莊梅紅，盧昆林，王 薇

·臨床醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

纖維蛋白原聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物在婦產(chǎn)科大出血圍術(shù)期中的應(yīng)用

莊梅紅，盧昆林，王 薇

目的 觀察纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)與凝血酶原復(fù)合物(prothrombin complex，PCC)聯(lián)合使用在婦產(chǎn)科大出血中的效果。方法 將50例患者按治療方法分成對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組分別輸注PCC、FIB，實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合輸注PCC+FIB。測(cè)定2組輸注前30 min和輸注后2 h的活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)值，記錄濃縮紅細(xì)胞懸液(RBC)的輸注量及二進(jìn)手術(shù)的發(fā)生率。結(jié)果 與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組的APTT、TT、PT明顯縮短，F(xiàn)IB顯著提高，RBC的用量減少，二進(jìn)手術(shù)的發(fā)生率減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合輸注FIB+PCC在婦產(chǎn)科大出血中有顯著的效果，不僅可以減少紅細(xì)胞的需要量，也可以降低二進(jìn)手術(shù)的發(fā)生率。

纖維蛋白原；凝血酶原復(fù)合物；大出血；圍術(shù)期

異位妊娠破裂大出血、產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科常見而危險(xiǎn)性極高的急癥，如果不及時(shí)有效的處理將容易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血而導(dǎo)致患者死亡。傳統(tǒng)的處理方法是大量的輸注血制品及止血藥，不重視成分血的聯(lián)合使用，不僅效果欠佳，還將延誤患者的搶救時(shí)機(jī)。我科采用的纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)+凝血酶原復(fù)合物(prothrombin complex，PCC)聯(lián)合輸注在圍術(shù)期合理使用取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年1月至2014年1月救治的婦產(chǎn)科失血量>2 000 ml的患者50例。其中，異位妊娠破裂出血20例，宮頸癌術(shù)后出血4例，葡萄胎清宮術(shù)出血2例，子宮肌瘤術(shù)后出血2例，產(chǎn)后出血22例。年齡16～50歲，平均28歲。按治療方法分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。每組25例，2組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 2組患者均采用氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全麻。

1.3 儀器與試劑 活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)測(cè)定均由本院引進(jìn)的美國(guó)克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的ACL7000全自動(dòng)血凝儀及配套試劑完成。紅細(xì)胞懸液由泉州市中心血站提供，凍干人纖維蛋白原(法布萊士，1g/支)、凍干人凝血酶原復(fù)合物(普舒萊士，200 IU/支)均由上海萊士血制品公司生產(chǎn)。

1.4 研究方法 2組患者在輸注血制品前30 min抽血急查其APTT、TT、PT、FIB值，根據(jù)患者生命體征快速的輸液及使用升壓藥物糾正休克癥狀。對(duì)照組在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別輸注FIB、PCC，其中FIB首次劑量2 g加入20～30 ℃滅菌注射用水100 ml中輕輕搖動(dòng)溶解后，以60滴/min的速度滴入。后續(xù)根據(jù)凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)APTT、TT、PT、FIB值酬情分別輸入FIB或PCC。PCC首次劑量按20～40 IU/kg用生理鹽水稀釋成100 ml經(jīng)輸血器30 min內(nèi)滴完，后續(xù)根據(jù)凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)酬情給予FIB或PCC。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合輸注PCC+FIB，F(xiàn)IB首次劑量2 g，PCC首次劑量20～40 IU/kg，后續(xù)根據(jù)APTT、TT、PT、FIB值酬情輸入FIB+PCC。2組患者均每隔30 min抽血監(jiān)測(cè)APTT、TT、PT、FIB值。同時(shí)根據(jù)床邊動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的血紅蛋白(Hb，g/L)及紅細(xì)胞壓積(Hct,%)的結(jié)果，2組患者均輸入濃縮紅細(xì)胞懸液(RBC)。當(dāng)2組患者的Hb>80 g/L時(shí)停止輸入RBC。

表1 單獨(dú)使用FIB或PCC和聯(lián)合FIB+PCC的比較(n=50，x±s)

方法TT(s)PT(s)APTT(s)FIB(g/L)RBC(ml)二次手術(shù)發(fā)生率(%)輸注FIB、PCC前30min35.2±5.233.5±6.265.3±9.20.45±0.11--單獨(dú)使用FIB或PCC25.1±4.624.2±5.550.5±9.81.25±0.121650±35016a聯(lián)合FIB+PCC15.3±2.9a14.8±3.0a39.7±6.5a1.85±0.26a1200±250a4a

注：與單獨(dú)使用FIB或PCC比較aP<0.05。TT：凝血酶時(shí)間，PT：凝血酶原時(shí)間，F(xiàn)IB:纖維蛋白原，APTT：活化部分凝血酶時(shí)間，RBC：濃縮紅細(xì)胞懸液，PCC：凝血酶原復(fù)合物

1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 使用前30 min及使用后2 h的APTT、TT、PT、FIB值，RBC的輸入量(ml)，二次手術(shù)的發(fā)生率(%)。

1.6 二次手術(shù)的指征 術(shù)后30 min內(nèi)出血達(dá)400 ml以上且為新鮮不凝血；引道內(nèi)或引流管有持續(xù)鮮紅血流出；血壓持續(xù)性下降需要血管活性藥物維持；血色素持續(xù)下降；彩超或體查表明腹腔內(nèi)有大量積血等綜合因素判斷。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示 。組間各參數(shù)間差異顯著性用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者在輸注FIB、PCC前30 min的APTT、TT、PT、FIB值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，輸注FIB或PCC后其TT、PT、APTT均明顯縮短，F(xiàn)IB明顯升高。但聯(lián)合輸注FIB、PCC組的患者縮短更為顯著，F(xiàn)IB提升也更加明顯。單獨(dú)使用FIB或PCC的25例患者有4例二次手術(shù)止血，聯(lián)合使用FIB+PCC的25例患者中僅有1例二次手術(shù)止血，聯(lián)合使用FIB+PCC比單獨(dú)使用FIB或PCC的APTT、TT、PT明顯縮短，F(xiàn)IB明顯升高，RBC的輸注量明顯減少，二次手術(shù)的發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

失血性休克患者由于其出血量大，病程進(jìn)展快，及時(shí)有效的搶救是挽救患者生命的關(guān)鍵之一。醫(yī)院麻醉科、臨床科及輔助科等科室醫(yī)生的通力合作為挽救患者的生命起著關(guān)鍵的作用。醫(yī)生及時(shí)有效地處理和科學(xué)合理地使用藥物糾正患者的凝血功能可以大大提高救治的效果。及時(shí)糾正患者凝血功能，盡可能不讓患者病情進(jìn)一步惡化為彌散性血管內(nèi)凝血?；颊咝g(shù)前、術(shù)中或者術(shù)后大量的出血消耗大量FIB、凝血酶原及其他凝血因子，同時(shí)搶救和抗休克過程輸入大量晶體液、庫(kù)存血和代血漿，血中各種凝血因子稀釋性降低，導(dǎo)致凝血功能異常[1]。單純依靠手術(shù)或通過紗布填塞往往難以達(dá)到理想的止血效果。FIB是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)。纖維蛋白是在凝血過程中，凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質(zhì)。臨床上常用于胎盤早期剝離、產(chǎn)后大出血、外傷、大手術(shù)或內(nèi)出血等引起的FIB缺乏而造成的凝血障礙，以及先天性低FIB血癥。人PCC是從健康人混合血漿中分離制備的一種能促進(jìn)血液凝固的靜脈注射血漿蛋白制劑。PCC主要含有依賴于維生素K的凝血酶原(FII)、凝血酶原轉(zhuǎn)化因子(FVII)、抗血友病乙性因子(FIX)和自身凝血酶原(FX)[2]。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出血量>2 000 ml時(shí)，單純大量輸血難以控制大出血，應(yīng)該補(bǔ)充FIB和PCC[3]。傳統(tǒng)的搶救經(jīng)驗(yàn)就是大量的輸入RBC、冷沉淀、新鮮冰凍血漿、血小板及大劑量的使用一些促凝血藥物，效果往往不佳，而且造成血制品的大量浪費(fèi)，甚至還大大增加了輸血傳播性疾病的發(fā)生率。對(duì)于婦產(chǎn)科大出血患者病程短但是發(fā)展快，及時(shí)有效的處理患者一般能夠痊愈出院?？剐菘说耐瑫r(shí)，凝血功能的糾正是成功的關(guān)鍵。特別是對(duì)于一些產(chǎn)后大出血的患者，及時(shí)處理低蛋白血癥，對(duì)于挽救患者生命、降低產(chǎn)婦的死亡率起著十分重要的作用[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)輸注FIB或PCC均可以明顯縮短患者的APTT、TT、PT，提高FIB含量，改善患者的凝血功能，但聯(lián)合輸注效果比單獨(dú)使用其中一種藥物更佳。聯(lián)合輸注FIB+PCC在婦產(chǎn)科大出血患者的圍術(shù)期處理中有顯著的效果，不僅可以減少紅細(xì)胞的需要量，節(jié)約臨床用血量，一定程度上可以適當(dāng)緩解血源緊張的社會(huì)狀況，也可以降低因凝血效果不佳而造成二次手術(shù)的發(fā)生率，具有良好的使用前景，值得在婦產(chǎn)科臨床工作中推廣使用。

[1] 周志忠，曹艷花，林妙，等.冷沉淀與凝血酶原復(fù)合物聯(lián)合在大出血的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(9)：1073-1074.DOI:10.3969/j.issn.1007-1237.2009.09.024.

[2] 文圓，何彥林.人凝血酶原復(fù)合物的研究進(jìn)展[J].微生物學(xué)免疫學(xué)進(jìn)展，2012，40(4)：77-81.DOI:10.3969/j.issn.1005-5673.2012.04.017.

[3] 楊華，朱啟娟，黃秋云.纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物在搶救產(chǎn)科DIC中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)婦幼保健，2007，22(1)：43-44.DOI:10.3969/j.issn.1001-4411.2007.01.023.

[4] 陳寧，李華，聞林.臨產(chǎn)及產(chǎn)后大出血婦女纖維蛋白原水平分析[J].海南醫(yī)學(xué).2007，18(4)：125.DOI:10.3969/j.issn.1003-6350.2007.04.083.

(本文編輯：林永麗)

362000 福建 泉州，解放軍第一八○醫(yī)院婦兒科

R714.7

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.023

2016-01-19)