加強(qiáng)醫(yī)院圍評(píng)價(jià)期管理的實(shí)踐與體會(huì)*

張江林，王錦泓，宋爽，倪平，孫虹

（1.中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長沙 410008；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

學(xué)術(shù)報(bào)告

加強(qiáng)醫(yī)院圍評(píng)價(jià)期管理的實(shí)踐與體會(huì)*

張江林1，王錦泓2，宋爽2，倪平2，孫虹1

（1.中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長沙 410008；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

闡述醫(yī)院加強(qiáng)“圍評(píng)價(jià)期”管理的具體做法，包括轉(zhuǎn)變理念、解讀標(biāo)準(zhǔn)、深入一線、評(píng)價(jià)期管理、創(chuàng)建內(nèi)部評(píng)審體系和推廣品管圈等措施，指出轉(zhuǎn)變觀念，運(yùn)用科學(xué)管理工具才能切實(shí)做好為評(píng)審期管理，做好圍評(píng)審期管理對(duì)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)具有重要意義。

圍評(píng)價(jià)期；持續(xù)改進(jìn)；質(zhì)量

借鑒醫(yī)學(xué)上的“圍產(chǎn)期”和“圍術(shù)期”的概念，劉庭芳提出“圍評(píng)價(jià)期”的核心思想是：醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，也是動(dòng)態(tài)、關(guān)聯(lián)、耦合、聯(lián)動(dòng)及持續(xù)循環(huán)的過程，“圍評(píng)價(jià)期”可分為評(píng)價(jià)前期、評(píng)價(jià)期和評(píng)價(jià)后期[1]。做好圍評(píng)審期的管理，對(duì)建立醫(yī)院評(píng)價(jià)與監(jiān)管的長效機(jī)制及醫(yī)院質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)具有良好的促進(jìn)作用[2-4]。湘雅醫(yī)院先后迎接了大型醫(yī)院巡查、省衛(wèi)計(jì)委“三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)”和國家衛(wèi)計(jì)委“醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評(píng)價(jià)”等大型檢查，認(rèn)真做好“圍評(píng)審期”管理，創(chuàng)建醫(yī)院內(nèi)部評(píng)價(jià)體系（內(nèi)審）并堅(jiān)持推廣科學(xué)管理工具，在一定程度上克服中國式迎檢弊端，取得一定實(shí)效。

1 評(píng)審前期管理

評(píng)價(jià)前期是醫(yī)院評(píng)價(jià)“三期”中最重要的基本環(huán)節(jié)，是將“要醫(yī)院做”變成為“醫(yī)院自覺做”，是從“為應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)做”變成“真正以患者為中心做”。評(píng)價(jià)前期的結(jié)構(gòu)性能力建設(shè)和規(guī)制的落實(shí)將直接影響評(píng)價(jià)的過程與結(jié)果[1，5]。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，湘雅醫(yī)院采取以下措施。

轉(zhuǎn)變理念，系統(tǒng)管理。在全院形成“以評(píng)促建、以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵”的氛圍，避免“突擊一陣子、迎檢花架子、走老樣子”的管理模式，梳理醫(yī)院質(zhì)量管理方案，強(qiáng)化醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（院長為第一責(zé)任人）及科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作小組（科室主任為第一責(zé)任人）的工作職能[6-7]。院領(lǐng)導(dǎo)分片包干，形成逐層逐級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，分線分片管理，縱向橫向督導(dǎo)，層層負(fù)責(zé)，層層落實(shí)的縱橫交錯(cuò)的管理體系。

解讀標(biāo)準(zhǔn)，自查自糾。對(duì)于醫(yī)院評(píng)審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，做到全員共同參與，理解評(píng)審項(xiàng)目、評(píng)審要點(diǎn)和評(píng)審方法。醫(yī)院除邀請(qǐng)國家級(jí)評(píng)審員及醫(yī)院管理專家進(jìn)行解讀外，還統(tǒng)一制定評(píng)審相關(guān)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)，并將其與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一起印發(fā)到各科室。各科室針對(duì)與本科室相關(guān)的內(nèi)容在科內(nèi)組織學(xué)習(xí)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題，整改問題。同時(shí)，醫(yī)院以“重點(diǎn)疾病與手術(shù)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)場(chǎng)所及重點(diǎn)環(huán)節(jié)”為切入點(diǎn)，成立專家督查組和專家模擬檢查組，在全院展開醫(yī)院質(zhì)量安全評(píng)價(jià)督導(dǎo)及重點(diǎn)科室模擬檢查。另外，醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室自編并定期發(fā)行“醫(yī)院評(píng)審工作簡報(bào)”，通報(bào)評(píng)審動(dòng)態(tài)及模擬檢查發(fā)現(xiàn)的問題，并督促其整改，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

深入一線，共商對(duì)策。職能部門負(fù)責(zé)人深入呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、泌尿外科及急診科等臨床參加科室質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)；由醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室統(tǒng)一負(fù)責(zé)組織召開各類協(xié)調(diào)會(huì)，必要時(shí)，組織召開院務(wù)擴(kuò)大會(huì)議，將需協(xié)商的問題進(jìn)行集中處理，擴(kuò)大院務(wù)會(huì)先后處理整改意見100余條。

運(yùn)用工具，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院對(duì)相關(guān)的管理理論和工具進(jìn)行系列培訓(xùn)，將質(zhì)量環(huán)、追蹤方法學(xué)、根本原因分析法及品管圈（quality control circle，QCC）等一系列管理理論運(yùn)用到實(shí)際工作中，促進(jìn)醫(yī)院管理和質(zhì)量的提高。

2 評(píng)審期管理

評(píng)價(jià)期并非醫(yī)院評(píng)價(jià)本周期的終點(diǎn)，而是下一周期的起點(diǎn)[1]。

統(tǒng)籌管理，從容應(yīng)對(duì)。醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室統(tǒng)一評(píng)審安排，成立協(xié)調(diào)組、陪檢組、記錄組和聯(lián)絡(luò)組等，對(duì)評(píng)審活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)一管理。對(duì)于評(píng)審發(fā)現(xiàn)的問題，由醫(yī)院評(píng)價(jià)辦統(tǒng)一匯總，統(tǒng)一反饋。

積極響應(yīng)，快速整改。省衛(wèi)計(jì)委“三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)”和國家衛(wèi)計(jì)委“醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評(píng)價(jià)”都是采取的追蹤法，包括患者追蹤和系統(tǒng)追蹤。各科室負(fù)責(zé)人充分認(rèn)識(shí)到評(píng)審的重要性，將個(gè)案追蹤法和系統(tǒng)追蹤法與自己科室質(zhì)量管理相結(jié)合，規(guī)范、科學(xué)地提高科室的質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)和績效。針對(duì)專家反饋的問題，及時(shí)反饋給各相關(guān)科室，快速進(jìn)行整改。在專家離開前針對(duì)整改好的問題向?qū)＜姨峤粫鎴?bào)告。

3 評(píng)審后期管理

為確保在評(píng)審期表現(xiàn)好的項(xiàng)目繼續(xù)保持，并不斷改進(jìn)，醫(yī)院創(chuàng)建了內(nèi)審評(píng)價(jià)體系并大力推廣品管圈活動(dòng)，初步建立全面、系統(tǒng)的自檢體系，切實(shí)提升醫(yī)院管理水平。

3.1 創(chuàng)建內(nèi)部評(píng)審體系

醫(yī)院自我評(píng)估（內(nèi)部評(píng)審）不僅是國際多種評(píng)審認(rèn)證的重要步驟和階段，也是我國新一輪醫(yī)院評(píng)審重要特點(diǎn)之一[8]，堅(jiān)持實(shí)行外審內(nèi)評(píng)相結(jié)合，醫(yī)院監(jiān)督管理的長效機(jī)制才能有效構(gòu)建。國外對(duì)內(nèi)部評(píng)審有一定的研究，如美國、德國等，借鑒歐洲品質(zhì)管理基金會(huì)的業(yè)務(wù)卓越模型為醫(yī)院提供自我業(yè)務(wù)評(píng)價(jià)和改進(jìn)工具[9]。目前，國內(nèi)對(duì)內(nèi)部評(píng)價(jià)體系構(gòu)建的系統(tǒng)研究尚處于初級(jí)階段[10]。在國內(nèi)外醫(yī)院內(nèi)部評(píng)價(jià)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，湘雅醫(yī)院創(chuàng)建內(nèi)部評(píng)審體系，促進(jìn)工作從被動(dòng)評(píng)審向主動(dòng)內(nèi)審轉(zhuǎn)變。

創(chuàng)建內(nèi)審員團(tuán)隊(duì)。高素質(zhì)的內(nèi)審員是成功內(nèi)審的基礎(chǔ)，內(nèi)審員隊(duì)伍的素質(zhì)和水平的高低直接影響著內(nèi)審活動(dòng)的有效性，醫(yī)院秉著“全院參與，擇優(yōu)選用”的原則，設(shè)立內(nèi)審員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)審員除具備一定基本能力（如：具有強(qiáng)烈的責(zé)任感，具有團(tuán)隊(duì)合作精神和交流溝通協(xié)調(diào)能力等）外，還應(yīng)具備一定的工作經(jīng)驗(yàn)和能力（管理內(nèi)審員要求具備工作≥3年工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療內(nèi)審員要求為主治醫(yī)師及以上者，護(hù)理內(nèi)審員要求主管護(hù)師及以上者，醫(yī)技內(nèi)審員要求為主管技師及以上者）[11-13]，成立一支100余人的內(nèi)審員隊(duì)伍，由醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室進(jìn)行統(tǒng)一管理。

打造內(nèi)審培訓(xùn)體系。內(nèi)審員不僅應(yīng)該了解本組織（單位）的工作流程，還應(yīng)熟知評(píng)審準(zhǔn)則和評(píng)審技巧。為提升內(nèi)審員隊(duì)伍水平，湘雅醫(yī)院打造以“提升醫(yī)院質(zhì)量”為核心的內(nèi)審培訓(xùn)體系。除積極派送內(nèi)審員參加國家認(rèn)證機(jī)構(gòu)或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)或研討班，不定期邀請(qǐng)國家級(jí)評(píng)審員來院授課外，還將周二15∶30～16∶30定為內(nèi)審員固定培訓(xùn)時(shí)間，每2周進(jìn)行1次培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀，評(píng)審方法和技巧、質(zhì)量管理工具應(yīng)用及醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)范等，不斷提升內(nèi)審員素養(yǎng)。

建立內(nèi)審質(zhì)量體系。在醫(yī)院質(zhì)量安全管理中，科室質(zhì)量安全管理起到舉足輕重的作用。內(nèi)審員做為本科室質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)小組成員，科學(xué)管理工具的推廣者，協(xié)助科室主任做好科室質(zhì)量管理，同時(shí)對(duì)科室相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。對(duì)于醫(yī)院普遍存在的問題，醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室定期組織內(nèi)審員進(jìn)行互查，并將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室，督促其進(jìn)行整改。另外，對(duì)于科室無法解決的問題，醫(yī)院評(píng)價(jià)辦公室每季度向院務(wù)會(huì)報(bào)告，從醫(yī)院層面進(jìn)行解決。初步形成發(fā)現(xiàn)問題，整改問題的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式。

完善內(nèi)審考核機(jī)制。為保障內(nèi)審活動(dòng)質(zhì)量，湘雅醫(yī)院完善內(nèi)審考核機(jī)制如下：①建立完善的內(nèi)審員檔案；②制定內(nèi)審員考核制度；③年終進(jìn)行內(nèi)審員評(píng)優(yōu)；④將科室內(nèi)審活動(dòng)配合情況納入年終科主任績效考核。

3.2 大力推廣品管圈

QCC是采取發(fā)動(dòng)員工自愿主動(dòng)組合的方法開展質(zhì)量促進(jìn)活動(dòng)的一種質(zhì)量管理方式[14]。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程中。推廣和應(yīng)用品管圈等管理工具，具有重要意義[15-16]。醫(yī)院自2012年引入品管圈，推行全員參與、全方位展開及全過程追蹤的“三全管理”，以“小品管”做“大質(zhì)量”。隨著一系列品管活動(dòng)的開展，醫(yī)務(wù)人員對(duì)品管圈的關(guān)注度和認(rèn)知度逐漸提升，品管圈活動(dòng)也由點(diǎn)及面，從護(hù)理逐步拓展到醫(yī)技、行政、后勤、醫(yī)療等領(lǐng)域，成績備受肯定。

突破關(guān)鍵，全院參與。醫(yī)院于2012年首次從護(hù)理系統(tǒng)引入品管圈活動(dòng)，充分發(fā)揮護(hù)理系統(tǒng)的帶頭作用，鼓勵(lì)護(hù)理工作人員與臨床醫(yī)生、醫(yī)技人員聯(lián)合組圈，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)技一體的改善活動(dòng)，形成良好的品管圈氛圍。近兩年醫(yī)院舉辦全院品管圈大賽，有近100余圈積極參與并獲得醫(yī)院資金資助。

穩(wěn)步提升，擴(kuò)大推廣。為及時(shí)了解各品管圈活動(dòng)的進(jìn)展情況，提高管理部門和品管小組的工作效率，促進(jìn)數(shù)據(jù)整合，醫(yī)院根據(jù)品管圈活動(dòng)的步驟，開發(fā)專門的品管圈信息化管理軟件，目前該軟件已在入圍2016年度品管圈大賽的圈組中試用。2016年1月，湘雅醫(yī)院舉辦2015年度護(hù)理品管圈成果標(biāo)準(zhǔn)化及護(hù)理創(chuàng)新成果獎(jiǎng)比賽，進(jìn)一步推動(dòng)護(hù)理工作的流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)活動(dòng)成果在全院內(nèi)的推廣應(yīng)用。同時(shí)為進(jìn)一步推廣開展品管圈的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)與醫(yī)院同行的交流，湘雅醫(yī)院2015年承辦省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，2016年承辦國家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，獲得同行的認(rèn)可。

成績斐然，備受肯定。醫(yī)院連續(xù)兩屆選拔優(yōu)秀圈組參加全國醫(yī)院品管圈大賽。2015年，“舒適圈”獲第三屆全國醫(yī)院品管圈大賽護(hù)理場(chǎng)一等獎(jiǎng)，“藥‘裁’圈”獲第三屆全國醫(yī)院品管圈大賽綜合場(chǎng)三等獎(jiǎng)；2014年，“脈動(dòng)圈”獲第二屆全國醫(yī)院品管圈大賽三等獎(jiǎng)。湘雅醫(yī)院在推廣品管圈活動(dòng)中的一系列舉措及所獲佳績，贏得中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟的肯定，目前院長孫虹已被聘為中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟副主席，湘雅醫(yī)院已被認(rèn)定為中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟首批培訓(xùn)基地、湖南省聯(lián)絡(luò)基地與示范基地及護(hù)理專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員單位，同時(shí)醫(yī)院已納入全國品管圈聯(lián)盟課題研究醫(yī)院，并獲得首屆中國醫(yī)院品管圈高峰論壇的承辦權(quán)。此外，湘雅醫(yī)院曾受邀參加“全國醫(yī)院品管圈活動(dòng)與追蹤評(píng)價(jià)工具應(yīng)用成果匯報(bào)暨學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)”、第三屆全國品管圈大賽籌備會(huì)議暨中國醫(yī)院品管圈第二次工作會(huì)議及第四屆全國醫(yī)院品管圈大賽籌備會(huì)議暨中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟第三次工作會(huì)議，在會(huì)議中分享經(jīng)驗(yàn)，并就全國品管圈推廣活動(dòng)等事宜提出建設(shè)性建議。

3.3 醫(yī)院加強(qiáng)”圍評(píng)價(jià)期”的思考

轉(zhuǎn)變觀念，運(yùn)用科學(xué)管理工具才能切實(shí)做好為評(píng)審期管理。只有首先轉(zhuǎn)變觀念，從被動(dòng)評(píng)審向主動(dòng)改進(jìn)轉(zhuǎn)變，才能做到主動(dòng)提高醫(yī)療質(zhì)量。有主動(dòng)提高的思想，并運(yùn)用科學(xué)管理工具才能真正做好“圍評(píng)審期”管理，提升醫(yī)院質(zhì)量。

做好圍評(píng)審期管理對(duì)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)具有重要意義。外部評(píng)審為“以評(píng)促建、以評(píng)促改，評(píng)建結(jié)合，重在內(nèi)涵“為理念，以”質(zhì)量、安全、服務(wù)和管理“為評(píng)價(jià)內(nèi)容，采用追蹤方法學(xué)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。旨在形成長效機(jī)制，體現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院不只要做好評(píng)審前和評(píng)審期間的準(zhǔn)備和管理，在評(píng)審后更好注重對(duì)發(fā)現(xiàn)問題的持續(xù)改進(jìn)，形成有效的質(zhì)量管理體系和監(jiān)督機(jī)制，才能真正提升醫(yī)院質(zhì)量安全水平。

[1]劉庭芳.基于“圍評(píng)價(jià)期”理論的醫(yī)院評(píng)價(jià)模式探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(4):250-254.

[2]劉庭芳.“圍評(píng)價(jià)期”醫(yī)院評(píng)價(jià)理論與實(shí)證研究[J].中國醫(yī)院,2011,15(5):20-24.

[3]劉庭芳.以“圍評(píng)價(jià)期”理論創(chuàng)新醫(yī)院評(píng)價(jià)模式 [J].中國衛(wèi)生,2010(4):58-60.

[4]劉庭芳.“圍評(píng)價(jià)期”理論革新醫(yī)院評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)院院長,2010(11):74-77.

[5]李清,李巖,張俊.第三方醫(yī)院評(píng)價(jià)體系構(gòu)建探析[J].醫(yī)院管理論壇,2016,33(10):11-14.

[6]張譽(yù)錚,陳虎,陳曉紅,等.我國及國際醫(yī)院評(píng)審概況探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(1):2-5.

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[10]石羽茜,劉庭芳.“圍評(píng)價(jià)期”醫(yī)院內(nèi)部評(píng)價(jià)體系構(gòu)建研究[J].中國醫(yī)院,2016,20(4):23-26.

[11]周紅麗,李洪瑞.內(nèi)審員在質(zhì)量管理體系內(nèi)部審核中的作用[J].護(hù)理管理雜志,2004,4(9):20-21.

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（李科 編輯）

R197.3

C

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.031

1005-8982（2017）12-0142-03

2017-01-04

中國博士后科學(xué)基金第57批面上項(xiàng)目（No：2015M572275）；中南大學(xué)博士后基金（No：149883）

孫虹，E-mail：shjhaj@vip.163.com