李月++武艷飛

【摘要】弱視是一種常見的兒童眼病，嚴重影響患兒的視力及視覺質(zhì)量，且臨床治療敏感期短，須及早進行治療。文章就弱視的治療方法研究概況進行論述，并對比中西醫(yī)在本病治療上的優(yōu)勢，以期為臨床治療該病提供參考。

【關(guān)鍵詞】弱視；知覺訓練；中醫(yī)治療；西醫(yī)治療

【中圖分類號】R7774+4【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2016）21-0031-03

Abstract：

Keywords：

弱視是指視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無器質(zhì)性病變[1]。目前弱視的患病率約為2%～4%，兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期為0～3歲，敏感期為0～12歲[2]，若不能把握視覺發(fā)育的敏感期，可能造成終身視力低下和立體視覺障礙，嚴重影響生活質(zhì)量。弱視的療效與治療時機密切相關(guān)，發(fā)病越早，治療越晚，療效越差。

根據(jù)1996年中華眼科協(xié)會提出的弱視診療標準[3]：凡眼部無明顯器質(zhì)性病變 ， 以功能性因素為主所引起的遠視力≤08且不能矯正者均列為弱視。按程度分：①輕度弱視：矯正視力為08～06；②中度弱視： 矯正視力為05～02；③重度弱視： 矯正視力≤01。2011年我國在弱視診斷專家共識[4]：弱視診斷時參考不同年齡兒童正常視力下限，年齡在3～5歲兒童視力正常值下限為05，6歲及以上為07。2013年美國AAO的PPP（preferred practice pattern）[5]指出：①單眼弱視：對單眼遮蓋的反應發(fā)現(xiàn)不對稱的抵抗，注視的優(yōu)先選擇發(fā)現(xiàn)不能夠開始或維持，最佳矯正視力發(fā)現(xiàn)雙眼之間相差2行；②雙眼弱視最佳矯正視力：≤3歲，雙眼視力≤04；≥4歲，雙眼視力≤05。

弱視的發(fā)病機制復雜，目前主流觀點是von Noorden提出的雙眼異常的相互作用和形覺剝奪理論[1]。

1消除病因治療

11光學矯正屈光不正和屈光參差都是屈光性因素導致的弱視類型，斜視性和形覺剝奪性弱視多伴有屈光問題。屈光問題和弱視是雙向影響的，對于屈光性弱視國際公認的治療是首先光學矯正，主要方法是準確驗光配鏡。據(jù)國內(nèi)外報道[6-7]單純配鏡可有效治療弱視，提高患者視力；對于中高度遠視性屈光不正性弱視，配戴雙光鏡療效優(yōu)于全矯和欠矯配鏡，全矯配鏡在矯正近距視力的效果優(yōu)于欠矯，而欠矯配鏡在矯正遠距視力效優(yōu)；對于低度和高度遠視引起的弱視，三種配鏡法療效無差別，治愈療程漸變鏡組最短，對于中度遠視漸變鏡療效優(yōu)于全矯、欠矯。然低齡弱視患兒在使用漸變、雙光鏡有難度，廣泛應用存在障礙。

光學矯正還可使用角膜接觸鏡，對屈光參差性弱視尤為合適，可有效地解決框架眼鏡成像大小不等的問題。林珊[8]發(fā)現(xiàn)高透氧性硬性角膜接觸鏡對治療大齡兒童及青少年屈光參差性弱視的視力提高效果比配戴框架眼鏡佳。Cary M.Herzberg [9]認為遠視治療用角膜塑形術(shù)對于青少年遠視性屈光參差性弱視療效顯著，但因角膜接觸鏡的鏡片與角膜、結(jié)膜、淚膜等直接接觸，對使用者的要求較高。

此外，角膜屈光手術(shù)是通過對部分角膜基質(zhì)層進行冷激光氣化切削來改變角膜屈光度，改善視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，并盡可能地減少視網(wǎng)膜像差，提高患者的裸眼視力及最佳矯正視力。國內(nèi)外報道[10-11]角膜屈光手術(shù)治療成人和青少年遠視性屈光參差性弱視可提高其立體視銳度、立體近、遠視功能，可以提高成人高度近視散光弱視患者的最佳矯正視力。但是兒童屈光手術(shù)的安全性仍值得探尋。

12手術(shù)治療對于由斜視、先天性白內(nèi)障、上瞼下垂、角膜混濁、醫(yī)源性眼瞼縫合或遮蓋等引起的弱視，去除誘因是關(guān)鍵，應盡早進行手術(shù)治療，恢復正常視覺發(fā)育的屈光通道。長時間異常的雙眼相互作用或形覺剝奪嚴重影響正常的視覺發(fā)育，超過一定的時間或錯過敏感期有可能形成不可逆的弱視。

2遮蓋療法

遮蓋治療即遮蓋優(yōu)勢眼、強迫弱視眼的使用，此已有200余年應用史，大量的臨床實踐已證實其療效的可靠性，是公認的治療單眼弱視最為有效的方法。有研究[12]表明對于兒童屈光參差性弱視或斜視性弱視患者，每天遮蓋4h與全天遮蓋療效無顯著差異，但遮蓋時間需考慮年齡和弱視程度的差異。戴鏡和遮蓋治療可減慢單眼弱視所謂健眼的正視化進程，但對弱視眼無顯著影響，戴鏡治療對雙眼弱視眼正視化進程無明顯影響。

3藥物治療

目前治療弱視藥物主要有左旋多巴、胞二磷膽堿和阿托品，前兩種以調(diào)節(jié)神經(jīng)為主，后一種是光學壓抑。左旋多巴是兒茶酚胺類物質(zhì)多巴胺（Dopamine，DA） 的前體，DA是重要的神經(jīng)中樞興奮遞質(zhì)，經(jīng)小腸吸收，通過作用于視網(wǎng)膜D1、D2受體，影響光感受器細胞的光感受性和水平細胞間的聯(lián)系，直接參與視皮層軸突水平的興奮與抑制平衡的調(diào)節(jié)，一定程度上解除弱視眼的皮質(zhì)抑制或延長人視覺系統(tǒng)敏感期。胞二磷膽堿是通過激活多巴胺的代謝，增加多巴胺的含量，提高是皮質(zhì)神經(jīng)元的活性，延長視覺發(fā)育敏感期來治療弱視[13]。

阿托品是通過麻痹睫狀肌使健眼視物模糊， 消除主導眼對弱視眼的抑制，強迫弱視眼注視，從而提高弱視眼的功能，最終實現(xiàn)雙眼視力平衡，常做為遮蓋不能配合的替代治療。有研究表明[14-15]阿托品壓抑療法治療大齡兒童單眼弱視比遮蓋法療效好，但阿托品壓抑療法在治療10周后效果不再顯著。Marianne Piano[16]對阿托品在英國治療弱視的臨床調(diào)查表明，很大一部分臨床眼科醫(yī)師因擔心阿托品的總體療效和副作用而拒絕使用阿托品作為治療弱視的一線藥物。阿托品壓抑療法的依從性高，然長期使用易引起不良反應，且對視力較差的重度弱視患者的有效性存在爭議，對雙眼視功能的影響還缺乏臨床觀察。

4知覺學習療法

知覺學習是通過積累視覺感官體驗而逐步提高人認識視覺世界的能力，改善弱視患者的視功能的一種治療方法。研究表明[17-18]知覺學習能有效地治療屈光不正性弱視，可提高弱視患者雙眼視力，達3～7倍，而且知覺學習治療弱視的效果與兒童的理解限制、時間進程和知覺學習機制有關(guān)，對大腦皮層和顳葉的視覺區(qū)域有積極影響。

結(jié)合現(xiàn)代電子計算機技術(shù)可提高弱視兒童治療的積極性，多媒體訓練[19]治療系統(tǒng)治療兒童弱視的療效和依從性均優(yōu)于遮蓋法，療效與年齡無相關(guān)性，能明顯縮短視功能障礙的治療周期。目前臨床有利用VEP自律光盤來建立個性化的弱視治療方案，也有將心理療法寓于多媒體游戲。

知覺訓練不應局限于近距離的訓練，遠距離的訓練也是一個關(guān)鍵點。紅色視力表遠距離視功能訓練[20]治療近視性弱視療效好，能減少治療后弱視眼近視度數(shù)的發(fā)展。

5綜合療法

單獨使用以上某一種療法對弱視治療的效果有限，根據(jù)患者具體情況使用兩種及多種療法聯(lián)合應用往往可以發(fā)揮協(xié)同作用，增強療效，即臨床常用的綜合療法。綜合療法治療兒童弱視比單純使用某一種療法效果更顯著，且在院綜合訓練治效果明顯優(yōu)于家庭訓練[21]。

6中醫(yī)治療

弱視是現(xiàn)代病名，中國古代將此證候劃歸為小兒青盲、小兒通睛、能遠怯近、胎患內(nèi)障之列，中醫(yī)學認為弱視多因肝腎精虧或稟賦不足，精血虛少，不得榮目，目竅失養(yǎng)所致，以填精益髓、調(diào)理脾胃為治則。姜紅[22]從中醫(yī)體質(zhì)角度進行觀察、分析發(fā)現(xiàn)兒童弱視以肝腎虧虛和脾胃不足者為主，佐證了傳統(tǒng)中醫(yī)學對弱視認識的正確性。

中醫(yī)在弱視治療方面也有其獨特的見解，綜合治療配合中醫(yī)藥特色治療往往可顯著提高弱視治療的效果，縮短療程，提高患者配合度。國內(nèi)報道靜脈輸注復方樟柳堿[23]，或復明中藥[24]、杞明膠囊[25]、增視益明丸[26]等滋補類中成藥，可以顯著提高弱視患兒的治愈率，并可縮短其治療時間，遠期療效佳。此外，趙素琴[27]指出中藥治療弱視還可顯著改善患兒的對比敏感度。宮潤蓮[28]對230例弱視患兒進行研究，發(fā)現(xiàn)耳穴壓貼治療對屈光不正性弱視最為有效，其次是屈光參差性弱視、斜視性弱視。針刺[29]、電梅花針[30]、中藥離子導入配合穴位按摩[31]有促進弱視眼視功能恢復的作用，還可使治療后弱視兒童的立體視覺得到有效建立。

綜上，單獨使用某一種弱視治療方法效果有限，各有其優(yōu)勢和弊端，臨床治療弱視宜根據(jù)患者的實際病情和經(jīng)濟狀況采取綜合或中西醫(yī)結(jié)合療法，才能取得理想效果。

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（編輯：梁志慶）