曾石遠(yuǎn)廣東省揭陽(yáng)市揭西縣人民醫(yī)院骨科，揭陽(yáng) 515400

前外側(cè)有限切開(kāi)結(jié)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)治療Pilon骨折18例分析

曾石遠(yuǎn)
廣東省揭陽(yáng)市揭西縣人民醫(yī)院骨科，揭陽(yáng) 515400

目的探討前外側(cè)有限切開(kāi)結(jié)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)治療Pilon骨折18例分析。方法選取2012年5月—2015年5月收治的36例Pilon骨折的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各18例。觀察組采用前外側(cè)有限切開(kāi)結(jié)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)。對(duì)治療后兩組踝關(guān)節(jié)功能的改善、術(shù)中術(shù)后情況及不良事件進(jìn)行分析。結(jié)果觀察組改善患者踝關(guān)節(jié)功能、骨折愈合時(shí)間、不良事件發(fā)生率方面有明顯的優(yōu)勢(shì)（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論綜上所述，前外側(cè)有限切開(kāi)結(jié)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)可有效改善Pilon骨折的踝關(guān)節(jié)功能，縮短了骨折愈合時(shí)間，并減少不良事件的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

前外側(cè)；有限切開(kāi)；微創(chuàng)接骨術(shù)；鎖定板；Pilon骨折

近幾年來(lái)，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（Pilon骨折）的患者日趨增多，大多數(shù)都是高能量的損傷，加上其情況比較復(fù)雜，臨床上對(duì)Pilon骨折的損傷處理比較棘手。對(duì)Pilon骨折的首要處理是清理創(chuàng)面、手術(shù)，但是傳統(tǒng)的手術(shù)方式對(duì)骨折部位及其周?chē)慕M織損傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)，近年來(lái)，前外側(cè)有限切開(kāi)及內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)在Pilon骨折中的應(yīng)用越來(lái)越多[1]，且在臨床上取得了明顯效果，被大多數(shù)醫(yī)院科室采用，本文將此法應(yīng)用于臨床上，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2015年5月揭西縣人民醫(yī)院收治的36例Pilon骨折的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組18例，將其作為臨床研究對(duì)象。觀察組男性14例，女性4例，年齡22～67歲，平均（45.76± 5.37）歲，左側(cè)8例，右側(cè)10例；受傷因素：重物砸傷4例，交通事故12例，墜落傷2例。對(duì)照組男性15例，女性3例，年齡24～68歲，平均（47.45±5.85）歲，左側(cè)7例，右側(cè)11例；受傷因素：重物砸傷5例，交通事故11例，墜落傷2例。均為閉合性骨折?；颊呔螾ilon骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的移位及塌陷，并合并腓骨遠(yuǎn)端移位骨折，排除開(kāi)放性骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后給予常規(guī)的患肢抬高、牽引等外固定治療，并進(jìn)行脫水消炎等治療，并給予確定性手術(shù)治療，根據(jù)患肢的X片、CT片等明確損傷的部位，方向等，制定相應(yīng)的手術(shù)方案，均用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.2 手術(shù)方式

（1）觀察組：前外側(cè)有限切開(kāi)結(jié)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)。麻醉后取仰臥位，根據(jù)軟組織情況和骨折粉碎情況選擇手術(shù)切口，前外側(cè)入路結(jié)合有限的后內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位骨折。先于腓骨遠(yuǎn)端前緣切開(kāi)，切口以能完成腓骨的內(nèi)固定及至外踝前方的踝關(guān)節(jié)線。然后剝離肌肉筋膜等組織，先復(fù)位腓骨骨折，采用外側(cè)鎖定板固定，在C型臂機(jī)透視下，從外向內(nèi)復(fù)位脛骨骨折部位，最后用適當(dāng)?shù)拿劰沁h(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定加壓板行經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)完成脛骨的最后復(fù)位和固定。最后沖洗傷口并關(guān)閉。

（2）對(duì)照組：采用常規(guī)的開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。麻醉后，依次切開(kāi)皮膚、筋膜、肌肉等組織，暴露骨折部位，行手法復(fù)位并進(jìn)行固定，根據(jù)患者的骨折情況進(jìn)行骨質(zhì)補(bǔ)充，恢復(fù)骨折及關(guān)節(jié)面，最后采用鎖定鋼板內(nèi)固定骨折并依次關(guān)閉傷口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素一周，外固定之間患者常規(guī)消毒，術(shù)后行X片復(fù)查（圖1），根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整。

圖1 術(shù)后7天的X片F(xiàn)ig.1 X-ray image 7 d after operation

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

治療效果采用Mazur方法評(píng)價(jià)患者療效：優(yōu)，踝關(guān)節(jié)功能正常；良，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛、活動(dòng)度為正常3/4以上；可，踝關(guān)節(jié)腫痛、需藥物止痛，活動(dòng)度為正常1/2；差，踝關(guān)節(jié)腫痛跛行，活動(dòng)度小于正常1/2。

術(shù)中術(shù)后情況及術(shù)后不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效的比較

觀察組與對(duì)照組的總優(yōu)良率分別為77.77%、55.55%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=4.984，P=0.026，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明觀察組在改善患者踝關(guān)節(jié)功能方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況的比較

兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著多于對(duì)照組，但是骨折愈合的時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)后不良事件的比較

觀察組的手術(shù)不良事件發(fā)生率11.11%，對(duì)照組手術(shù)不良事件發(fā)生率50%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，χ2=6.415，P=0.011，差異具有統(tǒng)計(jì)意義，見(jiàn)表3。

3 結(jié)論

Pilon骨折是屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，多為高能量損傷，大多伴有內(nèi)外、后踝、腓骨的骨折，還伴有非常嚴(yán)重的軟組織損傷，由于脛骨遠(yuǎn)端的軟組織比較薄，血供差，因此軟組織較易損傷嚴(yán)重，由此臨床醫(yī)師提出多種手術(shù)方法進(jìn)行保護(hù)軟組織，并認(rèn)為手術(shù)的關(guān)鍵是如何進(jìn)行保護(hù)受損脆弱的軟組織。故如何根據(jù)骨折類(lèi)型及軟組織損傷合理的選擇手術(shù)方法，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

表1 兩組治療療效的比較 [n(%)]Tab.1 Comparison of treatment efficacy between two groups[n(%)]

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況的比較（）Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between two groups（）

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況的比較（）Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between two groups（）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)18 18術(shù)中出血量(mL) 97.65±20.36 92.43±19.32 1.176 0.122手術(shù)時(shí)間(min) 95.31±15.64 88.61±13.51 2.050 0.022骨折愈合時(shí)間(周) 14.08±3.14 16.83±3.27 3.836 0.000住院時(shí)間(d) 8.84±3.54 9.83±3.36 1.283 0.102

表3 兩組手術(shù)后不良事件的比較 [n(%)]Tab.3 Comparison of incidences of adverse events between two groups[n(%)]

本研究選取前外側(cè)有限切開(kāi)結(jié)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)對(duì)Pilon骨折進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組手術(shù)治療效果總優(yōu)良率分別為77.77%、55.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著增多，但是觀察組骨折愈合時(shí)間顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與黃氏及蒙氏的研究結(jié)果相一致[2-3]。前外側(cè)有限切開(kāi)的優(yōu)勢(shì)：①減少了常規(guī)前外側(cè)入路切口的長(zhǎng)度，減少了軟組織的剝離，由此減少了并發(fā)癥的發(fā)生[4]，本研究?jī)山M手術(shù)并發(fā)癥都偏高，可能由于本研究選取的病例數(shù)較少，小樣本觀察有關(guān)；②在完成了腓骨和脛骨外側(cè)骨折的固定后，可以根據(jù)腓骨的恢復(fù)固定長(zhǎng)度完成脛骨遠(yuǎn)端骨折的固定，使手術(shù)完成的更精確，有利于骨折的愈合，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療[5]；③在上述基礎(chǔ)上通過(guò)解剖復(fù)位的標(biāo)志，按照順序間接復(fù)位主要的骨折部位，保留了骨折斷端的血供，符合生物學(xué)原則。本研究中觀察組的手術(shù)并發(fā)癥顯著少于對(duì)照組亦證明了此點(diǎn)。內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)與前外側(cè)有限切開(kāi)相結(jié)合的優(yōu)點(diǎn)[6]：①兩者結(jié)合使骨折部位的固定及間接復(fù)位更加精確，促進(jìn)了骨折的愈合[7-8]；②通過(guò)前外側(cè)切開(kāi)擴(kuò)大了內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)技術(shù)的適應(yīng)證證，使手術(shù)更廣泛地應(yīng)用于臨床，而內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)糾正了前外側(cè)復(fù)位的內(nèi)翻，兩者取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高了手術(shù)的療效；③兩者的手術(shù)切口均較小，減少了軟組織的剝離率，有利于內(nèi)固定，保護(hù)了血供，遠(yuǎn)期療效佳。雖然兩者結(jié)合的優(yōu)點(diǎn)比較多，但是對(duì)臨床醫(yī)師的要求非常高，需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在一定程度上亦限制了手術(shù)的開(kāi)展。

綜上所述，前外側(cè)有限切開(kāi)結(jié)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)可有效改善Pilon骨折的踝關(guān)節(jié)功能，縮短了骨折愈合時(shí)間，并減少不良事件的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Hak JD.Anterolateral approach for tibial pilon fractures[J]. Orthopedics，2012，35（2）：131-133．

[2] 黃遠(yuǎn)源，黃仕光，黃東永.踝關(guān)節(jié)面有限切開(kāi)復(fù)位結(jié)合MIPO置入LCP內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的療效分析[J].河北醫(yī)藥，2015，37（20）：3086-3088.

[3] 蒙芝健，吳強(qiáng)初，楊碩望.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折36例療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（5）：714-716.

[4] 魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等.有限切開(kāi)復(fù)位結(jié)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（1）：49-53.

[5] 李德春，陳強(qiáng).兩種不同固定方式治療脛骨Pilon骨折的臨床療效對(duì)比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，12（（25））：1551-1552.

[6] 鈕心剛，宮鋒，嚴(yán)力生.前外側(cè)有限切開(kāi)結(jié)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)治療Pilon骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2015，21（（1））：26-29．

[7] 邊紅光.中西醫(yī)結(jié)合治療Pilon骨折97例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18（（3））：316.

[8] 張小兵．切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療脛骨Pilon骨折的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（（19））：48-50．

Effects of anteriolateral limited incision combined with medial minimally invasive locking plate osteosynthesis in treatment of 18 cases of Pilon fracture

ZENG Shiyuan
Departent of Orthopedics，Jiexi People's Hospital of Jieyang，Jieyang 515400，China

ObjectiveTo investigate the effects of anterolateral limited incision combined with medial minimally invasive locking plate osteosynthesis in the treatment of 18 cases of Pilon fracture.MethodsThirty-six cases of Pilon fracture treated in our hospital between May 2012 and May 2015 were selected and randomly divided into experiment group and control group，with 18 cases in each group.Patients in experiment group were treated with anterolateral limited incision combined with medial minimally invasive locking plate osteosynthesis，while those in control group were managed with traditional open surgery.The function improvement of ankle joint after treatment，the intraoperative and postoperative conditions，and incidences of adverse events were analyzed.ResultsCompared with control group，the experiment group gained significant advantages in function improvement of ankle joint，time of fracture healing and incidences of adverse events（P＜0.05）.ConclusionAnterolateral limited incision combined with medial minimally invasive locking plate osteosynthesis can effectively improve the function of ankle joint，decrease the time of fracture healing，and reduce the incidence of adverse events in treatment of Pilon fracture，and is worthy of clinical application.

Anterolateral；Limited incision；Minimally invasive osteosynthesis；Locking plate；Pilon fracture

R683

A

2095-378X（2016）01-0038-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.01.013

2015-11-03）

曾石遠(yuǎn)（1980—），男，本科，主治醫(yī)師，從事創(chuàng)傷骨科工作；電子信箱：2024784583@qq.com