盧 彬 鄭業(yè)英 張俊濤

(自貢市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川 自貢 643000)

麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定對老年腹部腫瘤手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果的影響

盧 彬 鄭業(yè)英 張俊濤

(自貢市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川 自貢 643000)

目的評估麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定對老年腹部腫瘤手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果的影響。方法以行腹部腫瘤手術(shù)老年患者120例為研究對象，隨機分為觀察組(60例)和對照組(60例)。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前給予靜脈泵注右美托咪定，對照組患者麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注生理鹽水。比較兩組患者術(shù)后3、6、12、24、48 h各時間點的視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，比較兩組患者術(shù)后48 h自控鎮(zhèn)痛泵的使用次數(shù)和不良反應(yīng)情況。結(jié)果觀察組術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評分分別為(4.33±0.91)、(3.06±0.66)、(2.39±0.61)和(2.30±0.60)，均明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后12、24、48 h的Ramsay評分分別為(0.90±0.36)、(0.91±0.39)和(0.86±0.36)，均明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后48 h的自控鎮(zhèn)痛泵的使用次數(shù)為(1.91±0.81)，對照為(5.81±1.33)，兩組間差異顯著(P<0.05)。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(10.0% vs.26.7%)(P<0.05)。結(jié)論麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定能明顯改善老年腹部腫瘤手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，起到較好的鎮(zhèn)靜作用，且不良反應(yīng)少。

右美托咪定;腹部腫瘤手術(shù);鎮(zhèn)痛;鎮(zhèn)靜

老年患者常伴多種基礎(chǔ)疾病，全身條件和抵抗力差，因此對手術(shù)的耐受力較差〔1〕。對這部分患者，我們既要控制手術(shù)麻醉的深度、保證手術(shù)順利完成，同時還需要保障術(shù)后安全有效的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，促進患者的術(shù)后恢復(fù)〔2〕。右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥,主要作用于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng),抑制交感神經(jīng)興奮，具有較好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用〔3〕。Sanders等〔4〕在大鼠炎性痛模型的研究中發(fā)現(xiàn)，皮下注射右美托咪定能夠發(fā)揮抗傷害性刺激的作用。Kingery等〔5〕在大鼠神經(jīng)痛模型的研究中也發(fā)現(xiàn)，靜脈注射右美托咪定能夠發(fā)揮抗熱痛覺過敏的作用。雖然右美托咪定已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中，但其在老年手術(shù)患者中應(yīng)用及安全性的研究報道較少。本研究擬進一步評估麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定提高老年腹部腫瘤手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果的可行性、有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，行腹部腫瘤手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重心腦血管病、肝腎功能不全患者，有精神障礙史患者；有慢性疼痛、藥物成癮和酗酒史的患者。

共納入2015年1月至2016年6月在自貢市第四人民醫(yī)院行腹部腫瘤手術(shù)老年患者120例。所有患者隨機分為觀察組(60例)和對照組(60例)。觀察組男38例，女22例，年齡(69.9±9.3)歲，手術(shù)類型：腸道腫瘤切除術(shù)31例、胃癌切除術(shù)29例；對照組男39例，女21例，年齡(70.9±9.0)歲，手術(shù)類型：腸道腫瘤切除術(shù)32例、胃癌切除術(shù)28例；兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身靜脈麻醉?；颊咦龊眯g(shù)前準(zhǔn)備，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、平均動脈壓、心率、血氧飽和度和PETCO2等。采用丙泊酚1～1.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.12～0.15 mg/kg、芬太尼2 μg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1、芬太尼2～4 μg·kg-1·h-1維持麻醉，術(shù)中調(diào)整呼吸機參數(shù),將PETCO2維持在35～45 mmHg，并根據(jù)患者的麻醉深度調(diào)節(jié)麻醉藥劑量。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪定 0.5 μg /kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，對照組患者靜脈泵注生理鹽水。手術(shù)結(jié)束后待患者清醒、循環(huán)和呼吸恢復(fù)正常后拔除氣管插管。術(shù)后患者采用自控鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛 (成分為舒芬太尼100 μg、利多卡因100 mg和托烷司瓊5 mg，稀釋于100 ml生理鹽水)。使用劑量為1.6 ml/h，單次追加量為0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標(biāo) 記錄各組患者的手術(shù)時間、蘇醒時間和拔管時間，術(shù)后3、6、12、24、48 h的視覺模擬評分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。兩組患者術(shù)后48h自控鎮(zhèn)痛泵的使用次數(shù)和不良反應(yīng)情況。VAS：無痛(0分)、輕度疼痛(0～3分)、中度疼痛(3～6分)、重度疼痛(>6分)、劇痛(10分)。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分：焦慮，煩躁(1分)；有定向力，安靜，能合作(2分)；對指令有反應(yīng)(3分)；入睡，對刺激有反應(yīng)(4分)；入睡,對刺激反應(yīng)遲鈍(5分)；入睡，不能喚醒(6分)。不良反應(yīng)：主要包括惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心動過緩、低血壓、呼吸抑制和尿潴留。

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS20.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的手術(shù)時間、蘇醒時間和拔管時間的比較 觀察組患者的手術(shù)時間、蘇醒時間和拔管時間分別為(2.3±0.7)h、(6.9±5.1)min和(8.1±3.9)min,對照組患者分別為(2.1±0.6)h、(6.3±6.9)min和(8.6±3.6)min，兩組間差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者VAS比較 觀察組術(shù)后3 h的VAS為(5.19±1.09)，對照組為(5.31±1.22)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后6、12、24、48 h的VAS分別為(4.33±0.91)、(3.06±0.66)、(2.39±0.61)、(2.30±0.60)，均明顯低于對照組的(6.98±0.81)、(6.00±0.59)、(4.31±0.56)、(4.51±0.59)(P<0.05)。

2.3兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較 觀察組術(shù)后3 h和6 h的Ramsay評分分別為(2.61±0.91)和(1.66±0.69)，對照組分別為(3.09±0.99)和(1.70±0.56)，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后12、24、48 h的Ramsay評分分別為(0.90±0.36)、(0.91±0.39)和(0.86±0.36)，均明顯低于對照組的(1.80±0.33)、(1.76±0.41)、(1.71±0.39)(P<0.05)。

2.4兩組患者自控鎮(zhèn)痛泵的使用次數(shù)比較 觀察組術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛自控泵的使用次數(shù)為(1.91±0.81)，對照組為(5.81±1.33)，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5兩組患者的不良反應(yīng)情況 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，其中惡心、嘔吐3例(5.0%)，頭暈、頭痛2例(3.3%)，心動過緩、低血壓1例(1.6%)。對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%，其中惡心、嘔吐8例(13.3%)，頭暈、頭痛6例(10%)，心動過緩、低血壓2例(3.3%)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組明顯降低(P<0.05)。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制和尿潴留。

3 討 論

術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對患者，尤其是老年患者的術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。舒芬太尼和托烷司瓊是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果良好〔6〕。但是，這些鎮(zhèn)痛藥物的使用會引起頭痛、頭暈和胃腸道不良反應(yīng)，當(dāng)劑量過大時還可導(dǎo)致呼吸抑制。另外，老年患者對芬太尼、舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物較敏感，因此更需要掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的劑量，避免發(fā)生低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)。右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，不僅具有劑量依賴性的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，還能夠減少應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)。而且，右美托咪定與阿片類藥物有協(xié)同作用，能夠增強麻醉藥物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少麻藥用量〔7，8〕。而且，右美托咪定不會產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)，呼吸抑制和心血管不良反應(yīng)。既往研究顯示，麻醉前或術(shù)中應(yīng)用右美托咪定能夠增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率〔9〕。

本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定能夠起到很好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，既往有研究〔1〕也顯示麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定的患者術(shù)后6 h的VAS明顯優(yōu)于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分也明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，本研究結(jié)果與該研究結(jié)果基本一致。目前認為，麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定可能通過阻斷損傷組織至脊髓的向心束，抑制手術(shù)中的不良刺激，從而保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)〔10〕。

另外，本研究結(jié)果還顯示麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定一方面能夠增強自控鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果，還能夠減少鎮(zhèn)痛藥的使用量。而且，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定具有很高的安全性，能夠減少老年腹部腫瘤手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療引起的不良反應(yīng)發(fā)生率。這可能與右美托咪定降低應(yīng)激反應(yīng)、減少不良神經(jīng)反射，以及舒芬太尼用量減少有關(guān)〔11〕。

本研究尚有一些不足之處，如納入的病例數(shù)較少，而且僅評估了0.5 μg/kg右美托咪定對術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響，對右美托咪定劑量的優(yōu)化還有待進一步研究。綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定能夠增強老年腹部腫瘤手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的舒適度。

1楊紅飛，劉 立.麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定對老年人半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后皮下自控鎮(zhèn)痛的影響〔J〕.交通醫(yī)學(xué),2016;30(3):264-7.

2陳學(xué)均，代月娥.右美托咪定預(yù)防老年患者術(shù)后早期認知功能障礙的研究〔J〕.實用醫(yī)院臨床雜志,2013;10(5):81-3.

3鄒 鑫,王世端,馮 偉.右美托咪定的臨床麻醉應(yīng)用進展〔J〕.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2011;32(2):201-4.

4Sanders RD,Giombini M,Ma D,etal.Dexmedet omidine exerts dose-dependent age-independent antinociception but age-dependent hyposis in Fischer rats〔J〕.Anesth Analg,2005;100:1295-302.

5Kingery WS,Guo TZ,Davies MF,etal.The alpha(2A) adrenoceptor and the sympathetic postganglionic neuron contribute to the development of neuropathic heat hyperalgesia in mice〔J〕.Pain,2000;85:345-58.

6陳 齊,宋永生,張 野.右美托咪定對開胸術(shù)后患者舒芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響〔J〕.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012;18(12):759-61.

7李 云,張 野,左友梅,等.右美托咪定對瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注全麻的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2012;28(5):454-6.

8許冬妮,盧椏楠,李金峰,等.右美托咪啶超前鎮(zhèn)痛對乳腺癌根治術(shù)后圍拔管期疼痛的影響〔J〕.嶺南現(xiàn)代臨床外科,2012;12(2):147-9.

9Schnabel A,Meyer-Frieβem CH,Reichl SU,etal.Is intraoperative dexmedetomidine a new option for postoperative pain treatment--A meta analysis of randomized controlled trials〔J〕.Pain,2013;154(7):1140-9.

10韓曉東，林 崢，徐建偉.右美托咪定復(fù)合全身麻醉對老年患者圍術(shù)期的影響及感染預(yù)防〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013;23(24):5997-9.

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〔2016-12-19修回〕

(編輯 徐 杰)

Effectofpretreateddexmedetomidineonpostoperativeanalgesiaandsedationinelderlypatientsundergoingabdominalsurgery

LUBin，ZHENGYe-Ying，ZHANGJun-Tao.

DepartmentofAnesthesiology，theFourthPeople'sHospitalofZigong，SouthwestUniversityofMedicalSciences，Zigong643000，Sichuan,China

ObjectiveTo evaluate the effect of pretreated dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in elderly patients who underwent abdominal surgery.MethodsA total of 120 elderly patients with abdominal surgery were enrolled. All the patients were randomly divided into the observation and the control groups with 60 cases in each group. The patients in the observation group were given intravenous infusion of dexmedetomidine before induction of anesthesia, and patients in the control group

intravenous infusion of saline before induction of anesthesia. The visual analog scale (VAS) and Ramsay sedation score at different time points (3, 6, 12, 24 and 48 h postoperatively), the frequency of usage of self-controlled analgesia pump 48 h post-operation, and the adverse events in both groups were recorded and compared.ResultsIn the observation group, VAS scores at 6 h, 12 h, 24 h and 48 h postoperatively were (4.33 ± 0.91), (3.06 ± 0.66), (2.39 ± 0.61) and (2.30 ± 0.60), respectively, which were significantly lower than those of the control group(P<0.05). Ramsay scores at 12, 24 and 48 h postoperatively in the observation group were (0.90 ± 0.36), (0.91 ± 0.39) and (0.86 ± 0.36), respectively, which were significantly lower than those of the control group(P<0.05). In the observation group, the frequency of the usage of self-controlled analgesia pump was (1.91 ± 0.81), which was significantly lower than that of the control group (5.81±1.33)(P<0.05). The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that of the control group (10.0%, vs. 26.7%,P<0.05).ConclusionsThe application of dexmedetomidine prior to the induction of anesthesia could significantly relieve postoperative pain with better sedation and less adverse events in the elderly patients who underwent abdominal surgery.

Dexmedetomidine; Abdominal cancer surgery; Analgesia; Sedation

盧 彬(1975-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事TEE在體外循環(huán)中的應(yīng)用研究。

R614

A

1005-9202(2017)16-4033-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.057