畢朝燕 周霞 陳衛(wèi)紅 楊莉云 陳敏

(貴陽省婦幼保健院， 貴州 貴陽 550003)

△通信作者

兒童重癥肺炎呼吸道病原與胸部CT影像對應分析

畢朝燕 周霞 陳衛(wèi)紅 楊莉云 陳敏△

(貴陽省婦幼保健院， 貴州 貴陽 550003)

重癥肺炎； 胸部CT； 病原

肺炎是兒童常見病和多發(fā)病，重癥肺炎為兒童死亡之首因。近年來，隨著各種病原感染、抗生素濫用、病原變異及賴藥性影響，兒童重癥肺炎大大增加。病原診斷是臨床正確選擇抗生素的重要依據。胸部CT檢查因良好的空間分辨率與組織密度分析，常用于重癥肺炎的診斷。筆者通過總結不同病原重癥肺炎患兒胸部CT影像特征，結合其臨床資料和流行病學，早期對部分病原進行初步診斷。

1 材料與方法

1.1 對象

2011年6月至2015年5月呼吸科和PICU確診的單一病原感染的258例兒童重癥肺炎患兒，男155例，女103例，年齡23 d至12歲。兒童重癥肺炎診斷標準參見文獻[1]。排除標準：醫(yī)院獲得性肺炎；長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑者；伴有慢性基礎疾病或先天性疾病者；病原檢測2種及以上混合感染者；單一病原種類病例數<5例者。

1.2 影像評估

1.2.1 CT掃描 所有病例入院前或入院24 h內行胸部CT平掃，采用GE Brightspeed 16排螺旋CT，兒童模式，掃描參數：管電壓100～120 KVP，管電流80～110 mA，曝光時間0.8 s，層厚5 mm，層距3.75 mm；MPR圖像后處理，胸部HRCT采用boneplus Edgesuanfa。對不能配合的患兒，檢查前使用10%水合氯醛0.5 mL/kg口服鎮(zhèn)靜。

1.2.2 圖像分析 由兩名有經驗的兒童影像副主任醫(yī)師對258例患兒的胸部CT影像共同閱片，影像診斷達成一致意見，意見不一致時由兩人共同協商。影像診斷指標包括：支氣管炎、支氣管肺炎、毛細支氣管炎、間質性肺炎、節(jié)段性肺炎、大葉性肺炎、壞死性肺炎(necrotizing pneumonia NP)、閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis occlusive BO)。

2 結 果

258例不同病原感染重癥肺炎患兒胸部CT診斷結果見表1。

表1 258例不同病原感染重癥肺炎患兒胸部CT診斷

肺炎鏈球菌肺炎(圖1)中，10例病灶起自肺葉外周，緊鄰胸膜，其中6例病灶向中心擴散；8例胸膜增厚，1例少量胸腔積液，2例中量胸腔積液。金黃色葡萄球菌肺炎(圖2)中，2例并發(fā)多發(fā)肺小膿腫，病灶成斑片、圓形結節(jié)狀，多位于肺外周，薄壁或厚壁小空洞。肺炎克雷伯菌肺炎(圖3)中，3例實變灶膨脹、體積增大。腺病毒肺炎(圖4)中，6例實變向心性分布、4例實變成團簇狀且密度均勻增高；3例馬賽克征，5例支氣管壁增厚，4例支氣管擴張；10例肺門片狀陰影，5例肺門淋巴結增大。肺炎支原體肺炎(圖5)中：31例兩肺磨玻璃密度影，20例小葉中心結節(jié)，15例樹芽征，16例支氣管壁增厚，10例支氣管擴張，5例馬賽克征；3例胸膜增厚，5例少量胸腔積液，1例中量胸腔積液，4例大量胸腔積液(積膿)；31例肺門片狀陰影，5例肺門淋巴結增大。

圖1 肺炎鏈球菌肺炎(實變病灶起自左肺上葉外周，緊鄰胸膜，病變向中心擴散；左側少量胸腔積液) 圖2 金黃色葡萄球菌肺炎(兩肺胸膜下肺外周多發(fā)斑片狀、結節(jié)狀、小空洞病灶，見肺氣囊，雙側中量分房、包裹性胸腔積液) 圖3 肺炎克雷白桿菌肺炎(右肺上葉后段實變病灶膨脹、體積增大) 圖4 腺病毒肺炎(兩肺實變向心性分布，成團簇狀，密度增高，肺門淋巴結腫大) 圖5 肺炎支原體肺炎(右肺下葉見小葉中心結節(jié)影、樹芽征，左肺見磨玻璃密度影)

3 討 論

兒童重癥肺炎感染病原包括細菌、病毒和肺炎支原體等，不同病原對不同抗生素敏感性不同，因此病原診斷尤為重要。

肺炎鏈球菌是兒童呼吸道感染常見病原，病理以肺泡炎癥為主，細菌侵入肺泡后，形成以小葉、肺泡為單位的支氣管炎癥；侵犯部分或單個肺葉，以大葉性肺炎最典型；病變可遷延吸收，甚至演變?yōu)镹P。本組14例表現為沿支氣管分布的斑片狀、顆粒狀陰影的支氣管肺炎；15例大葉性與節(jié)段性肺炎實變病例中，10例病灶起源于肺葉外周、緊鄰胸膜、6例病變向中心擴散，較有特異性[2]；4例并發(fā)NP，表現為實變病灶中單發(fā)或多發(fā)無壁、薄壁小空洞。11例胸膜病變，可能是實變多位于肺外周，刺激胸膜炎性滲出所致。趙建設等[2]認為大葉性肺炎多在年長兒，支氣管肺炎多在年幼兒，本組病例均是重癥，發(fā)病年齡多在嬰兒期，肺炎類型在年齡上無差異。

大腸埃希菌又稱大腸桿菌，過去少見，近年感染率增加。病理為出血性肺炎，肺泡有膿性滲出物，肺壞死少見[3]。本組11例支氣管肺炎CT表現為兩肺下葉散在斑片狀、片絮狀影；7例支氣管炎在病程早期；6例節(jié)段性實變中的1例與2例大葉性肺實變共3例發(fā)生了NP，CT表現為在大片實變中，見低密度液化壞死區(qū)及大小不一空洞，既往少有報告。因此，大腸埃希菌感染致NP值得臨床與放射科醫(yī)師關注。

根據炎癥起源不同，可將金黃色葡萄球菌肺炎分為氣管源性和血源性。氣管源性炎癥蔓延引起肺泡炎性浸潤，并迅速擴展為肺段實變、壞死，經支氣管排出形成膿腔，單發(fā)大病灶多見；同時毛細支氣管壁破壞引起活瓣作用，常形成肺大泡或肺氣囊，壓力過大時，潰破形成氣胸或膿氣胸；在不同病期，肺部浸潤、液化壞死，肺大泡、肺氣囊、肺膿腫可不同組合出現。血源性則細菌栓子于肺血管末端形成栓塞所致的小斑片或小結節(jié)影，多位于肺葉外周，病變進展為多發(fā)圓形結節(jié)樣膿腫，可形成小空洞，治療后炎癥消散，演變成薄壁空洞。本組12例支氣管肺炎表現為沿支氣管按肺段分布的片絮、斑片影；8例表現為稍高密度節(jié)段性實變。1例血源性表現為肺外周多發(fā)結節(jié)小膿腫，見薄壁空洞與肺氣囊，并包裹性分房胸腔積液，患兒半年前有股骨骨髓炎病史。本組未發(fā)現氣胸和液氣胸病例。

肺炎克雷伯桿菌又稱肺炎桿菌，屬條件致病菌，近年由于抗生素的濫用，兒童克雷伯桿菌肺炎發(fā)病率升高。肺炎克雷伯菌可引起急性爆發(fā)性肺泡炎癥，累及一個肺段或肺葉，炎性分泌物濃稠，不易排出，病肺常膨脹，容積增大，鄰近葉間裂膨凸，密度較高，上葉后段和下葉背段多見；同時，病變發(fā)展較快，實變在短期內迅速發(fā)展成肺膿腫及壞死性肺炎。本組7例表現為兩肺葉散在斑片影的支氣管肺炎；4例節(jié)段性肺炎，其中3例實變病灶膨脹、容積增大、密度較高，較有特征性。未發(fā)現NP，可能與病程早，治療及時有關。

銅綠假單胞菌也稱綠膿桿菌，經呼吸道吸入后，引起壞死性終末支氣管和毛細支氣管炎，累及鄰近肺組織，擴大成肺泡壞死性炎癥。早期兩肺紋理增多、模糊，肺過度充氣；炎癥蔓延見沿支氣管分布小斑點狀、顆粒狀、小結節(jié)狀病灶；炎癥迅速融合擴散至肺段或肺葉，形成大片炎性實變。本組3例毛細支氣管炎，1例支氣管肺炎，2例節(jié)段性肺炎，1例大葉性肺炎為不同病期CT表現，其中1例并發(fā)NP，并伴中等量胸腔積液。

呼吸道合胞病毒是兒童呼吸道感染最常見的病原，病理改變主要是毛細支氣管上皮細胞壞死脫落，粘液分泌物增加，引起纖維素性阻塞性毛細支氣管炎。本組49例毛細支氣管炎，CT表現肺紋理局限性或普遍性增多、伴彌漫性肺氣腫。由于支氣管壁及周圍單核細胞浸潤波及肺泡壁、肺間質導致炎癥[4]，21例間質性肺炎，CT表現為兩肺紋理增多，網點狀、點狀、磨玻璃樣密度影，伴彌漫性或泡性氣腫。

腺病毒是一種DNA病毒，感染后沿氣管、支氣管、細支氣管蔓延達肺泡，形成肺實變，而兒童免疫功能不成熟，實變進展融合形成以細支氣管為中心的多節(jié)段實變，向心性分布明顯，其病程中出現肺泡出血性水腫，使其CT上實變密度均勻增高。本組CT表現6例實變向心性分布，4例實變呈團簇狀且密度均勻性增高具特異性。10例肺門片狀陰影、5例肺門淋巴結腫大，可能與病毒在淋巴組織內繁殖有關。腺病毒感染后損傷細支氣管，本組出現小氣道病變，其中兩肺充氣不均8例，馬賽克征3例，支氣管壁增厚5例，支氣管擴張4例，臨床追蹤復查1例確診為BO。該組病例胸膜病變少，僅2例少量胸腔積液，1例胸膜增厚，與既往報道[5]不一致，可能與病情、病程差異有關。

副流感病毒-Ⅲ型肺炎病理提示支氣管及毛細支氣管周圍炎性細胞浸潤，上皮細胞壞死、脫落和再生，從而引起毛細支氣管炎和肺炎。本組6例毛細支氣管炎CT表現為肺紋理局限性或普遍性增多、伴彌漫性肺氣腫；支氣管肺炎2例，表現為支氣管周圍斑片影，以兩下肺葉多見，伴泡性氣腫。

肺炎支原體是大小介于病毒與細菌間的微生物。肺炎支原體對氣道、肺泡直接損害，引起支氣管、細支氣管及周圍間質漿液性滲出性炎癥，導致肺實變[6]；同時肺炎支原體參與免疫反應，加重肺實變、淋巴結炎性腫大和胸膜炎性滲出。CT表現包括肺間質與實質炎癥，肺門與胸膜改變。本組CT表現為15例間質性炎癥、15例支氣管肺炎、12例節(jié)段性肺炎、13例大葉性實變，肺門淋巴結炎或增大36例，胸膜病變14例。病變嚴重并發(fā)NP5例，4例伴膿胸。本組小氣道改變多見，包括磨玻璃密度影31例、樹芽征15例、小葉中心結節(jié)20例、馬賽克征5例。樹芽征和小葉中心結節(jié)影可單獨出現，也可與實變并存，實變早期、進展期和吸收期均可出現。原因可能是肺炎支原體感染后，細支氣管和終末細支氣管粘膜充血、水腫，肺泡上皮剝落，氣道內粘液栓形成堵塞所致。陳欣等[7]研究發(fā)現樹芽征、小葉中心結節(jié)在DNA含量高的病例中出現率高，提示細支氣管病變與感染嚴重程度密切相關，該征象對診斷肺炎支原體肺炎具有重要價值。Reittner等[8]認為HRCT表現結節(jié)影和周圍同時存在磨玻璃影對診斷肺炎支原體肺炎有較大提示作用。細支氣管壁增厚和細支氣管擴張出現在病程中晚期。當出現小氣道病變馬賽克征時，提示須臨床追蹤復查，警惕BO，本組2例繼發(fā)BO。

本資料局限性：(1)僅研究了9種病原，樣本少于5例和混合感染均未納入分析(尤其人博卡病毒作為新病原單獨感染僅3例故未納入)。(2)部分病原種類樣本較少。(3)納入對象病程、病期不盡相同。今后我們將進一步加大樣本量，動態(tài)觀察不同病原感染不同病程的不同胸部CT征象。

[1] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學會組.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(上) [J].中華兒科雜志,2013,10(51): 745-752.

[2] 趙建設, 宋丹, 崔若棣, 等. 兒童肺炎影像表現與病原學相關因素的分析[J]. 中國輻射衛(wèi)生, 2013, 22(5)：620-625.

[3] 孫國強.實用兒科放射診斷學[M]. 2版.北京.人民軍醫(yī)出版社, 2011:343-345.

[4] Hall C B, Walsh E E, Long C E, et al. Immunity to and frequency of reinfection with respiratory syncytial virus[J]. Journal of Infectious Diseases, 1991, 163(4): 693-698.

[5] 李燕，何玲 ，陳欣，等.56例兒童重癥腺病毒肺炎的胸部CT影像表現特點[J]. 第三軍醫(yī)大學學報.2012,34(6)：558-560.

[6] Lebeck M G, McCarthy T A, Capuano A W, et al. Emergent US adenovirus 3 strains associated with an epidemic and serious disease[J]. Journal of Clinical Virology, 2009, 46(4): 331-336.

[7] 陳欣, 何玲, 張官平, 等. 兒童支原體肺炎 64 層 CT 薄層重建及 HRCT 表現特點[J]. 中國醫(yī)學影像技術, 2010 ,26(8): 1474-1476.

[8] Reittner P, Ward S, Heyneman L, et al. Pneumonia: high-resolution CT findings in 114 patients[J]. European Radiology, 2003, 13(3): 515-521.

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