潘楊 譚云 許將興 劉光華 陳乾剛

(重慶市石柱縣人民醫(yī)院手足關(guān)節(jié)外科，重慶 409100)

△通信作者

肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折33例療效分析

潘楊 譚云△許將興 劉光華 陳乾剛

(重慶市石柱縣人民醫(yī)院手足關(guān)節(jié)外科，重慶 409100)

目的 分析肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)(PHILOS)治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折的療效，探討老年肱骨近端復(fù)雜骨折的最佳治療方案。方法 回顧性分析73例老年肱骨近端復(fù)雜骨折患者臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組(n=33)和對照組(n=40)，對照組采用肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)治療，比較兩組臨床療效、手術(shù)一般情況、肩關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組術(shù)后VAS評分顯著低于對照組，術(shù)中出血顯著少于對照組，骨折愈合時間顯著短于對照組(P均<0.05)；觀察組肩關(guān)節(jié)外旋和前屈上舉活動度顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組治療優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 PHILOS治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折療效顯著，有利于降低術(shù)后疼痛，縮短骨折愈合時間，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)； 肱骨近端鎖定鋼板； 內(nèi)固定； 老年； 肱骨近端復(fù)雜骨折

肱骨近端骨折是臨床較常見的骨折類型之一，與青壯年不同，老年患者常合并骨質(zhì)疏松，骨折存在復(fù)雜性和不穩(wěn)定性，其治療一直存在爭議[1]。對于輕微的肱骨近端骨折，臨床常采用手法復(fù)位、石膏托固定等保守治療，而對于肱骨近端復(fù)雜骨折，由于移位明顯且不穩(wěn)定，因此需要進行個性化的手術(shù)治療才能促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2]。開放復(fù)位內(nèi)固定能夠達到解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定，對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有利，臨床應(yīng)用越來越廣泛。肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)和肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)(PHILOS)是臨床常用的兩種內(nèi)固定材料，與普通鋼板相比，其療效顯著提升，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[3]。然而關(guān)于兩者之間的療效差異目前國內(nèi)外報道均較少，且存在爭議[4]。本資料對比兩種治療方法治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折的療效差異，探討老年肱骨近端復(fù)雜骨折的最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年9月至2015年8月重慶市石柱縣人民醫(yī)院收治的肱骨近端復(fù)雜骨折患者臨床資料，按照以下條件入選患者：(1)X線確診為肱骨近端復(fù)雜骨折，年齡≥60歲；(2)Neer分型為Ⅲ～Ⅳ型；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)排除合并糖尿病等影響骨折愈合疾病患者；(5)排除妊娠期、哺乳期婦女；(6)排除出現(xiàn)神經(jīng)損傷等其它嚴(yán)重并發(fā)癥患者。共納入73例，根據(jù)治療方法的不同分為兩組，觀察組33例，其中男16例，女17例；年齡60～78歲，平均(69.20±8.83)歲；Neer分型為Ⅲ型19例，Ⅳ型14例；骨折位于左側(cè)12例，右側(cè)21例；骨折原因包括摔傷21例，交通事故10例，墜落2例。對照組40例，其中男18例，女22例；年齡61～77歲，平均(69.15±8.08)歲；Neer分型為Ⅲ型23例，Ⅳ型17例；骨折位于左側(cè)16例，右側(cè)24例；骨折原因包括摔傷26例，交通事故13例，墜落1例。兩組在年齡、性別、Neer分型、骨折原因、骨折位置等一般資料方面具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對照組采用LPHP治療，全麻，平臥位，外展上肢，于三角肌和胸大肌的間隙入路，依次切開皮下組織，鈍性分開三角肌下滑囊，暴露骨折端。先在C形臂機下復(fù)位骨折，缺損部位植入異體骨，放置鎖定鋼板，鎖定螺旋釘固定鋼板，檢查骨折復(fù)位和固定情況，剪斷針尾并彎曲，清創(chuàng)后逐層縫合。觀察組采用PHILOS治療，全麻，仰臥位，于肩峰下外側(cè)作一5 cm的縱行切口，鈍性劈開三角肌，顯露肱骨大節(jié)結(jié)。先采用手法推拿初步復(fù)位骨折，之后在切口處插入合適的PHILOS接骨板，連接至肱骨大節(jié)結(jié)處，于遠端皮膚作一縱行切口，充分暴露接骨板遠端，牽引復(fù)位，將大節(jié)結(jié)和肱骨外側(cè)面處于同一平面，克氏針固定接骨板，擰入合適長度的鎖定螺釘對近側(cè)段進行固定，遠端則采用皮質(zhì)骨螺釘進行固定，檢查骨折復(fù)位和固定情況，剪斷針尾并彎曲，清創(chuàng)后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者肘部屈曲至90°前臂中立位，使用石膏托外固定，根據(jù)恢復(fù)情況于3～4周后取下石膏托并進行功能鍛煉，由輕至重，循序漸進，定期X線復(fù)查，骨折愈合后去除鋼絲和克氏針。

1.4 評價指標(biāo) (1)手術(shù)一般情況：采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者術(shù)后疼痛程度進行評分，記錄兩組手術(shù)的時間和術(shù)中出血量，隨訪觀察骨折愈合的時間。(2)肩關(guān)節(jié)活動度：觀察兩組患者骨折愈合時肩關(guān)節(jié)活動度，包括肩關(guān)節(jié)外旋和前屈上舉活動度。(3)臨床療效：采用Neer評分法評價療效，Neer評分法包括肩關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、功能以及解剖位置四個方面，主要用于評定肩關(guān)節(jié)功能，Neer評分<70分為差，71～80分為可，81～88分為良，≥89分為優(yōu)，計算優(yōu)良率。(4)并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 觀察組術(shù)后VAS評分為(1.22±0.34)，顯著低于對照組，術(shù)中出血為(245.26±17.75) mL，顯著少于對照組，骨折愈合時間為(11.14±2.01)周，顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較 觀察組肩關(guān)節(jié)外旋和前屈上舉活動度分別為(44.11±3.04)°和(148.86±7.93)°，均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較(°)

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療優(yōu)良率為96.97%，對照組為75.00%，兩組治療優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位丟失1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%;對照組出現(xiàn)復(fù)位丟失1例，缺血性壞死2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.093，P>0.05)。

3 討 論

肱骨頭、解剖頸、外科頸、大小結(jié)節(jié)四個部分構(gòu)成了肱骨近端，肱骨近端骨折是常見的骨折類型，約占全身骨折的5%，且以老年尤其是老年女性患者多見。肱骨近端骨折屬于肩關(guān)節(jié)周圍骨折，對肩關(guān)節(jié)的功能造成直接影響，因此治療以滿意的復(fù)位以及穩(wěn)定的固定為主，并積極進行早期功能鍛煉，以促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]。開放復(fù)位內(nèi)固定能夠在較早期進行積極的功能鍛煉，有利于肩功能的恢復(fù)，且固定穩(wěn)定，能達到解剖復(fù)位。關(guān)于內(nèi)固定材料的選擇，研究發(fā)現(xiàn)，與普通鋼板相比，鎖定接骨板具有以下優(yōu)勢[6-7]：(1)鋼板的形狀根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計，與肱骨近端的形狀基本一致，內(nèi)固定時減少了對肱二頭肌長頭腱的干擾，縮小了手術(shù)剝離軟組織的范圍，對軟組織的刺激小，無需預(yù)彎，降低了撞擊肩峰的風(fēng)險，對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有利；(2)接骨板采用鈦合金制作，組織相容性好；(3)接骨板與骨骼之間有一定的空隙，且不必剝離骨膜，降低了骨板和骨面之間的壓力，從而對骨的血液供應(yīng)和骨膜產(chǎn)生保護作用，促進了骨折的愈合；(4)自鎖螺釘和鋼板形成了鋼板螺釘一體化，自鎖螺釘從不同角度對肱骨頭進行固定，不僅解決了肱骨頭為松質(zhì)骨的問題，還能將肱骨頭和肱骨干連成一體，形成一個穩(wěn)固的內(nèi)固定支架，減少了內(nèi)固定失效、退釘?shù)陌l(fā)生，為早期進行功能鍛煉創(chuàng)造了條件。

LPHP和PHILOS是臨床常用的兩種內(nèi)固定材料，關(guān)于兩者之間的療效差異尚無定論。本文對比了兩種治療方法治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折的療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用PHILOS治療的觀察組術(shù)后VAS評分顯著低于采用LPHP治療的對照組，觀察組術(shù)中出血顯著少于對照組，骨折愈合時間顯著短于對照組；觀察組肩關(guān)節(jié)外旋和前屈上舉活動度均顯著高于對照組；觀察組治療優(yōu)良率為96.97%，顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，PHILOS治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折療效顯著，有利于降低術(shù)后疼痛，縮短骨折愈合時間，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。PHILOS是一種新型的接骨板，其在LPHP基礎(chǔ)上增加了近端特殊設(shè)定螺釘孔，從而使螺釘?shù)墓潭ㄗ兊酶拥撵`活[8]，通過成角度的鎖定設(shè)計以及多個螺釘孔的固定位置，充分發(fā)揮了螺釘?shù)腻^合力和抗拔出力，使肱骨頭的支持固定得到了顯著加強，即使是骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折也能發(fā)揮可靠的內(nèi)固定效果[9]。PHILOS根據(jù)肱骨的近端解剖形態(tài)進行設(shè)計，不需要預(yù)彎，將大節(jié)結(jié)和肱骨外側(cè)面處于同一平面，只需利用接骨板對移位的骨折進行復(fù)位[10]。術(shù)中擰入合適長度的鎖定螺釘對近側(cè)段進行固定，遠端則采用皮質(zhì)骨螺釘進行固定，拉近骨干和骨板，骨折端復(fù)位效果良好，且充分鎖定了螺釘和鋼板，鎖定成角的穩(wěn)定性，避免了螺釘?shù)乃蓜雍凸钦蹚?fù)位的丟失[11]。

作為肱骨近端鎖定板的改良產(chǎn)品，PHILOS具備內(nèi)固定支架、鎖定板的角穩(wěn)定性、螺釘各方向交叉固定、符合肱骨近端解剖形態(tài)、間接復(fù)位等優(yōu)點，且鋼板較厚不易斷裂，同時提供了更多螺釘孔從而牢固固定肱骨近端粉碎的骨塊。本資料結(jié)果顯示，與LPHP相比，PHILOS治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折更有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且術(shù)后疼痛程度輕，骨折愈合時間短，值得臨床借鑒。

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