洪永忠 李燕紅 王加頓 陳延偉＊

1 深圳大學(xué)附屬南山醫(yī)院呼吸科 （廣東 深圳 518000）2 深圳EDAN POCT臨床中心 （廣東 深圳 518000）3 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 （廣東 深圳 518000）

陰離子間隙在臨床各科的應(yīng)用

洪永忠1,3李燕紅2王加頓1陳延偉1,3＊

1 深圳大學(xué)附屬南山醫(yī)院呼吸科 （廣東 深圳 518000）2 深圳EDAN POCT臨床中心 （廣東 深圳 518000）3 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 （廣東 深圳 518000）

分析陰離子間隙的重要性及其在各科的臨床應(yīng)用價(jià)值，提高混合型酸堿平衡紊亂及多重酸堿平衡紊亂準(zhǔn)確診斷率。結(jié)合陰離子間隙分析混合型酸堿平衡紊亂具有重大意義，可以避免多重酸堿平衡紊亂中的代謝性酸中毒漏診，使用陰離子間隙作為參考指標(biāo)臨床可以更準(zhǔn)確判斷多重酸堿平衡紊亂。

陰離子間隙 血?dú)夥治?應(yīng)用

臨床上各個(gè)科室的危重癥患者均可發(fā)生酸堿平衡紊亂（Acid-base Balance Disorder，ABD），而嚴(yán)重ABD又可加重對機(jī)體各臟器功能損害，有時(shí)可直接成為患者致死的原因?？焖僭\斷并及時(shí)處理混合型ABD，尤其是二重酸堿平衡紊亂（Double Acid-base Balance Disorder，DABD）和三重酸堿平衡紊亂（Triple Acid-base Balance Disorder，TABD），往往是臨床治療成功與否的關(guān)鍵因素。但在臨床上有時(shí)難以及時(shí)準(zhǔn)確判斷。陰離子間隙（Anion Gap，AG）可以幫助臨床準(zhǔn)確且迅速地進(jìn)行酸堿平衡紊亂類型分析，分清單純性或混合型酸堿平衡紊亂。判斷混合型酸堿平衡紊亂的關(guān)鍵是高AG型代謝性酸中毒（或正常AG型代謝性酸中毒）與代謝性堿中毒共存時(shí)的識別。本文對以上問題加以概述并敘述其在臨床各科中的應(yīng)用。

1.AG概述

AG是評價(jià)體液酸堿平衡情況的一項(xiàng)相當(dāng)重要的指標(biāo)，AG可鑒別不同類型的代謝性酸中毒，并對許多潛在的致命性疾病的診斷，特別是對多重ABD中的代謝性酸中毒是否存在提供了重要的線索。對代謝性酸中毒和包含代謝性酸中毒的混合型ABD的鑒別，有較重要的作用。

AG=（Na++K+）-（HCO3-+Cl-）。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。參考值：10～20mmol/L。血液中K+濃度相對較低且較恒定，故臨床也常用簡化的公式AG=Na+（-HCO3-+Cl-），此時(shí)參考值為8～16mmol/L。

AG在ABD判斷中可判斷高AG型代謝性酸中毒、代謝性堿中毒合并高AG型代謝性酸中毒、混合型代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒合并高AG型代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒合并高AG型代謝性酸中毒、TABD。

2.AG與代謝性酸中毒

代謝性酸中毒是最常見的一種ABD，是細(xì)胞外液H+增加或HCO3-丟失而引起的以原發(fā)性HCO3-降低和pH值降低為特征的酸堿平衡混亂。測定AG可了解患者的酸堿平衡狀況，特別對代謝性酸中毒和多重ABD的鑒別有重要的作用，所以測定AG在日常工作中十分必要。

AG升高往往提示了高AG型代謝性酸中毒的存在。但AG的變化尚可見于多種不同臨床情況。AG升高意味著有代謝性酸中毒，AG升高應(yīng)結(jié)合病情考慮是乳酸性酸中毒、尿毒癥酸中毒、酮癥酸中毒及酸性物質(zhì)中毒（水楊酸類、甲醇、副醛、甘油乙腈等）的可能。

2.1 AG與混合型ABD

2.1.1 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)可見HCO3-下降、HCO3-正?；蛏唠m有呼吸性酸中毒預(yù)計(jì)代償公式的計(jì)算，但有的也很難判斷，特別是PCO2明顯升高。對于代償性HCO3-升高，即使合并代謝性酸中毒，HCO3-仍可高于正常。例如，慢性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，往往HCO3-可高于正常，因此，AG升高常是判斷此型酸堿紊亂的重要依據(jù)。

2.1.2 代謝性堿中毒合并代謝性酸中毒

此型酸堿異常體內(nèi)代償作用較為復(fù)雜，pH、HCO3-濃度可表現(xiàn)升高、降低或正常。此時(shí)可有AG升高型和AG正常型2種。

AG升高型常見于乳酸性酸中毒患者接受NaHCO3治療或伴有頻繁嘔吐、酮癥酸中毒伴長期嘔吐或鼻導(dǎo)管吸引、腎小管性酸中毒伴嘔吐、慢性腎功能衰竭伴嘔吐或鼻胃管吸引時(shí)。此時(shí)體內(nèi)盡管繼續(xù)產(chǎn)生有機(jī)酸，但血清HCO3-及pH可表現(xiàn)為升高、降低或正常。

AG正常型常見于急性胃腸炎患者同時(shí)存在腹瀉和嘔吐者。

2.1.3 混合型代謝性酸中毒

此型為高AG型代謝性酸中毒合并高氯性代謝性酸中毒。臨床上常見于腹瀉和乳酸性酸中毒或酮癥酸中毒同時(shí)存在，嚴(yán)重進(jìn)展性腎功能衰竭型腎小管性酸中毒合并糖尿病酮癥酸中毒。

2.1.4 呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒

這類型患者，PH可上升、下降、甚至正常，但常有AG升高和HCO3-明顯下降。臨床上可見于肝臟疾病、水鹽酸鹽中毒、肺水腫等患者。

2.2 AG與TABD

TABD是指同時(shí)混合存在3種ABD，即呼吸性酸堿紊亂（呼酸或呼堿）+代酸+代堿。此時(shí)pH偏堿、偏酸、正常都可能，主要取決于3種紊亂的相對嚴(yán)重性。

判斷TABD步驟：①結(jié)合PH、PaCO2、HCO3-判斷原發(fā)因素；②根據(jù)原發(fā)失衡選用公式；③將計(jì)算結(jié)果與實(shí)測PaCO2、HCO3-相比作出判斷；④若并發(fā)高AG、則計(jì)算潛在HCO3-并與公式計(jì)算預(yù)計(jì)HCO3-相比。

潛在HCO3-是最近提出的新概念，指排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-。潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG。潛在HCO3-可揭示代堿+高AG代酸及TABD中代謝性堿中毒的存在。若忽視計(jì)算AG、潛在HCO3-，往往會造成判斷上的失誤。在臨床使用時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床、動(dòng)態(tài)觀察血pH、HCO3-、AG值的變化，必要時(shí)尚可測定血乳酸、丙酮酸、硫酸鹽，以便進(jìn)一步明確診斷。

3.AG在新生兒科臨床應(yīng)用

圍產(chǎn)期窒息是引起新生兒缺血缺氧腦?。℉ypoxic Ischemic Encephalopathy，HIE）的主要原因，新生兒窒息常存在代謝性酸中毒[1]。HIE患兒由于宮內(nèi)缺氧和產(chǎn)時(shí)窒息，體內(nèi)無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物，同時(shí)，腎臟發(fā)生缺血缺氧，腎臟功能受到損害，酸性代謝產(chǎn)物排出受阻，這些是新生兒HIE血液酸堿失調(diào)最根本的原因。乳酸產(chǎn)生增多必定使血AG升高，而血AG值是評價(jià)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的一項(xiàng)重要指標(biāo)。因此在治療HIE患兒時(shí)，應(yīng)早期檢查AG值，了解患兒血液ABD的性質(zhì)，早發(fā)現(xiàn)早治療，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生[2]。從以下數(shù)據(jù)可以看出，曾有醫(yī)院測試95例新生兒的橈動(dòng)脈血?dú)猓@95例都存在ABD，根據(jù)AG是否正常，將95例分為正常AG組和高AG組，正常AG組和高AG組的PH、BE無顯著差異，而AG確有顯著差異，95例其中正常AG值組45例，HIE發(fā)生例數(shù)14例，發(fā)生率31.1%，其中高AG值組50例，HIE發(fā)生例數(shù)34例，發(fā)生率68%，證明了AG在HIE診斷中的重要性[3]。

新生兒晚期代謝性酸中毒必須要求定時(shí)監(jiān)測血?dú)夂虯G，尤其在PH低于正常者（失代償性代謝性酸中毒）[4]。此外，在新生兒期幾乎所有嚴(yán)重疾病均可導(dǎo)致ABD，往往也容易出現(xiàn)TABD，最常見的是高AG型代酸。因此對于新生兒代謝性酸中毒和TABD的診斷，血?dú)?、電解質(zhì)和AG值的監(jiān)測都是不可缺少的。

4.AG在急診及重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）臨床應(yīng)用

ICU內(nèi)危重癥患者多因機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，常伴有多器官臟器損害，而發(fā)生肺和腎功能障礙，特別是心博和呼吸驟停以及心肺復(fù)蘇期間，極易并發(fā)動(dòng)脈血?dú)猱惓：虯BD，嚴(yán)重的ABD又可影響重要臟器的功能，有時(shí)往往成為危重病患者致死的直接原因[5]。

為了解急診患者危重癥患者酸堿平衡紊亂類型，在上海一家急救中心醫(yī)生發(fā)表文獻(xiàn)上統(tǒng)計(jì)了：在766例患者中，ABD745例（97.3%），其中單純ABD149 DABD從12例增至71例，漏診率為83.1%（59例）；計(jì)算潛在HCO3-后，TABD從8例增至71例，漏診率為88.7%（63例），及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正TABD，能提高危重病綜合救治水平[6]。

5.AG在呼吸科臨床應(yīng)用

呼吸科內(nèi)，危重癥患者常伴隨呼吸衰竭及多重ABD，例如，肺心病急生發(fā)作期可并發(fā)TABD，TABD可因并發(fā)的呼吸失衡不同，分兩型，呼酸型，即呼酸并代堿及代酸；呼堿型，相當(dāng)呼堿并代堿及代酸[7]。根據(jù)東莞一家醫(yī)院對112例慢性肺心病患者的血?dú)?、電解質(zhì)及乳酸含量進(jìn)行同步測定研究，并按ABD預(yù)測代償公式，結(jié)合AG和潛在HCO3-進(jìn)行分析后得出，112例慢性肺心病患者中11例診斷為TABD，這11例AG均高于正常，證明有代謝性酸中毒存在，其中呼堿型7例（63.6%），死亡7例（63.6%），證實(shí)了結(jié)合AG分析混合型ABD具有重大意義，可以避免多重ABD中的代謝性酸中毒漏診，使用AG臨床可以更準(zhǔn)確判斷多重ABD[6]。

6.AG在內(nèi)分泌科臨床應(yīng)用

糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合癥，臨床以高血糖、代謝性酸中毒、高血酮為主要表現(xiàn)，糖尿病酮癥酸中毒患者呈高AG型代謝性酸中毒，DAK患者由于高血糖導(dǎo)致高滲性脫水，血鈉升高，經(jīng)治療，腎臟泌酸功能恢復(fù)，HCO3-回升，可以使AG值較快回落，所以AG值的變化早于尿酮體變化，AG值是糖尿病酮癥酸中毒治療有效的早期指標(biāo)之一[8]。

7.小結(jié)

綜上所述，很多情況下AG升高與乳酸性酸中毒有關(guān)系，如果能在血?dú)夥治龅耐瑫r(shí)測得乳酸，能夠給臨床綜合判斷提供依據(jù)。

傳統(tǒng)的AG值還需要醫(yī)生根據(jù)Na+、K+、Cl-和HCO3-進(jìn)行計(jì)算，這不僅增加了醫(yī)生的工作量還會因不同儀器的樣本間差異造成所得結(jié)果的不準(zhǔn)確。隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)在有的血?dú)夥治鰞x上可以直接得到AG值，應(yīng)用方便，結(jié)果快速可靠，對臨床的診斷提供了極大的便利。目前，國產(chǎn)醫(yī)療器械中即有能夠?qū)崿F(xiàn)上述功能的產(chǎn)品，如深圳理邦儀器的i15血?dú)馍治鰞x，在單人單份測試卡上檢測參數(shù)齊全，可直接報(bào)告血?dú)?、電解質(zhì)（含Na+、K+、Cl-、Ca2+離子）、HCO3-值、AG值、血糖、乳酸、紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白等三十余項(xiàng)參數(shù)，使用一張測試卡同時(shí)檢測并報(bào)告上述所有參數(shù)，無需醫(yī)生手動(dòng)計(jì)算，減少醫(yī)生工作量和時(shí)間，有助于醫(yī)生對患兒快速綜合判斷，利用AG等參數(shù)有效幫助醫(yī)生判斷不同酸堿紊亂類型。

及時(shí)正確地識別和處理常是挽救各科危重病患者的關(guān)鍵因素之一。搶救危重病患者時(shí)不但應(yīng)爭分奪秒，在救治過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)及代謝物，特別是AG等變化對各科危重病患者的治療更具有指導(dǎo)意義。綜上，快速血?dú)夥治鰞x將為各科危重病患者的診治帶來極大的便利。

[1] 鐘向明.103例新生兒酸堿平衡紊亂與陰離子間隙分析[J].臨床兒科雜志,2005,23(5):295-296.

[2] 湯鳴,梁星群.新生兒缺氧缺血性腦病血陰離子間隙分析[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2005,12(1):42-43.

[3] 葉國華,方潤婷,柴鳴榮,等.95例窒息新生兒血液陰離子間隙值與缺氧缺血性腦病的關(guān)系[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,29(1):26-27.

[4] 凌柳云.陰離子間隙及其在兒科的臨床應(yīng)用[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1992,14(4):327-330.

[5] 顧文華,宋志芳,李浩軍,等.急診危重病患者酸堿失衡發(fā)生率與類型[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(5):523-526.

[6] 楊培文.肺心病患者三重酸堿紊亂的臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2003,7(9):41-43.

[7] 趙興華.慢性阻塞肺疾病(COPD)陰離子間隙的觀察[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2006,15(4):294-295.

[8] 汪為.糖尿病酮癥酸中毒患者AG值變化意義探討[J].糖尿病新世界,2017,20(3):170-171.

Application of Anion Gap in Clinical Subjects

HONG Yong-zhong1,3LI Yan-hong2WANG Jia-dun1CHEN Yan-wei1,3＊
1 Department of Respiratory Diseases, Nanshan Hospital Affiliated to Shenzhen University (Guangdong Shenzhen 518000)2 Shenzhen EDAN POCT Clinical Center (Guangdong Shenzhen 518000)3 Shenzhen Nanshan District People's Hospital (Guangdong Shenzhen 518000)

Analyze the anion gap's clinical significance and application and improve the diagnosis rate of mixed and multiple acid-base imbalance.The analysis of mixed acid-base imbalance in accordance with AG (anion gap) is significant for it can avoid escaping diagnosis of metabolic acidosis.With the application of AG (anion gap), the diagnosis of multiple acid-base imbalance is more accurate.

anionic gap, blood gas analysis, application

1006-6586(2017)21-0032-03

R197.39

A

2017-09-23

陳延偉，通訊作者。