱量在1 500～1 800 kcal之間的處方有83張(9.57%)，無熱量大于1 800 kcal的處方。見表2。

2.3 TPN處方中營養(yǎng)元素的配比 867張TPN處方中有糖無脂的處方有8張(0.92%)，有脂無糖的處方有400張(46.14%)，糖脂比小于1∶1的處方有35張(4.04%)，糖脂比在1∶1～1∶2之間的處方有146張(16.84%)，糖脂比大于2∶1的處方有278張(32.06%)。TPN處方中無氮的處方有37張(4.27%)，非蛋白熱氮比小于100∶1的處方有663張(76.47%)，非蛋白熱氮比在100∶1～200∶1之間的處方有133張(15.34%)，非蛋白熱氮比大于200∶1的處方有34張(3.92%)。見表3。

表2 TPN使用基本情況

表3 TPN處方中營養(yǎng)元素的配比

3 討論

3.1 TPN科室分布 本院全靜脈營養(yǎng)液主要用于術(shù)后不能及時進食和口服進食不能完全滿足營養(yǎng)需求的患者。處方科室包括保健醫(yī)療部388張(44.75%)，重癥醫(yī)學(xué)病房347張(40.02%)，普通外科病房132張(15.22%)，均有營養(yǎng)支持的適應(yīng)證，且不存在與治療藥物混合輸注的現(xiàn)象。

3.2 TPN使用基本情況

3.2.1 TPN使用日數(shù) 歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會指出全胃腸外營養(yǎng)支持持續(xù)7～10 d以上才能使患者獲得最大收益。短時間的全胃腸外營養(yǎng)支持無明顯益處，反而會增加營養(yǎng)支持并發(fā)癥的發(fā)生幾率。當患者營養(yǎng)支持小于等于5 d時，一般無需全胃腸外營養(yǎng)支持[2]。本院TPN營養(yǎng)支持日數(shù)小于等于5 d的處方有717張(82.70%)，TPN使用日數(shù)普遍較短,這可能是由于患者轉(zhuǎn)院、依從性差、患者經(jīng)濟因素、死亡等各種原因造成的，但醫(yī)護人員對全胃腸外營養(yǎng)支持的認識也有待提高。

3.2.2 液體量 臟器功能正常的成年人每日需水量約為1 500 ml/60 kg[3]，根據(jù)患者的病情，每日體液丟失量及其他補液量，量出為入，確定每個患者TPN的液體量。一般人體對水的生理需求量為每日1～1.5 L。統(tǒng)計顯示，本院TPN液體量小于1 500 ml的處方有575張(66.32%),這可能是由于患者在使用TPN的同時尚有含有治療藥物的溶媒的輸入，為患者正常的生理需求提供一定的液體量，另外保健醫(yī)療部患者年齡偏高，代謝能力下降，需量出為入，個體化用藥。

3.2.3 總熱量 TPN總熱量取決于患者的病情和基礎(chǔ)代謝，正常人能量需求量約為1 500～1 800 kcal[4]。統(tǒng)計顯示，本院TPN總熱量小于1 500 kcal的處方有784張(90.43%)，1 500～1 800 kcal的處方有83張(9.57%)。大部分處方能量偏低，這可能是由于保健醫(yī)療部患者年齡偏大，基礎(chǔ)代謝能力下降，臨床醫(yī)師為降低臟器負荷，適當減少熱量的供給。

3.3 TPN處方中營養(yǎng)元素的配比

3.3.1 未個體化給藥 全靜脈營養(yǎng)液處方復(fù)雜，各種組成成分之間相互作用，使藥物的溶解度和晶形受到影響[5]，因此TPN處方在藥物的穩(wěn)定性、安全性以及個體化用藥等方面存在特殊要求，藥師審核TPN處方時不僅要堅持“四查十對”的審方原則，還要充分考慮處方各組成成分的理化性質(zhì)、配伍禁忌及穩(wěn)定性等因素。由于全靜脈營養(yǎng)液處方?jīng)]有統(tǒng)一的標準，患者的性別、年齡、體重、營養(yǎng)狀況、肝腎功能、心肺功能、過敏史以及患者的原發(fā)病和并發(fā)癥等均是審方藥師需要考慮的內(nèi)容[6]。另外，全靜脈營養(yǎng)支持不是急診處置措施，TPN使用的時機、持續(xù)的時間和輸注的途徑都要根據(jù)患者的生命體征、病情變化等進行選擇和判斷，以保證全靜脈營養(yǎng)支持的合理、安全、有效。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，本院存在同一醫(yī)生對不同患者開具相同的TPN處方，未實現(xiàn)個體化用藥的問題。合理的營養(yǎng)支持方案應(yīng)對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評定，考慮患者的原發(fā)病和并發(fā)癥，掌握內(nèi)環(huán)境及臟器功能狀態(tài)，為患者設(shè)計合理的TPN處方。不合理的配方不僅起不到預(yù)期的治療效果，有時反而會加重患者的病情。

3.3.2 糖脂比不合理 TPN處方一般使用葡萄糖和脂肪乳雙能量供能。葡萄糖是人體重要的供能物質(zhì)，脂肪除了提供熱量外，還為肌體提供合成前列腺素所需的必需脂肪酸。單一使用葡萄糖或脂肪乳供能均有可能給患者帶來不利的臨床結(jié)局[7]。若葡萄糖供給比例過低，體內(nèi)糖原分解及糖異生作用增強，患者易發(fā)生反應(yīng)性高血糖，若糖原分解和糖異生仍不能滿足肌體對能量的需求，體內(nèi)脂肪將被代謝，脂肪的過度代謝又易導(dǎo)致酮癥酸中毒。若脂肪供給比例過低，不僅不能滿足人體合成前列腺素的需求，還會因供能需要加快糖代謝，增加肺通氣負擔(dān)[8]。從TPN的穩(wěn)定性方面考慮，葡萄糖濃度過高會導(dǎo)致TPN成品偏酸性，破壞脂肪乳微粒間的表面張力，使脂肪乳微粒間容易發(fā)生聚集[9，10]。研究表明，TPN中葡萄糖和脂肪乳二者熱量比為1∶1～2∶1,通常為2∶1[11]。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，本院糖脂比為1∶1～2∶1的TPN處方有146張(16.84%)，單一使用葡萄糖(8張，0.92%)和脂肪乳(400張，46.14%)供能的TPN處方較多，需引起臨床醫(yī)護工作者的高度重視。但考慮到本院保健醫(yī)療部的病人年齡偏高，其心肺功能較差，對總補液量的耐受能力差，另外，其葡萄糖的補充可能不僅僅限于TPN，需綜合考慮患者情況，實現(xiàn)個體化用藥。

3.3.3 非蛋白熱氮比不合理 氨基酸是蛋白質(zhì)的重要組成成分，當能量供給充足時，氨基酸參與細胞蛋白質(zhì)的合成代謝。人體必需氨基酸共有20多種，其中8種人體無法自身合成，必須靠外源性供給。補充足夠的外源性氨基酸可以促進人體保持正氮平衡，保證蛋白質(zhì)的合成，抑制其分解代謝[12]。健康成年人對氨基酸的基本需要量為0.8～1.0 g/kg·d-1。氨基酸制劑種類繁多，而且氨基酸配比模式的優(yōu)劣很難評估，因此在沒有特殊代謝限制的情況下，臨床常用平衡氨基酸[13]。非蛋白熱氮比是為保證外源性氨基酸得到充分有效利用，在TPN處方開立和審核中都需注意的一個比值，只有在非蛋白能量供給充足的前提下，氨基酸才能進入組織細胞，參與肌體蛋白質(zhì)的合成代謝。一般情況下非蛋白熱氮比為418～836 kJ∶1 g(100～200 kcal∶1 g)[14]。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，本院非蛋白熱氮比為100～200 kcal∶1 g的TPN處方有133張(15.34%)，非蛋白熱氮比小于100∶1的TPN處方有663張(76.47%)，這可能是由于保健醫(yī)療部患者年齡偏高，代謝能力下降，能量供給普遍偏低。

4 小結(jié)

PIVAs的成立促進了本院TPN營養(yǎng)支持的規(guī)范、合理和安全使用。由于PIVAs配置環(huán)境達到萬級、配置工作臺達到百級、配置操作規(guī)范化，審方個體化都提高了本院TPN營養(yǎng)支持的有效性、安全性、穩(wěn)定性和合理性[15]。由本次處方統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，本院TPN處方大部分合理，但在總熱量、液體量、糖脂比、非蛋白熱氮比、營養(yǎng)支持持續(xù)時間等方面存在一定的問題，亟待改進。但目前TPN的處方設(shè)計尚無統(tǒng)一標準和規(guī)范，臨床醫(yī)師僅憑個人經(jīng)驗開具處方。同時，患者信息共享不夠及時，藥師的臨床醫(yī)學(xué)知識有限，對處方的審核存在片面性。為改變這種現(xiàn)狀，醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)臨床營養(yǎng)知識，根據(jù)患者的病情和臟器功能狀態(tài)，制定合理、安全、有效的個體化營養(yǎng)支持方案。藥師應(yīng)從TPN處方的穩(wěn)定性、相容性及合理性三個方面提出藥學(xué)建議，并及時與臨床醫(yī)師溝通，定期匯總審方攔截問題，常規(guī)開展TPN處方點評工作。

1 王明輝,張艷華,丁奕,等.我院全胃腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑分析[J].中國藥房,2011,22(41):3917

2 荊晶,李桂琴.全靜脈營養(yǎng)液處方中存在的不合理用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2012,12(1):86-88

3 潘林,楊翀.全靜脈營養(yǎng)液處方分析[J].天津藥學(xué),2015,27(3):46-49

4 余維英.我院全腸外營養(yǎng)處方質(zhì)量分析[J].海峽藥學(xué),2010,22(4):146

5 高聲傳,李楊.不同處方全腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性考察[J].中國藥房,2016,27(8):1055-1057

6 袁少筠,胡偉杰,黃彬娜.880份住院患者使用全靜脈營養(yǎng)液的調(diào)查與分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(22):211-213

7 商榮華,甘潤鑫,林陽.我院靜脈用藥調(diào)配中心全靜脈營養(yǎng)液處方分析[J].中國藥房,2015,26(23):3189-3191

8 江志偉.腸外營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用[J].中國實用外科雜志,2001,21(12):761

9 劉新,張士俊,任曉雯.全腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性影響因素分析[J].天津藥學(xué)，2010,22(3)：23

10 徐帆,肖舒文,朱建寧,等.靜脈用藥調(diào)配中心藥師參與的腸外營養(yǎng)支持模式的探討[J].華西藥學(xué)雜志,2015,30(6):740-742

11 朱曼,周穎真,王偉蘭.249張腸外營養(yǎng)處方合理性評價[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2011,8(1):43

12 師俊萍,林兵兵,滕倩倩.普外科全腸外營養(yǎng)應(yīng)用分析[J].中國藥師,2015,18(5):833-835

13 博特卡.臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)[M].第3版.上海:復(fù)旦大學(xué)出報社,2007:60-132

14 游廣輝,李曉蘇.靜脈用藥調(diào)配中心全靜脈營養(yǎng)液處方分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(21):135-137

15 馬佩杰,張妍,趙婷,等.1558張靜脈營養(yǎng)液處方不合理用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2014,14(12):1103-1105

2016-06-08

R975

A

1006-5687(2016)05-0043-03