黃文雅，周耀輝，陳錦鳳廣東省雷州市人民醫(yī)院骨科，雷州 524200

股骨近端防旋髓內(nèi)針治療股骨轉(zhuǎn)子間伴或不伴外側(cè)壁骨折的臨床效果

黃文雅，周耀輝，陳錦鳳
廣東省雷州市人民醫(yī)院骨科，雷州 524200

目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)針（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子間伴或不伴外側(cè)壁骨折的臨床療效。方法選取2011年8月—2014年8月于我院采取PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間患者98例。按照術(shù)前CT三維重建圖像觀察，分為A組（伴外側(cè)壁骨折組）49例，B組（不伴外側(cè)壁骨折組）49例，對(duì)比兩組患者的臨床療效。結(jié)果手術(shù)后，外側(cè)壁未骨折組的手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)明顯小于外側(cè)壁骨折組，且外側(cè)壁未骨折組的術(shù)中出血量明顯小于外側(cè)壁骨折組，外側(cè)壁骨折組的部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間明顯高于外側(cè)壁未骨折組（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間同時(shí)伴外側(cè)壁骨折的患者應(yīng)當(dāng)結(jié)合CT三維重建技術(shù)，具有較高的臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。

股骨近端防旋髓內(nèi)針；股骨轉(zhuǎn)子間；外側(cè)壁骨折

隨著我國(guó)人口不斷向老齡化發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者也越來(lái)越多。目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，使患者能夠盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，降低骨折病的發(fā)生率和死亡率[1-2]。本研究選取2011年8月—2014年8月期間，采取股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子間患者，采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，探討PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間伴或不伴外側(cè)壁骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年8月—2014年8月于雷州市人民醫(yī)院采取PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；患者年齡均在60歲以上；經(jīng)檢查無(wú)凝血且人體重要器官無(wú)嚴(yán)重功能性障礙；患者無(wú)精神病史可積極配合治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)影像學(xué)診斷為病理性及陳舊性骨折；有精神病史無(wú)法積極配合治療且未簽署知情同意書；患者有明顯的手術(shù)禁忌證。障礙外側(cè)壁骨折組（A組）49例，其中男25例，女24例，年齡62～89歲，平均（72.3±9.2）歲；外側(cè)壁未骨折組（B組）49例，其中男26例，女23例，年齡63～90歲，平均（73.1±8.5）歲；兩組患者在性別、年齡等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況對(duì)比Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients

1.2 方法

內(nèi)置物選取瑞士Synthes公司生產(chǎn)的PFNA，主釘長(zhǎng)度選取170 mm 26例，200 mm 72例；主釘直徑10 mm 68例，9 mm 30例；螺旋刀片長(zhǎng)度在80～110 mm之間。手術(shù)在”C“型臂X線機(jī)下閉合復(fù)位，按股骨干放心從大轉(zhuǎn)子頂端近測(cè)做1個(gè)4～6 cm的切口，將大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中央或偏外側(cè)設(shè)置為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，近端髓腔擴(kuò)髓，置入主釘，按順序組裝螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖定螺釘，將創(chuàng)口按順序關(guān)閉。手術(shù)全程在“C”型臂X線機(jī)下完成，以確保相應(yīng)位置的準(zhǔn)確。

1.3 療效評(píng)價(jià)

患者出院后，每月進(jìn)行1次門診隨訪，骨折愈合后，每3個(gè)月門診隨訪1次。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)；并統(tǒng)計(jì)部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的對(duì)比χ2檢驗(yàn)，計(jì)量比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

手術(shù)后，外側(cè)壁未骨折組的手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)明顯小于外側(cè)壁骨折組，且外側(cè)壁未骨折組的術(shù)中出血量明顯小于外側(cè)壁骨折組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（）Tab.2 Comparison of operation conditions between two groups of patients（）

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比（）Tab.2 Comparison of operation conditions between two groups of patients（）

組別A組B組t值P值例數(shù)49 49手術(shù)時(shí)間(min) 55.4±7.2 44.3±6.5 11.22＜0.05術(shù)中出血量(mL) 233.6±20.8 74.1±10.3 9.72＜0.05住院天數(shù)（d）16.3±3.2 14.4±3.9 4.25＜0.05

2.2 兩組患者部分、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間對(duì)比

手術(shù)后，外側(cè)壁骨折組的部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間明顯高于外側(cè)壁未骨折組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者部分、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間對(duì)比（）Tab.3 Comparison of partial and complete weight-bearing time and fracture healing time between two groups of patients（）

表3 兩組患者部分、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間對(duì)比（）Tab.3 Comparison of partial and complete weight-bearing time and fracture healing time between two groups of patients（）

組別A組B組t值P值例數(shù)49 49部分負(fù)重時(shí)間（d）11.2±3.2 8.2±1.5 7.56＜0.05完全負(fù)重時(shí)間（d）16.9±4.2 12.1±2.2 5.81＜0.05骨折愈合時(shí)間（d）22.1±6.1 17.2±3.2 6.52＜0.05

3 討論

有數(shù)據(jù)顯示，1990年，全球由于骨質(zhì)疏松癥而導(dǎo)致髖部骨折的患者已超過(guò)150萬(wàn)，保守估計(jì)至2040年將高達(dá)600萬(wàn)[4]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的死亡率較高，在15%～20%之間，其死亡的主要原因?yàn)楣钦坶L(zhǎng)時(shí)間臥床休息引發(fā)墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡或一些相應(yīng)的并發(fā)癥，所以對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者最嚴(yán)重的危險(xiǎn)并不在于骨折而在于骨折后所引發(fā)的骨折病或相應(yīng)并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間主要為松質(zhì)骨，伴隨年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松引發(fā)骨小梁微結(jié)構(gòu)損壞，輕度的承重可引發(fā)骨的連續(xù)性間斷，這可能為老年患者容易出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要原因，其大多因外力所導(dǎo)致的高能量型損壞，容易發(fā)生粉碎性骨折，由于股骨轉(zhuǎn)子的構(gòu)造特征，該部位存在充足的血液供應(yīng)，肌肉組織豐富，所以一般愈合較好[5]，該骨折目前臨床上大多選擇保守治療和手術(shù)治療，保守治療大多為進(jìn)行牽引治療，但因老年患者身體素質(zhì)并不理想，采取該種治療方式需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，因此會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥，并且因老年患者的手術(shù)承受能力較低，無(wú)法承受手術(shù)治療較大的創(chuàng)傷，所以，老年患者適合選擇閉合固定修復(fù)的治療方法。

伴隨手術(shù)方式的不斷更新，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式也越來(lái)越多。例如動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定術(shù)，這種手術(shù)方式與保守治療相比，能夠明顯的降低致殘率與病死率，并且適當(dāng)?shù)臏p少并發(fā)癥的出現(xiàn)率[4]，但是該手術(shù)方式也有缺點(diǎn)，該方式對(duì)患者會(huì)造成較大創(chuàng)傷，手術(shù)過(guò)程中失血量較大，手術(shù)進(jìn)行時(shí)間長(zhǎng)，且該方法對(duì)于復(fù)位要求較嚴(yán)格，以上缺點(diǎn)都對(duì)其應(yīng)用產(chǎn)生了限制[5]。近年來(lái)，股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nails，PFN）為主的髓內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床，髓內(nèi)固定系統(tǒng)使手術(shù)對(duì)骨折復(fù)位的要求降低，盡可能的限制手術(shù)產(chǎn)生損傷，所以手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)縮短，但是該方法卻引發(fā)了新的并發(fā)癥，例如Z字效應(yīng)、頭頸釘切割及內(nèi)定松動(dòng)等，且患者出現(xiàn)這些并發(fā)癥的概率較高[6]。出現(xiàn)該問(wèn)題的主要是因老年患者大多具有骨質(zhì)疏松癥，隨著患者活動(dòng)增加，髓內(nèi)釘非常容易松動(dòng)，引發(fā)內(nèi)固定松動(dòng)甚至失敗。本研究采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間伴或不伴外側(cè)壁骨折，PFNA由PFN升級(jí)改造而來(lái)，更加符合生物學(xué)固定和力學(xué)方面的要求，其不僅具備PFN的全部?jī)?yōu)勢(shì)，例如因構(gòu)造特別，能夠承受股骨內(nèi)側(cè)大部分負(fù)重，降低股骨距區(qū)和釘棒結(jié)合處的壓應(yīng)力等，為骨折的愈合提供了更加良好的環(huán)境。PFNA旋轉(zhuǎn)刀片具有較大的表面積，髓內(nèi)部直徑逐步變大，并且由于是采用捶打的方式置入，明顯減輕了髓內(nèi)釘對(duì)四周骨質(zhì)的損傷。手術(shù)后，外側(cè)壁未骨折組的手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)明顯小于外側(cè)壁骨折組，且外側(cè)壁未骨折組的術(shù)中出血量明顯小于外側(cè)壁骨折組，外側(cè)壁骨折組的部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間明顯高于外側(cè)壁骨折組（P＜0.05）。說(shuō)明PFNA更適合治療不伴外側(cè)壁骨折的患者，原因主要是PFNA治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，主釘在大轉(zhuǎn)子部自螺旋刀片近測(cè)完全外露，違背了髓內(nèi)固定系統(tǒng)的治療理念，容易導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折或使外側(cè)壁損傷更加嚴(yán)重，影響患者髖部功能的恢復(fù)。

股骨轉(zhuǎn)子間不伴外側(cè)壁骨折的患者，相對(duì)于同時(shí)伴外側(cè)壁骨折的患者應(yīng)當(dāng)結(jié)合CT三維重建技術(shù)，選取合適的治療手段。在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意盡量向內(nèi)偏移進(jìn)釘?shù)奈恢?，擴(kuò)髓時(shí)注意觀察，可通過(guò)采用持骨鉗在一定程度上固定外側(cè)壁，防止發(fā)生外側(cè)壁醫(yī)源性爆裂等損傷。

[1] 陳雁西，梅炯，畢剛，等.PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間伴或不伴外側(cè)壁骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，2012，32（7）：614-620.

[2] 陶正剛，韋盛旺，趙友明，等.三種不同內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（2）：108-112.

[3] 獨(dú)行業(yè)，周正明，殷小軍，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效翻修中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（1）：45-49.

[4] 蘇勇，彭俊才，李興久，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折[J].臨床骨科雜志，2014，15（3）：280-280.

[5] 喬曉光，張雪華，孫貴耀，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效的原因探討[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（5）：439-442.

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Clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation in treatment of femoral intertrochanteric fracture with or without lateral wall fracture

HUANG Wenya，ZHOU Yaohui
Department of Orthopaedics，Leizhou People's Hospital，Leizhou 524200，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）in treatment of femoral intertrochanteric fracture with or without lateral wall fracture.MethodsNinety-eight patients with femoral intertrochanteric fracture undergoing PFNA in our hospital from August 2011 to August 2014 were selected.According to preoperative observation of CT three-dimensional reconstruction imaging，patients with lateral wall fracture were divided into group A，and those without lateral wall fracture were divided into group B，with 49 patients in each group. The clinical efficacy was compared between two groups.ResultsAfter treatment，the operation time and hospitalization time in group B was significantly shorter than that in group A.During operation，the volume of bleeding in group B was significantly fewer than that in group A.The partial and complete weight-bearing time and healing time in group A was significantly longer than that in group B（P＜0.05）.ConclusionCT three-dimensional reconstruction technology has a higher clinical value for femoral intertrochanteric fracture complicated with lateral wall fracture.

proximal femoral nail anti-rotation；Femoral intertrochanteric；Lateral wall fracture

R683

A

2095-378X（2016）01-0035-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.01.012

2015-12-04）

黃文雅（1981—），男，主治醫(yī)師，本科，從事骨科創(chuàng)傷外科臨床工作；電子信箱：3166847796@qq.com