發(fā)言順序：賈 勇，秦麗霞，曾 玲，王 偉，羅紅艷，許國藩，余 燕，李 勇

·全科醫(yī)學(xué)熱點論談·

“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)”主題研討

發(fā)言順序：賈 勇，秦麗霞，曾 玲，王 偉，羅紅艷，許國藩，余 燕，李 勇

本文組織多位全科醫(yī)學(xué)專家及社區(qū)醫(yī)生對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)展開主題研討，賈勇整體介紹成都市基層衛(wèi)生體系的構(gòu)成及建設(shè)發(fā)展。秦麗霞主要介紹成都市試點家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作的做法，包括把握人員結(jié)構(gòu)和全科醫(yī)生能力培訓(xùn)。曾玲介紹家庭醫(yī)生的能力提升主要包括人才隊伍建設(shè)、個性化服務(wù)、信息化的建設(shè)和改造以及加強(qiáng)全科醫(yī)生的溝通能力。王偉重點分析創(chuàng)新社區(qū)健康管理，推行“家庭醫(yī)生團(tuán)隊”服務(wù)模式；開展中醫(yī)“治未病”工作，構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合的健康管理模式；建立自助式“健康小屋”，提升居民自我健康管理能力；關(guān)愛轄區(qū)特殊老年人群，提供居家養(yǎng)老愛心服務(wù)；開展門診特殊疾病“一站式”服務(wù)，以提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。羅紅艷介紹以家庭醫(yī)生團(tuán)隊為核心，以重點人群為目標(biāo)，全面推進(jìn)免費(fèi)簽約；找準(zhǔn)重點人群需求，設(shè)計個性化服務(wù)包，促進(jìn)有償簽約服務(wù)；重視管理，優(yōu)化績效，為簽約提供保障。許國藩提出提升基層衛(wèi)生人員的能力應(yīng)從基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩方面來著手。余燕介紹錦江區(qū)簽約服務(wù)推出3種服務(wù)包，即普通服務(wù)包、愛心服務(wù)包、個性的服務(wù)包。李勇探討以家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展簽約服務(wù)為抓手，做好慢性病患者的個性化、精細(xì)化服務(wù)；充分發(fā)揮信息化和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在慢性病管理中的積極作用；重視管理，優(yōu)化績效，為簽約提供保障。專家們對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)中的全科醫(yī)生能力提升及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行分析，旨在促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有效地開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探索適應(yīng)新醫(yī)改的工作模式，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果。

社區(qū)衛(wèi)生；家庭醫(yī)生；家庭醫(yī)生簽約

成都市基層衛(wèi)生體系的建設(shè)發(fā)展

賈勇 成都市衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任

成都市基層衛(wèi)生體系為公益性的基層衛(wèi)生體系，公益性的定位就是要確保這項工作由政府負(fù)主要責(zé)任。應(yīng)定期根據(jù)人口和區(qū)域的變化吸收新的履行基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療職責(zé)的公益性機(jī)構(gòu),使其享受財政保障、醫(yī)保支付支持、績效激勵等政策。

目前成都市共有22個區(qū)、縣，包含高新區(qū)和天府新區(qū)，常住人口1 500多萬。有390家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，3 801家村衛(wèi)生室，138家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，構(gòu)成成都市基層衛(wèi)生體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從業(yè)的工作人員有28 000多萬，村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生近7 000人。其承擔(dān)了整個基本公共衛(wèi)生服務(wù)和一半左右的基本醫(yī)療的工作任務(wù)。

如何保障基層衛(wèi)生體系的整體實力水平？

第一個方面，硬件水平的提升是基礎(chǔ)。目前根據(jù)國家的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)陸續(xù)完成了相應(yīng)的建設(shè)要求，例如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑面積、床位數(shù)量、床均面積建設(shè)等在2006年已經(jīng)達(dá)標(biāo)。2013—2015年，投入2.5億對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備提升工程，共配置各類設(shè)備21 953臺/件/套。2017—2020年將投入29.95億實施“十三五”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件提升工程，按照標(biāo)準(zhǔn)化、優(yōu)美化、人性化、便利化要求對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行提升改造，診療設(shè)備提檔升級。對衛(wèi)生室進(jìn)行公有化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，滿足廣大群眾不斷提高的醫(yī)療就診需求。

第二個方面，人才隊伍建設(shè)是保障。基層衛(wèi)生隊伍的建設(shè)是以家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生團(tuán)隊為核心的隊伍建設(shè)，包括社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等。如何把握團(tuán)隊人數(shù)和結(jié)構(gòu)配置包含在 “十三五”的基層隊伍人才提升的規(guī)劃中。實施此規(guī)劃需要4個工程：一是引進(jìn)一批——從數(shù)量上要達(dá)到配置要求；二是提高一批——立足于現(xiàn)有人才提高水平；三是下沉一批——通過醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)把高水平的人才沉下來，并且較長時間的留??；四是回來一批——發(fā)揮退休醫(yī)務(wù)人員在社區(qū)中的作用。通過不同的指標(biāo)體系設(shè)計，使這4大工程能夠服務(wù)于以家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生團(tuán)隊為核心的基層人才隊伍的建設(shè)。另外，社區(qū)護(hù)士的培養(yǎng)，社區(qū)護(hù)士和醫(yī)院的臨床護(hù)士有何不同。目前成都大學(xué)專家和一些機(jī)構(gòu)正在做此研究，認(rèn)為可通過較長時間的培養(yǎng)和分模塊的短訓(xùn)來提高整個護(hù)士隊伍的素質(zhì)水平。

第三個方面，推行特色?？平ㄔO(shè)。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)自己能力和周圍居民的需求發(fā)展?？?。在提供基本醫(yī)療服務(wù)的過程中，基層醫(yī)生能夠體會社區(qū)居民需要哪些?？?，而這些專科與醫(yī)院的?？葡嗷ュe位、互補(bǔ)。比如玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對眼睛保健有需求，開設(shè)了中醫(yī)特色的眼?？啤＿€有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)現(xiàn)口腔疾病的預(yù)防，特別是兒童口腔疾病的預(yù)防有需求，開展了口腔?？?。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展特色?？疲瑫r強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)的功能，特別是急診、兒科和婦產(chǎn)科、康復(fù)等?？频哪芰ㄔO(shè)。

第四個方面，按需建設(shè)輔助科室。比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有做影像的需求，但是缺乏影像醫(yī)生，為此建設(shè)區(qū)域的影像中心，進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體信息化遠(yuǎn)程會診，讀片醫(yī)生、技師來自不同等級的機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間分工明確，人才也能夠引得進(jìn)，留得住。

第五個方面，不斷探尋有利于基層發(fā)展的政策。中央召開“衛(wèi)生健康大會”后，習(xí)近平總書記提出38字的方針，開篇5個字以基層為重點，為基層醫(yī)療提供了雄厚保障。在人才隊伍的收入待遇上也不斷探索。比如突破績效工資限制，在績效工資總額內(nèi)實行更加差異化的分配，一定程度上調(diào)動基層的積極性。目前來講難度也較大，因為調(diào)整國民收入的基本政策，很多地方還不太好突破。

此外，醫(yī)保政策方面，正在與醫(yī)保局協(xié)商對基層實施家庭醫(yī)生簽約成員按人頭的付費(fèi)，把個人的門診費(fèi)用交給家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理，目前，已在兩個區(qū)試點。這樣可以用簽約的資金、人頭數(shù)等反映醫(yī)療支出的變化情況，以此判斷家庭醫(yī)生的管理效果?？己说木?xì)程度極大提高，同時也對醫(yī)保資金起到合理管控作用。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作

秦麗霞 成都市衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生處副處長

2011年成都市開始試點家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作，明確了一些家庭醫(yī)生應(yīng)該走的道路和方向。2012年成都市成為國務(wù)院全科醫(yī)生職業(yè)方式和服務(wù)模式的試點城市。關(guān)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作的做法主要有以下幾點。

首先，把握人員結(jié)構(gòu)。除了規(guī)范性的全科醫(yī)生設(shè)置和醫(yī)務(wù)人員以外，其他鄉(xiāng)村醫(yī)生和社會上有能力的醫(yī)生，甚至包括上級醫(yī)院的醫(yī)生，只要有能力參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作均歡迎加入。關(guān)于簽約服務(wù)，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目國家出資為基礎(chǔ)，作為一個基礎(chǔ)服務(wù)包，由各個區(qū)、縣做成一個標(biāo)準(zhǔn)的版本，向群眾提供服務(wù)，也研究其他健康管理服務(wù)，還有武侯區(qū)有償簽約服務(wù)包的制定實施，社區(qū)對簽約服務(wù)有很大的積極性。激勵全科醫(yī)生主動去簽約。同時醫(yī)保資金對簽約服務(wù)也有支持，目前限定了兒童住院。在培養(yǎng)上，規(guī)范化全科醫(yī)生的培養(yǎng)，由科教牽頭，不斷招生宣傳。

其次，關(guān)于全科醫(yī)生能力培訓(xùn)，從2009年財政有?？铐椖?，每年投入160～200萬用于基層人員的培訓(xùn)。包括項目培訓(xùn)和技術(shù)培訓(xùn)，每年根據(jù)不同的需求與基層醫(yī)生建議規(guī)劃培訓(xùn)內(nèi)容，同時有交流技術(shù)培訓(xùn)機(jī)會，目前仍在探索新的培訓(xùn)模式，已經(jīng)成立了11個培訓(xùn)基地，做出自己特色，每年制定不同專題的培訓(xùn)課程，以適用技術(shù)為切入點，如一般診療和常用藥物的適用技術(shù)等，征集骨干每年做培訓(xùn)和輪訓(xùn)，包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)。目前已得到很好的反饋，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生。

提升家庭醫(yī)生的能力

曾玲 成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

武侯區(qū)政府高度重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展，按照成都市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，玉林街道辦事處將于2017年為玉林轄區(qū)居民修建新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，中心的硬件設(shè)施將得到極大改善。

第一，教學(xué)相長、提升活力。作為中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會的培訓(xùn)基地和四川省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心社區(qū)培訓(xùn)基地，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重視基地建設(shè)和師資隊伍建設(shè)，近年來，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已培訓(xùn)來自全國各地的學(xué)員共計3 000余人，并常年接收來自四川省各市(州)的家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和機(jī)構(gòu)管理者交流學(xué)習(xí)或中短期進(jìn)修，發(fā)揮了培訓(xùn)基地的示范作用和帶動效應(yīng)，培養(yǎng)了一批社區(qū)衛(wèi)生優(yōu)秀的師資骨干，使各個專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員均得到能力提升和自我發(fā)展。

第二，簽約服務(wù)、締造動力。成都市武侯區(qū)引進(jìn)美國醫(yī)學(xué)院糖尿病管理中心的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，同時與華西醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心的合作加強(qiáng)服務(wù)過程中的質(zhì)量控制。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約服務(wù)根據(jù)居民需求為不同的人群設(shè)計了不同內(nèi)容的服務(wù)包：包括基本簽約服務(wù)包、標(biāo)準(zhǔn)的簽約服務(wù)包和定制化的簽約服務(wù)包，探索有償簽約服務(wù)設(shè)計針對婦女兒童、老年人及慢性病患者的服務(wù)包。醫(yī)護(hù)有得、群眾滿意，簽約服務(wù)的開展為團(tuán)隊建設(shè)注入新的模式。

第三，上下聯(lián)動、增強(qiáng)引力。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和華西醫(yī)院積極開展聯(lián)合門診，聯(lián)合門診的意義不僅在于讓居民就近享受到專家服務(wù)，更重要的是提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力?，F(xiàn)階段，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更注重家庭醫(yī)生的學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)內(nèi)容契合實際情況，倡導(dǎo)“老師會-講出來-講清楚-聽明白-記得住-用得上-做得到”的社區(qū)教學(xué)模式，為全科人才隊伍建設(shè)進(jìn)行探索嘗試。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊與中西醫(yī)結(jié)合的健康管理模式

王偉 成都市青羊區(qū)新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是由青羊區(qū)人民醫(yī)院于2004年整體轉(zhuǎn)型而來的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，相對而言實力較強(qiáng)。中心今年剛榮獲“全國百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”榮譽(yù)稱號。中心始終堅持“服務(wù)社區(qū)居民，保障百姓健康”的服務(wù)宗旨，以“建設(shè)老百姓自己的健康家園”為奮斗目標(biāo)，全方位為社區(qū)居民提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、計劃生育、健康教育等基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。中心結(jié)合中西方經(jīng)驗與差異，在實踐工作中探索出了一些模式與方法。

1 創(chuàng)新社區(qū)健康管理，推行“家庭醫(yī)生團(tuán)隊”服務(wù)模式

新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2007年在全省率先推行由家庭醫(yī)生、家庭護(hù)士、防保醫(yī)師組成的“家庭醫(yī)生團(tuán)隊”服務(wù)模式，既兼顧團(tuán)隊合作的力量優(yōu)勢，又融合個人的服務(wù)特長，增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作能力，極大提高管理效率。每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊深入居民院落，實行“網(wǎng)格化分片管理”，為轄區(qū)老年人、慢性病人群、育齡婦女、兒童、殘疾人等重點人群開展健康篩查、健康促進(jìn)、婦幼保健、慢性病管理、雙向轉(zhuǎn)診等主動式連續(xù)性健康管理服務(wù)。

新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按1個居委會配備2～3個團(tuán)隊的標(biāo)準(zhǔn)，已組建15個家庭醫(yī)生團(tuán)隊；每個家庭醫(yī)生團(tuán)隊有2名西醫(yī)家庭醫(yī)生、1名中醫(yī)全科醫(yī)師、2名家庭護(hù)士、1名防保人員，并統(tǒng)一服裝、工作標(biāo)牌，同時配發(fā)自行車1輛、筆記本電腦1臺、手機(jī)1部、家庭醫(yī)生綜合服務(wù)包1個。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊，深入社區(qū)所有院落，開展有形、多樣、生動和立體的健康教育內(nèi)容，推動轄區(qū)全民健康素養(yǎng)的提升，成為省級健康示范社區(qū)。

2 開展中醫(yī)“治未病”工作，構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合的健康管理模式

在成都中醫(yī)藥大學(xué)指導(dǎo)下成立立足于社區(qū)的中醫(yī)“治未病”中心。探索出團(tuán)隊式中醫(yī)藥健康管理模式。首先中醫(yī)科在中醫(yī)“治未病”理論的指導(dǎo)下，組建中醫(yī)健康管理服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)中心，然后由家庭醫(yī)生團(tuán)隊中的西醫(yī)醫(yī)生和中醫(yī)醫(yī)生提供聯(lián)合的健康管理服務(wù)。充分強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生團(tuán)隊在中醫(yī)健康管理中發(fā)揮的重要作用。居民的健康管理既有西醫(yī)管理的基礎(chǔ)，又運(yùn)用中醫(yī)“治未病”理論對亞健康、老年人及慢性病等高危人群開展中醫(yī)體質(zhì)辨識、體質(zhì)評估;并根據(jù)體質(zhì)類型，運(yùn)用中醫(yī)理法方藥和傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)，提供有針對性的中醫(yī)特色健康干預(yù)服務(wù)，形成中西醫(yī)結(jié)合的健康管理模式。

3 建立自助式“健康小屋”，提升居民自我健康管理能力

在健康小屋為社區(qū)居民提供自測血壓、血糖、肺功能、骨密度、脂肪檢測等多項健康指標(biāo)自助檢測服務(wù)，居民通過主動參與自助式健康指標(biāo)測試，在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，成立“慢性病自我管理小組”及“養(yǎng)生俱樂部”，吸引了眾多居民自發(fā)參與；增強(qiáng)居民自身的健康意識，提高老百姓自我健康管理的能力。

4 關(guān)愛轄區(qū)特殊老年人群，提供居家養(yǎng)老愛心服務(wù)

關(guān)愛轄區(qū)獨(dú)居、孤寡、失能、高齡老年人，為其提供建立健康檔案、健康體檢、健康養(yǎng)老知識宣傳、家庭成員護(hù)理老年人健康知識教育、家庭設(shè)施健康影響評估、老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識等居家養(yǎng)老服務(wù)。同時，為特殊老年人群一對一配對家庭醫(yī)生團(tuán)隊，定期送醫(yī)、送藥、送關(guān)愛到家庭，提供主動上門健康管理，有效地促進(jìn)了老年人的身心健康。

5 依托協(xié)會培訓(xùn)基地平臺，發(fā)揮示范輻射帶動作用

新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2011年被評為“中國社區(qū)衛(wèi)生培訓(xùn)基地”后，完善了各類培訓(xùn)設(shè)施?，F(xiàn)有培訓(xùn)師資28名，其中通過協(xié)會培訓(xùn)合格師資10名。目前，新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)規(guī)范班和特色班各一項。規(guī)范班為《社區(qū)健康教育服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)》，主要內(nèi)容是社區(qū)健康教育服務(wù)規(guī)范和實際工作開展的方式與方法，課程設(shè)計以健康教育學(xué)專業(yè)大綱為框架，社區(qū)健康教育服務(wù)規(guī)范為主要內(nèi)容，結(jié)合實際工作內(nèi)容教學(xué)。特色班為《家庭醫(yī)生服務(wù)及應(yīng)用培訓(xùn)班》，主要內(nèi)容是青羊區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，課程設(shè)計以家庭醫(yī)生團(tuán)隊的各個角色為框架，重點突出以家庭醫(yī)生為主體角色的團(tuán)隊服務(wù)模式。課程內(nèi)容重點在于協(xié)調(diào)工作的探討。此外，新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還承擔(dān)了成都市和青羊區(qū)的骨干培訓(xùn)。2012—2015年，新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展國家級培訓(xùn)班6期，采用小班制體驗式培訓(xùn)模式，共培訓(xùn)全國學(xué)員364名。同時承擔(dān)省內(nèi)培訓(xùn)39期，培訓(xùn)學(xué)員1 600余人。

6 開展門診特殊疾病“一站式”服務(wù)，以提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)

新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是成都市首家開展門診特殊疾病和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的聯(lián)網(wǎng)辦理試點工作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為了方便群眾，設(shè)立了專門門診特殊疾病辦理辦公室和專職人員，為就診患者提供集預(yù)算-審核-診療-報賬-健康管理為一體的“一站式”服務(wù)。通過專門窗口模式，擴(kuò)大醫(yī)療保險制度的受益面，簡化辦事流程，方便參保人員辦理門診特殊疾病和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的申請和結(jié)算，充分滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)

羅紅艷 成都市青羊區(qū)草堂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

草堂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2009年新建，服務(wù)人口是5萬多人。本社區(qū)關(guān)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)主要包括以下幾點。

1 以家庭醫(yī)生團(tuán)隊為核心，以重點人群為目標(biāo)，全面推進(jìn)免費(fèi)簽約

針對轄區(qū)老年人、慢性病患者、兒童、孕產(chǎn)婦重點人群，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊為簽約主體，通過社區(qū)巡診、上門訪視、健康教育、日常診療、老年人體檢、疫苗注射等多種途徑宣傳動員，促進(jìn)重點人群簽約。截至目前免費(fèi)簽約6 167戶，其中重點人群占78%。

2 找準(zhǔn)重點人群需求，設(shè)計個性化服務(wù)包，促進(jìn)有償簽約服務(wù)

依托扎實的社區(qū)預(yù)防保健服務(wù)基礎(chǔ)，針對本轄區(qū)0～6歲兒童，推出中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)包，服務(wù)包中除國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，還整合中醫(yī)兒童推拿、兒童撫觸、早教干預(yù)、智力篩查、氣質(zhì)分析等兒童家長需求度極高的有償兒童保健項目。根據(jù)每個兒童具體需求和情況，進(jìn)行個性化定制服務(wù)包，推動有償簽約。截至目前簽約兒童258名，簽約總金額14.83萬元。為孕產(chǎn)婦推出特色“媽媽課堂”，每個月定期為孕產(chǎn)婦和家屬提供全面指導(dǎo)。

3 重視管理，優(yōu)化績效，為簽約提供保障

草堂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展簽約服務(wù)2年來，高度重視簽約后服務(wù)及規(guī)范化管理，為促進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊積極性，進(jìn)一步推動簽約服務(wù)，從而將此項工作納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊月度績效考核。免費(fèi)簽約納入工作量核算，有償簽約將簽約費(fèi)用除成本后30%納入核算。

全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)和流程以及能力的提升

許國藩 成都市成華區(qū)建設(shè)路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

建設(shè)路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由企業(yè)職工醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來，位于成都市城東，服務(wù)人口近10萬人，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展以來成立了9個家庭醫(yī)生團(tuán)隊，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不斷摸索適合自己的服務(wù)模式，近年來，關(guān)于全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)和流程以及能力的提升，有以下思考。

基層衛(wèi)生人員的能力包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩項服務(wù)能力，應(yīng)著重從此兩方面提升。

在基本醫(yī)療的服務(wù)能力提升方面，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員臨床實踐經(jīng)驗的積累。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員絕大多數(shù)經(jīng)過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育，但是由于長期處于基層，實踐機(jī)會少，就目前“倒金字塔式”的醫(yī)療資源分布，居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可信度不及綜合醫(yī)院。在醫(yī)保和衛(wèi)生政策導(dǎo)向不明顯，甚至對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療設(shè)施、用藥予以限制，以及分級診療制度下的相關(guān)配套政策不完善的情況下，自然難以改變居民的就醫(yī)習(xí)慣，大醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀，在無病可看的情況下談提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的診療水平，無論開設(shè)多少培訓(xùn)班也只是紙上談兵。所以，要提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的基本醫(yī)療服務(wù)能力，一方面應(yīng)加強(qiáng)技能培訓(xùn)，另一方面應(yīng)有有效的措施或政策，能引導(dǎo)患者回社區(qū)，真正做到由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員首診、分診，將培訓(xùn)所獲得技能用于實踐才能鞏固和提升技能。

在公共衛(wèi)生服務(wù)技能的提升方面，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)項目已有明確的規(guī)范和流程，基本公共衛(wèi)生服務(wù)由于較為標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)務(wù)人員易于掌握，且實踐對象較多(所有轄區(qū)居民)，易于積累經(jīng)驗，提煉技巧。但一方面目前大多數(shù)基層醫(yī)務(wù)人員多為轉(zhuǎn)崗全科，關(guān)注點更多仍在醫(yī)療，容易忽略國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的一些標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)節(jié)。另一方面國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)大多設(shè)置了明確指標(biāo)，在當(dāng)前基層醫(yī)務(wù)人員滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，不可避免的為指標(biāo)而奮斗，機(jī)械地完成項目指標(biāo)，而不完全是將公共衛(wèi)生服務(wù)項目真正落實到居民個體的具體健康管理之中。所以在當(dāng)前公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化的前提下，可對基層醫(yī)務(wù)人員通過年度集中培訓(xùn)并進(jìn)行嚴(yán)格的理論和實踐考試考核。

推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包

余燕 成都市錦江區(qū)牛市口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式對于促進(jìn)居民健康，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有重要的意義，也為基層社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。牛市口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)人口4.6萬人，有6個社區(qū)居委會，設(shè)置了6個家庭醫(yī)生團(tuán)隊，每個團(tuán)隊均以全科醫(yī)生為主導(dǎo)，并由護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)生共同組成，一個團(tuán)隊分管一個社區(qū)，截至目前居民簽約率為35.2%，重點人群簽約率為80.62%。衛(wèi)計委在《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提出，到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。要達(dá)到這個目標(biāo)，以目前的家庭醫(yī)生團(tuán)隊和服務(wù)能力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。隨著社會不斷的發(fā)展,居民對醫(yī)療保健的要求越來越高,家庭醫(yī)生也越來越受到人們的關(guān)注，家庭醫(yī)生團(tuán)隊的業(yè)務(wù)水平直接影響基層首診制度的運(yùn)行和落實，因此，必須全面提升基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力，夯實基礎(chǔ)建設(shè)，保證家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)質(zhì)量，提升群眾滿意度，這樣才能吸引更多的居民簽約，才能真正形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，才能真正做好群眾健康的守門員。

錦江區(qū)簽約服務(wù)推出3種服務(wù)包。一是普通服務(wù)包，針對戶。二是通過篩選簽訂重點人群的愛心服務(wù)包。希望通過愛心服務(wù)包的簽訂給重點人群進(jìn)行有效的管理。三是個性的服務(wù)包，針對小區(qū)居民的個性化需求提供服務(wù)，例如兒童服務(wù)包。3種服務(wù)包目前均取得了不錯的成效。

此外，通過醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)帶動家庭醫(yī)生團(tuán)隊整體素質(zhì)的提高。牛市口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)聯(lián)體分為兩種：一個是綜合性醫(yī)聯(lián)體，一個是中醫(yī)專科醫(yī)聯(lián)體。通過醫(yī)聯(lián)體的簽訂，可以實施遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程咨詢，通過上級醫(yī)生的指導(dǎo)，以及專家的下沉，也提升了團(tuán)隊的服務(wù)能力。轄區(qū)內(nèi)群眾的接受度也越來越高，這是一個很好的開端，滿意度提升后簽約量逐步增加，這是相輔相成的。

家庭簽約醫(yī)生服務(wù)做好慢性病管理

李勇 成都市武侯區(qū)跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2007年，轄區(qū)服務(wù)面積2.6 km2，7個社區(qū)居委會，服務(wù)人口6.9萬人，其中管理高血壓6 276人、糖尿病2 642人、65歲以上老年人7 599人。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心關(guān)于家庭簽約醫(yī)生服務(wù)做了如下探索。

1 以家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展簽約服務(wù)為抓手，做好慢性病患者的個性化、精細(xì)化服務(wù)

1.1 引進(jìn)慢性病管理先進(jìn)模式 跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引入國際化資源合作，通過對美國的以患者為中心的家庭式醫(yī)療模式(Patient-Centered Medical Home，PCMH)的研究，認(rèn)為其整體框架及實踐經(jīng)驗對中國醫(yī)改的頂層設(shè)計、落實家庭醫(yī)生團(tuán)隊化服務(wù)與家庭醫(yī)生責(zé)任制度、落實我國公共衛(wèi)生項目、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、落實我國分級診療政策、控制醫(yī)保費(fèi)用有巨大價值和借鑒意義。

1.2 設(shè)計慢性病簽約服務(wù)包 跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以高血壓和糖尿病等慢性病人群為突破口，在全面做好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項工作的基礎(chǔ)上，為滿足患者多元化的醫(yī)療健康服務(wù)需求，根據(jù)轄區(qū)實際情況，設(shè)計以慢性病管理為基礎(chǔ)的多種服務(wù)包(包括國家公共衛(wèi)生基本服務(wù)包、個性化有償簽約服務(wù)包)。利用信息化技術(shù)提高慢性病管理與健康管理的服務(wù)效率，建立起以患者為中心的、協(xié)同的醫(yī)療服務(wù)體系，深化形成武侯區(qū)基層醫(yī)療轉(zhuǎn)型的基本理論基礎(chǔ)。

1.3 慢性病個性化、精細(xì)化管理 患者通過與家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約，建立個性化的健康檔案，家庭醫(yī)生團(tuán)隊開始進(jìn)行患者健康狀況評估，定位損害健康的危險因素和糖尿病、高血壓綜合評估結(jié)果，確定治療方案和管理監(jiān)測的指標(biāo)；制定個性化的健康管理護(hù)理計劃，對糖尿病、高血壓、飲食、運(yùn)動、心理、肥胖等進(jìn)行綜合性的管理，共同制定自我管理計劃，控制危險因素，減少和防止發(fā)生糖尿病并發(fā)癥和心、腦、腎等臟器損害的風(fēng)險，提高生活質(zhì)量；提供連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)，指導(dǎo)膳食、運(yùn)動，提供垂直律動機(jī)鍛煉，一對一糖尿病、高血壓知識授課，通過健康講座、健康沙龍，定期推送健康管理信息、發(fā)放健康資料；監(jiān)測隨訪血壓、血糖和危險因素如體質(zhì)量、腰圍、血壓、脂肪含量、血脂等，根據(jù)隨訪情況，調(diào)整管理計劃和監(jiān)測方案。描繪體質(zhì)量、腰圍、血壓曲線圖；提供門診診療綠色通道，協(xié)助預(yù)約上級醫(yī)院門診。

1.4 慢性病管理效果顯著 經(jīng)過不斷的摸索與嘗試，持續(xù)的改進(jìn)與調(diào)整，社區(qū)家庭醫(yī)生的健康管理逐步獲得了社區(qū)居民的認(rèn)可與支持。截至2016年4月底，跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各團(tuán)隊已在平臺上簽約1 200余名慢性病患者，其中70余名為有償簽約患者。有償簽約的慢性病患者最大的感受就是方便快捷、經(jīng)濟(jì)實惠、清晰安全、滿意有效，尤其得到了社區(qū)老年慢性病患者的信任和支持。有償簽約續(xù)簽率達(dá)到78%，滿意度100%，疾病控制有效率超過了70%。

2 充分發(fā)揮信息化和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在慢性病管理中積極作用

2.1 慢性病簽約系統(tǒng)平臺建設(shè) 圍繞家庭醫(yī)生團(tuán)隊建設(shè)、簽約服務(wù)機(jī)制模式和人群管理的服務(wù)理念，跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與武侯區(qū)基層醫(yī)療轉(zhuǎn)型團(tuán)隊緊密合作、共同創(chuàng)新，根據(jù)以患者為中心的理念，結(jié)合全科醫(yī)生轉(zhuǎn)型模式，經(jīng)過縝密的需求分析，業(yè)務(wù)梳理和系統(tǒng)設(shè)計，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”理念，研究開發(fā)了支撐業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型的家庭醫(yī)生團(tuán)隊化簽約服務(wù)平臺系統(tǒng)，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊全面提供患者管理、業(yè)務(wù)支撐、數(shù)據(jù)共享和管理分析支持。系統(tǒng)打通了社區(qū)HIS、LIS、公共衛(wèi)生以及院外患者自我管理體系，將循證醫(yī)學(xué)的成果轉(zhuǎn)換為知識庫，針對疾病特點，形成標(biāo)準(zhǔn)化的疾病管理和服務(wù)流程，將知識庫應(yīng)用于關(guān)鍵的流程決策點，輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策；通過簽約服務(wù)平臺與三級甲等醫(yī)院對接，數(shù)據(jù)共享，將三級甲等醫(yī)院?？漆t(yī)生納入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊，形成全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生對患者的共同管理；通過人群篩查、簽約注冊、檔案管理、健康評估、隨訪管理和人群分析，以及疾病質(zhì)量管理等功能，有效支撐了家庭團(tuán)隊開展簽約服務(wù)，幫助家庭醫(yī)生團(tuán)隊實現(xiàn)基于循證醫(yī)學(xué)的主動化服務(wù)，提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊內(nèi)部協(xié)同效率，有效開展與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同，實現(xiàn)基于循證醫(yī)學(xué)的信息收集和動態(tài)監(jiān)測，及時監(jiān)測和分析人群與疾病數(shù)據(jù)并實現(xiàn)有效防治和干預(yù)。

2.2 利用“互聯(lián)網(wǎng)+”豐富對慢性病患者的管理手段 通過將可穿戴設(shè)備、平板和APP終端向患者家庭的發(fā)放，實時收集患者自我管理健康數(shù)據(jù)，將多元化的健康數(shù)據(jù)匯總到簽約服務(wù)平臺進(jìn)行存儲、分析、挖掘；推送健康管理知識及飲食、運(yùn)動處方，持續(xù)跟蹤和調(diào)整患者健康狀況；通過即時通訊系統(tǒng)與患者進(jìn)行日常的語音視頻通訊，提供健康管理與慢性病管理隨訪服務(wù)，保持與患者的實時溝通，保障持續(xù)性、多元化的健康管理可及性。探索針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和慢性病管理行業(yè)的大數(shù)據(jù)分析和創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)服務(wù)基礎(chǔ)。

展望未來，將以家庭醫(yī)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)型試點為契機(jī)，進(jìn)一步優(yōu)化和完善信息系統(tǒng)的支撐，借鑒和引入更多的國際資源，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)為基本、以簽約服務(wù)為主要形式，以高血壓和糖尿病為重點突破，將轄區(qū)慢性病人群切實有效管理起來，形成可推廣的模式，為實現(xiàn)轄區(qū)群眾的健康夢而不懈努力。

【編后語】

本文多位全科醫(yī)學(xué)專家主要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力、家庭醫(yī)生能力提升及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行分析，但目前我國基層衛(wèi)生體系的整體實力水平較低，資金缺乏，基礎(chǔ)設(shè)施和環(huán)境較差，人員能力較低，本文介紹成都市基層衛(wèi)生體系的構(gòu)成及建設(shè)發(fā)展，家庭醫(yī)生能力提升的方法，家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包等。但本文僅介紹成都市一個地區(qū)的經(jīng)驗，廣大家庭醫(yī)生專家或團(tuán)隊如有更好或更完善的經(jīng)驗，歡迎投到本刊，以促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的交流與學(xué)習(xí)。投稿郵箱：qkyxlstd@chinagp.net，投稿網(wǎng)址：http://www.chinagp.net/。

(本文編輯：陳素芳)

Thematic Discussions on "Capacity Building of Primary Health Care Institutions"

JIAYong,QINLi-xia,ZENGLing,WANGWei,LUOHong-yan,XUGuo-fan,YUYan,LIYong

The author organized a number of general medicine specialists and community doctors to make thematic discussions on the capacity building of primary health care institutions.JIA Yong introduces the constitution,construction and development of primary health care institutions in Chengdu on the whole.QIN Li-xia mainly explains the practice of the team of family doctors in experiment units in Chengdu,including the grasp of staff structure and capacity training of general practitioners.ZENG Ling discusses the ability improvement of family physicians,including talent team construction,personalized service,informatization construction and transformation and communication skills improvement of general practitioners.WANG Wei focuses on analyzing health management of innovative community,implementing "family doctor team" service model;lanuching the project of "disease prevention" of traditional Chinese medicine,building health management model of integration of traditional Chinese medicine and Western medicine;establishing "health cabins" for self-testing of various kinds of indicators of community residents,enhancing self-health management ability;caring for the special aged people of areas under administration,providing home care services;carrying out "one-stop" services of special diseases in outpatient clinic,and thus providing high-quality and convenient services.LUO Hong-yan illustrates the concept of comprehensively promoting free contract between doctors and families,with family doctor team as the core and focused groups as the target;promote paid contracting service through identifying the needs of focused groups and designing personalized service package;providing security for the contract by emphasizing management,optimizing performance.XU Guo-fan proposed that basic medical care and public health should be concerned so as to improve the ability of primary health care workers.YU Yan presents three kinds of service package of contracting service of Jinjiang District,that is,ordinary service package,loving heart service package,and personalized service package.LI Yong investigates that doing a good job in the personalized and fine service of patients with chronic disease should depend on the lanuching of contracting service by general practioners team;give full play to the possible role of informatization and "Internet+Medical treatment" in the management of chronic diseases;provide security for the contract by emphasizing management and optimizing performance.The experts analyze the ability enhancement of general practitioners and building and contract service of family doctors in the capacity building of primary health care institutions,and aim to promote and aim to promote community health service institutions to effectively carry out contract service of family doctors,explore the work mode that adapted to new medical reform and improve contract service effects of family doctors in community health service institutions.

Community health；Family doctor；Family doctor contract service

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.02.002

2016-11-25)

【編者按】 本期“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)”主題研討特邀成都市衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任賈勇，成都市衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生處副處長秦麗霞，成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任曾玲，成都市青羊區(qū)新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王偉，成都市青羊區(qū)草堂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任羅紅艷，成都市成華區(qū)建設(shè)路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任許國藩，成都市錦江區(qū)牛市口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任余燕，成都市武侯區(qū)跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李勇，探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和分級診療背景下，如何做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，做好慢性病管理。

賈勇，秦麗霞，曾玲，等.“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)”主題研討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(2)：127-132.[www.chinagp.net]

JIA Y,QIN L X,ZENG L,et al.Thematic discussions on "capacity building of primary health care institutions"[J].Chinese General Practice，2017，20(2)：127-132.