葉廣坡，項(xiàng)和平,李賀，高明

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科，合肥 230601)

·綜述·

外傷性脾破裂的外科診治進(jìn)展

葉廣坡，項(xiàng)和平,李賀，高明

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科，合肥 230601)

外傷性脾破裂易導(dǎo)致失血性休克，病情危急，需要早期診治。腹部B超和CT檢查是明確診斷脾破裂的主要依據(jù)，并能提示脾損傷的部位和程度。外科手術(shù)是救治外傷性脾破裂的方法之一，關(guān)鍵在于快速全面的診斷傷情，把握手術(shù)指征，正確安排救治的先后次序，采取合適的手術(shù)方式，實(shí)施個體化治療。全脾切除術(shù)是各種脾破裂治療方法的基本保證，但術(shù)后并發(fā)癥較多，人體免疫功能受損；各類保脾手術(shù)和全脾切除+自體脾片組織移植術(shù)，能夠保留全部或部分脾臟，從而保留脾功能；腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)的診斷與治療脾破裂的方法，符合損傷控制性手術(shù)原則，具有重要的臨床意義。

脾破裂；脾切除術(shù)；腹腔鏡檢查

脾臟是腹部最易受損傷的實(shí)質(zhì)性臟器，在閉合性腹部損傷中占20%～40%，在開放性腹部損傷中約占10%[1]，常見原因?yàn)榻煌ㄊ鹿省⒏呖諌?、擠壓傷落等。由于脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，一旦發(fā)生外傷性脾破裂，往往導(dǎo)致失血性休克，危及患者生命。目前，對于外傷性脾破裂的治療方法分為外科手術(shù)治療和非手術(shù)保脾治療，現(xiàn)將外科診治進(jìn)展綜述如下。

1 診斷依據(jù)與損傷分級

1.1 診斷依據(jù) 患者若有左下胸或者左季肋區(qū)外傷史，脾區(qū)壓痛或叩擊痛，腹腔內(nèi)出血癥狀體征，應(yīng)警惕發(fā)生外傷性脾破裂的可能。腹腔穿刺及灌洗術(shù)是以往用于診斷腹腔內(nèi)出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其準(zhǔn)確率達(dá)到90%～98%，但無器官特異性，不能明確診斷脾破裂[2]。況且在目前臨床工作中，血腹的存在已不再是手術(shù)治療的絕對指征和非手術(shù)治療的禁忌證，因而此項(xiàng)檢查技術(shù)的臨床價值有所下降。不斷改進(jìn)的B超和CT影像學(xué)檢查是明確診斷脾破裂和脾損傷分級的主要依據(jù)[3]，并能半定量檢測腹腔內(nèi)出血量。其中，超聲檢查重點(diǎn)在觀察腹腔內(nèi)是否存在游離液體，CT可進(jìn)一步明確脾損傷的部位和程度，了解有無合并其他內(nèi)臟損傷，對于治療方案的選擇具有指導(dǎo)意義。

1.2 損傷分級 外傷性脾破裂可分為中央型破裂、被膜破裂和真性破裂三種類型。對于脾損傷嚴(yán)重程度分級，國內(nèi)主要采用4分級，即中華醫(yī)學(xué)會2000年天津第6屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會“脾臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)”[4]:Ⅰ級:脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，脾裂傷長度≤5.0 cm,深度≤1.0 cm；Ⅱ級:脾裂傷總長度gt;5.0 cm,深度gt;1.0 cm,但未累及脾門,或脾段血管受損；Ⅲ級:脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級:脾廣泛破裂,或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

2 外科手術(shù)治療

2.1 一般手術(shù)原則 外科手術(shù)是救治外傷性脾破裂常用方法之一[5-6]，患者出現(xiàn)以下情況之一者，需積極手術(shù)探查：①短期內(nèi)有失血性休克，血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②脾破裂為腹部開放性外傷；③合并腹部空腔臟器破裂；④病理性脾臟，如脾大脾亢；⑤血紅細(xì)胞比容或血紅蛋白含量進(jìn)行性降低；⑥復(fù)查腹部B超或CT提示腹腔內(nèi)積液量持續(xù)增多。

術(shù)前應(yīng)盡可能行B超或CT檢查，了解是否存在其他重要臟器損傷，全面評估傷情，為臨床醫(yī)師正確安排救治次序提供參考依據(jù)。術(shù)中處理原則是立即控制出血，徹底查明傷情，根據(jù)脾臟損傷部位和程度選擇合適的手術(shù)方式[7-8]，如全脾切除術(shù)，或加自體脾片組織移植術(shù)；保脾術(shù)式有：單純脾破裂縫合修補(bǔ)術(shù)、明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞加縫合修補(bǔ)術(shù)、生物膠黏合止血、射頻消融止血、脾部分切除術(shù)、脾動脈或動脈分支結(jié)扎術(shù)等。

伴有嚴(yán)重顱腦損傷者宜盡早手術(shù)清除血腫或引流，若有胸腹腔大出血，顱腦手術(shù)和胸腹腔手術(shù)需同時進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后需仔細(xì)探查有無其他合并傷，并妥善處理，避免遺漏，常規(guī)放置腹腔和脾窩引流管,充分引流腹腔積液,減少腹腔感染機(jī)會。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、引流液的量和性狀，提防術(shù)后再出血。

2.2 全脾切除術(shù) 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，脾破裂患者易于出現(xiàn)失血性休克，全脾切除術(shù)是治療脾破裂的主要方法，以挽救患者生命。該術(shù)式操作簡便、時間短、術(shù)中出血量小、止血徹底。然而手術(shù)本身加重創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥較多，并造成相應(yīng)脾功能受損，如人體免疫功能降低，尤其是兒童時期機(jī)體的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫器官尚未發(fā)育成熟，較難代償脾切除，甚至有發(fā)生暴發(fā)性感染(OPSI)的危險[9]。OPSI多發(fā)生于脾切除術(shù)后2年內(nèi)，但患者終身有OPSI易感傾向，其出現(xiàn)嚴(yán)重感染的概率性是脾正常人的50～200倍。臨床上起病突然，兇猛，病情迅速惡化，短期內(nèi)即可出現(xiàn)休克，病程中常出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和腎上腺皮質(zhì)出血，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，肺炎球菌為主要病原菌[10]。

目前認(rèn)為，全脾切除術(shù)是各種脾破裂治療方法的基本保證[11]，有下列情況之一者需果斷行全脾切除術(shù)[12-13]:①嚴(yán)重廣泛的脾臟碎裂；②脾蒂血管嚴(yán)重?fù)p傷；③脾動靜脈主干破裂；④合并腹腔空腔臟器損傷,腹腔污染嚴(yán)重；⑤合并其他腹外臟器嚴(yán)重?fù)p傷,如腦外傷、胸外傷等；⑥病理性脾臟、凝血功能障礙；⑦全身情況較差、休克難以控制、高齡尤其是合并主要臟器功能不全者。對于精神異常和經(jīng)過激素治療者亦適宜行全脾切除術(shù)。全脾切除術(shù)后可導(dǎo)致患者循環(huán)血液中血小板和衰老畸形的紅細(xì)胞增多，血液粘滯度增加，發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險升高，術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)和凝血功能，并給予一段時間的抗凝治療，同時使用廣譜抗生素1周預(yù)防感染。

2.3 選擇性保脾手術(shù) 近年來隨著現(xiàn)代診治技術(shù)的發(fā)展，臨床監(jiān)測水平的不斷提高，以及對脾臟解剖和功能的深入認(rèn)識，多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為，治療脾破裂的理想選擇，應(yīng)在搶“救生命第一”的前提下，既要能有效控制出血，挽救患者生命，又要盡量保留全部或部分脾臟，以保留脾功能。目前保脾治療方法主要有選擇性手術(shù)保脾治療、保守支持治療和脾動脈栓塞治療[14-15]。

選擇性保脾手術(shù)已是臨床治療脾破裂的重要方法，適用于Ⅰ～Ⅲ級脾破裂，應(yīng)遵循以下基本原則:①患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，或經(jīng)抗休克治療很快趨于平穩(wěn)；②年齡越小越優(yōu)先保脾；③根據(jù)脾臟損傷類型、程度選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。④可根據(jù)情況聯(lián)合應(yīng)用幾種保脾術(shù)式，但不能機(jī)械地套用脾損傷分級和各種保脾術(shù)式。對于兒童和青少年患者應(yīng)優(yōu)先選擇保脾術(shù)式，或全脾切除+自體脾片組織移植術(shù)。國外報道兒童鈍性脾破裂總體手術(shù)率為11%，其中9%行全脾切除術(shù)，2%行保脾手術(shù)[16]。

選擇性保脾手術(shù)具有安全可行性,這基于以下幾點(diǎn)[17]：①脾臟具有可縫合性，易生長性；②脾臟內(nèi)血小板含量占全身血小板的1/3，脾血自凝能力很強(qiáng)；③脾臟血管呈確切的葉、段分布，這為部分脾切術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)；④除脾動脈供血外，脾周韌帶內(nèi)有較豐富的側(cè)支循環(huán)，可為脾蒂血管中斷后的殘脾供血；⑤脾破裂的常見部位是遠(yuǎn)離脾門的肋膈面和上下極，這為原位保脾提供了有利條件。

2.3.1 脾破裂修補(bǔ)術(shù) 脾破裂修補(bǔ)術(shù)適用于Ⅰ、Ⅱ級脾破裂，前者采用間斷縫合或水平褥式縫合，后者可用大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞裂口，再間斷縫合。進(jìn)出針處需有脾被膜，縫線要貫穿裂口底部以下0.5～1.0 cm，以消滅死腔，防止出血和積血感染。打結(jié)時用力要均勻，松緊適度，對于裂口深或組織缺損多者,進(jìn)出針處可加用明膠海棉或大網(wǎng)作補(bǔ)墊物,以防止縫線切割組織[18]。出血多操作困難時，可首先阻斷脾蒂血管，減少創(chuàng)面出血后再縫合修補(bǔ)。修補(bǔ)完成并徹底止血后觀察10～15 min，仍有出血者，可加做脾動脈分支結(jié)扎術(shù)。

2.3.2 脾部分切除術(shù) 對于脾臟局部嚴(yán)重?fù)p傷以及Ⅱ、Ⅲ級脾破裂，可以采用脾部分切除術(shù)，要求至少保留1/3脾臟，才能保證患者術(shù)后免疫功能不至于低下，注意盡可能保留副脾。該術(shù)式操作要求高、費(fèi)時多，并有術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥[19]。

手術(shù)方法是緊靠脾門區(qū)，先結(jié)扎切斷損傷脾段血管支，防止誤傷脾靜脈和胰腺，勿隨意切斷脾周韌帶，保留脾上級者不宜分離脾胃韌帶，保留脾下級者不宜分離脾結(jié)腸韌帶,避免對殘脾血液供應(yīng)造成影響。待脾臟出現(xiàn)缺血分界線后，阻斷脾動脈，在缺血界面健側(cè)0.5 cm處切開脾被膜，鈍性分離脾實(shí)質(zhì)，鉗夾、離斷所遇血管，脾斷面止血后創(chuàng)面U型交鎖縫合。最后適度游離大網(wǎng)膜，將其覆蓋并縫合于創(chuàng)面[20]。

選擇性保脾手術(shù)后臥床休息1～2周,使用抗生素預(yù)防感染。若術(shù)后腹腔引流液情況異常，二次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)脾臟有活動性出血，應(yīng)積極行脾切除術(shù)。

2.4 全脾切除+自體脾片組織移植術(shù) 脾組織對嚴(yán)重缺血有良好的耐受性，自體脾片組織移植能夠保留部分脾功能，可選擇的移植部位有大網(wǎng)膜內(nèi)、腸系膜間、腹膜后、腹直肌鞘內(nèi)和皮下組織等[21]，以大網(wǎng)膜內(nèi)最為常用。術(shù)后第8周可以恢復(fù)部分脾功能,血小板和免疫功能正常。該手術(shù)對兒童實(shí)際價值已較為肯定，而成人暴發(fā)型感染的發(fā)病率不超過1%，實(shí)際價值尚無統(tǒng)一意見。

大網(wǎng)膜內(nèi)移植手術(shù)方法，全脾切除后立即取1/3健康的脾組織，置于4℃ 0.9%氯化鈉注射溶液中，剝?nèi)テ⒈荒ぃ⒅瞥? cm×2 cm×0.4 cm脾片，漂洗脾片上的血細(xì)胞和其他成分。然后將大網(wǎng)膜展平，在其前葉剪開一小切口，遂將脾片置入大網(wǎng)膜前后葉之間血液供應(yīng)較豐富處，均勻鋪平，用細(xì)線把脾片縫合固定1～2針，縫合網(wǎng)膜前葉切口[22]。術(shù)中應(yīng)該注意將移植了脾片后的大網(wǎng)膜盡量放置于脾窩處，以減輕腸蠕動的影響。

2.5 經(jīng)腹腔鏡手術(shù) 隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡治療外傷性脾破裂逐漸增多。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不僅探查診斷價值高，避免漏診，可判定脾臟的損傷程度，指導(dǎo)手術(shù)方案，而且具有損傷小、康復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了損傷控制性手術(shù)原則[23]。

一般而言，腹腔鏡手術(shù)適用Ⅰ、Ⅱ級和部分Ⅲ級脾破裂患者，要求患者血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，或經(jīng)補(bǔ)充血容量后，血流動力學(xué)得以糾正。手術(shù)方式有脾破裂縫合修補(bǔ)術(shù)、脾動脈分支結(jié)扎術(shù)、生物膠粘合止血、全脾切除術(shù)以及手輔助腹腔鏡全脾切除術(shù)、射頻消融等[24-26]。即使探查發(fā)現(xiàn)脾損傷程度較輕，已經(jīng)自行止血的情況，也可進(jìn)行腹腔積血的回收、回輸以及腹腔沖洗引流，從而節(jié)省了大量寶貴的血液資源，同時可局部應(yīng)用止血膠或止血紗布，以強(qiáng)化止血效果，減少再出血風(fēng)險。如探查發(fā)現(xiàn)脾破裂為Ⅲ或Ⅳ級、出血量大等因素，致腹腔鏡手術(shù)操作困難時，需及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免貽誤搶救時機(jī)[27]。

總之，創(chuàng)傷性脾破裂應(yīng)做到早期診治，外科手術(shù)是救治創(chuàng)傷性脾破的方法之一，關(guān)鍵是快速全面的診斷傷情，綜合考慮患者的年齡、體質(zhì)、醫(yī)院綜合實(shí)力以及術(shù)者技術(shù)水平等具體情況，在遵循“搶救生命第一,保留脾臟第二” 的原則下，正確安排救治的先后次序，選擇合適的手術(shù)方式，實(shí)施個體化治療。

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Progressofdiagnosisandsurgicaltreatmentoftraumaticspleenrupture

YeGuangpo,XiangHeping,LiHe,GaoMing

(DepartmentofEmergencySurgery,theSecondHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Traumatic spleen rupture often leads to hemorrhagic shock and need early diagnosis and treatment.Abdominal ultrasonography and CT are the main methods in diagnosis of traumatic spleen rupture and them can indicate the location and extent of spleen trauma.Surgical operation is one of the methods used in treatment of traumatic spleen rupture.The key of surgical operation in traumatic spleen rupture lies in not only fast，general diagnosis but also master the operation indications,the sequence of treatment and individualized operation approaches.Total splenectomy is the essential in treatment of traumatic spleen rupture but there exists more complication and impaired immune function.Operation of reserving spleen and splenectomy plus autologous spleen tissue transplantation can preserve total or partial spleen and its function.Laparoscopic surgery known as a minimally invasive procedure in diagnosis and treatment of traumatic spleen rupture complies with principal of damage control surgery and important clinical significance.

Splenic rupture；Splenectomy；Laparoscopy

安徽省自然科學(xué)基金(1508085SMH225)

葉廣坡，主治醫(yī)師，Email:piffhf@qq.com

R657.62

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.06.039

2017-01-05)