■ 高 楊白 松郭明華王玲玲陳 偉

多維度分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素

■ 高 楊①白 松②郭明華①王玲玲③陳 偉④

醫(yī)療糾紛 維權意識 醫(yī)療風險

通過對患者調查了解認為國內醫(yī)療糾紛存在的諸多問題，醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素也多種多樣。為此，筆者從患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療機構、社會、法律與制度等5個方面對醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素進行了討論分析。指出目前國內缺少綜合評價醫(yī)療糾紛相關因素評價指標，應針對醫(yī)患雙方由于信息不對稱導致醫(yī)患溝通不順暢、醫(yī)療技術水平局限性、由于醫(yī)療費用不斷增高引發(fā)患者對于醫(yī)療服務質量提出更高的要求、面對醫(yī)療糾紛時患者過度維權等影響醫(yī)患關系和諧的主要因素，分別從醫(yī)患溝通效率、患者治療結果、醫(yī)生工作滿意度及醫(yī)患糾紛程度4個層次綜合評價醫(yī)患關系和諧度。

Author’s address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

1 從患者角度分析醫(yī)療糾紛發(fā)生因素

1.1 從患者個體特征分析醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的因素

1.1.1 年齡和心態(tài)特征與醫(yī)療糾紛發(fā)生率的相關性分析。調查分析：①20～40歲的年輕人受教育程度較高，有較強的法律意識。②年輕人大部分為獨生子女，自我性強、包容性差，不能理解醫(yī)療行業(yè)的工作和風險。相反，調查發(fā)現(xiàn)，老年人產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的幾率低，分析有以下幾個因素：①老年人經(jīng)過世事洗禮性格包容性強，對醫(yī)療行業(yè)缺陷往往給予理解和包容。②老年人通過法律維權的意識較青年人弱，老人的知識、文化、法律水平、觀念與青年人存在差異，依法維權意識較低。③由于醫(yī)療訴訟過程中，鑒定、訴訟費用不低，不愿意用有限的養(yǎng)老金進行訴訟、維權，往往能忍則忍。

1.1.2 性別特征與醫(yī)療糾紛發(fā)生率的相關性分析。法院訴訟患者中男性占44.2%、女性占55.8%，差異無統(tǒng)計學意義。但值得注意的是，在實踐中發(fā)生糾紛的女性多于男性，女性比男性情緒穩(wěn)定性差，表現(xiàn)為更容易急躁、沖動，更難以控制自身的情緒，發(fā)生糾紛主要以吵、鬧、罵人為主。而男性基于控制一旦發(fā)作，發(fā)生糾紛會出現(xiàn)打人、殺人等惡性事件。因此，在醫(yī)療服務過程中還應注意男女性格差異導致的心理需求差異及產(chǎn)生糾紛的因素。醫(yī)療機構有必要考慮提供男女差異化的服務，以獲得更佳的服務質量。

1.1.3 學歷、職業(yè)、居住地特征與醫(yī)療糾紛發(fā)生率的相關性分析。醫(yī)療訴訟患者以高學歷人群為主，訴訟患者以企、事業(yè)單位工作人員為主，有一定的社會職位，維權意識較強。相對于體力勞動者來說，腦力勞動者一般具有較高的知識文化水平、較為穩(wěn)定的收入來源，具備一定的法律知識，相比低學歷以體力勞動為生的患者，維權更具理性。在居住地方面，相比城市居民，農(nóng)村居民的醫(yī)療糾紛發(fā)生率更低，他們更容易選擇相信醫(yī)生，對于文化程度低、體力勞動者、農(nóng)村居民來說，遇到醫(yī)療不良事件，要么采取忍耐的態(tài)度，要么通過“鬧醫(yī)院”來解決糾紛。

1.1.4 患者收入水平和醫(yī)藥費承擔能力與醫(yī)療糾紛發(fā)生率的相關性分析。中等收入人群衛(wèi)生費用開支較大、就醫(yī)期望高。此收入人群一般都在城市居住，屬于城鎮(zhèn)低收入人群，但比農(nóng)村人群的知識面廣，更關注自身維權信息，不排除希望通過醫(yī)療糾紛增加自身收入，得到更多補償?shù)南敕?。低收入人群往往由于法律意識較低、或者無力支付訴訟費用而放棄法律維權，采用兩種極端方式，要么忍耐，要么通過“鬧”來達到自己的目的。高收入人群對醫(yī)療風險的承擔能力相對大于普通消費人群，這是建立在他們自信、獨立而又理性的基礎上，相比較而言，文化素養(yǎng)較高，能理解醫(yī)學風險，醫(yī)療信息不對稱的差距相對較小。生活、事業(yè)的節(jié)奏較快，不愿意花費較多時間糾纏不愉快的事件。月收入高的患者往往愿意到條件較好、服務高端的私立醫(yī)院就診，得到較好的服務和態(tài)度，糾紛發(fā)生相對少。醫(yī)療費用支付方式中，城市醫(yī)?；颊哚t(yī)療糾紛發(fā)生比例高。這可能與城市醫(yī)保患者接觸媒體和醫(yī)療糾紛案件報道較多有關。而新農(nóng)合患者多為農(nóng)民，他們由于信息封閉，欠缺法律常識，醫(yī)療糾紛知識較少，通過法律手段維權較少，討要說法基本靠“鬧”這種方式。門急診患者去法院訴訟與其醫(yī)療費用的接受程度有關。部分患者不愿自己承擔醫(yī)藥費，認為就醫(yī)就應該由國家埋單，當期望得不到滿足時，就會引起醫(yī)療糾紛訴訟。

1.1.5 患者對治療疾病的期望值高是引起醫(yī)療糾紛的主要因素。治療效果未達到預期是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要因素。醫(yī)療糾紛發(fā)生原因多是由于醫(yī)療行為過失造成患者人身損害或醫(yī)療未達到預期效果所致。

1.1.6 患方維權意識提高。①患方維權意識日益提高直接導致醫(yī)療糾紛率升高。②患者更加注重對隱私權的保護?，F(xiàn)在法律更加注重保護患者隱私。③患者更重視人格權和平等權。患者認為人格受到輕視，會引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.1.7 患者缺乏自我承擔疾病風險意識，沒有購買商業(yè)醫(yī)療保險的觀念。在調查中，30.5%的法院訴訟門急診患者和31.8%的普通門急診患者均表示不接受商業(yè)醫(yī)療保險，面對高額的醫(yī)藥費用無法分擔，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.2 從患者角度分析在診療中產(chǎn)生糾紛的因素

法院訴訟中住院患者、普通住院患者、門急診患者、普通門急診患者基本上認為引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因依次是：①對醫(yī)務人員的服務態(tài)度不滿意；②醫(yī)務人員對患者關于疾病和治療措施告知不充分；③醫(yī)務人員的技術水平不高；④醫(yī)院的工作流程和就診流程繁瑣；⑤醫(yī)務人員的工作效率不高，耽誤時間；⑥過度醫(yī)療，做了不該做的檢查或診療項目。

北京市醫(yī)療糾紛人民調解委員會（以下簡稱“醫(yī)調委”）2011年5月-2015年4月調查顯示，醫(yī)調委調解醫(yī)療糾紛的原因主要有：醫(yī)務人員的技術水平低；患者對醫(yī)療效果不滿意；醫(yī)務人員對患者告知不充分；醫(yī)療機構工作效率低，患者對醫(yī)療流程不滿意；患者對醫(yī)務人員態(tài)度不滿意。

從以上兩方面分析可以看出，從患者角度看引發(fā)醫(yī)療糾紛的成因和醫(yī)調委醫(yī)療糾紛調解的原因基本相對應。

從醫(yī)療科室角度分析醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的因素，在法院訴訟患者科室排序和醫(yī)調委科室排序中，排在前5位的科室中，有4個科室一致，分別是外科體系、內科體系、五官科、急診。由于外科涉及手術，預后效果差異較大，具有較高的風險，因此發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率相對其他科室較高。婦產(chǎn)科中的婦科和產(chǎn)科都包含手術因素，所以和外科系統(tǒng)一樣，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。所以在易發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室，更應該認識到告知的重要性，醫(yī)務人員應與患者進行充分溝通，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2 從醫(yī)務人員角度分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素

從醫(yī)務人員調查問卷結果中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患糾紛的主要原因包括以下幾點：醫(yī)生時間有限；專業(yè)問題患者無法理解；患者對醫(yī)生缺乏信任；醫(yī)生不愿意聽患者解釋醫(yī)學專業(yè)問題。

2.1 醫(yī)患溝通與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關性分析

本次調查數(shù)據(jù)充分說明醫(yī)患溝通不足是當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要因素，而溝通不足主要體現(xiàn)在告知過程倉促、告知時間短、告知內容缺項等方面。

2.1.1 “醫(yī)患溝通時間較短”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關性分析。調查顯示，約90%的醫(yī)務人員每天都存在超負荷工作情況。由于醫(yī)療資源分布缺乏合理性和均勻性，患者只愿意去綜合實力較強的大醫(yī)院和?？漆t(yī)院就診，導致醫(yī)生與患者溝通時間較短，有效的醫(yī)患溝通往往與溝通時間密切。

2.1.2 “人文素養(yǎng)、溝通技巧欠缺”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關性分析。隨著數(shù)字時代的到來，診斷、治療、護理方式發(fā)生了較大的變化，很多診療活動都是靠自動化和遙控化完成。這種科學精神與人文精神之間的失衡也會使患者被物化，變?yōu)獒t(yī)生眼中疾病的承載體，導致醫(yī)患之間的溝通會受到一定程度的阻礙和影響。此外，醫(yī)患雙方存在著各自所掌握的信息量不對等問題，造成患者只能對醫(yī)生保持絕對服從。不少患者反映經(jīng)常會遇到醫(yī)護人員態(tài)度冷淡，機械式回答問題，溝通受到影響。

2.1.3 “告知、說明、溝通內容不足”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關性分析。相當一部分醫(yī)患糾紛是由于溝通質量不高，溝通內容缺項引起。通常缺項內容主要有：①在患者病情發(fā)生變化時未及時向患者家屬進行溝通；②重要治療方案如手術方式有重大變更時未及時向患者家屬進行溝通；③貴重藥品、自費耗材使用前未向患者告知所花費用；④發(fā)生欠費且影響患者治療未向患者家屬進行溝通；⑤未及時與有醫(yī)療糾紛端倪的患者進行溝通；⑥忽視特診者、特殊傳染病、心理障礙等特殊患者的特殊性，未做到認真細致的溝通；⑦未向患者告知可選擇的替代方式及各種治療方式的利弊；⑧未向患者告知治療措施可能帶來的風險及預后，患方?jīng)]有足夠的思想準備。醫(yī)方未盡到注意義務是醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要因素。

2.2 “醫(yī)方未按診療規(guī)范履行職責”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關性分析

醫(yī)務人員應盡到的注意義務，包括一般注意義務和特殊注意義務兩個方面。其中，一般注意義務包括合法執(zhí)業(yè)義務、遵守診療護理操作規(guī)程義務、禁止過度檢查義務等所有執(zhí)業(yè)醫(yī)生均應注意的義務。特殊注意義務則包括醫(yī)療過程中的說明義務、告知義務、轉醫(yī)義務、問診義務、觀察護理義務、妥善保管病歷義務、緊急救治義務等具體醫(yī)療行為中的注意義務。

2.3 “醫(yī)方責任心不夠”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關性分析

醫(yī)生責任心是防止危險發(fā)生義務的最大化要求。因此醫(yī)務人員僅完成工作遠遠不夠，還需要有高度的責任心，在醫(yī)療過程中應做到高度的注意，以避免患者遭受不應有的危險或損害。具體做法：一是在對不良結果的預見上，醫(yī)務人員在診療前必須對一切可能發(fā)生的危害和損害有所認識，并且能夠及時采取措施防止危害和損害的發(fā)生；二是對不良結果的規(guī)避上，即醫(yī)務人員可以舍棄危險行為或提高注意并采取安全措施以規(guī)避醫(yī)療行為中的不良結果；三是轉診義務，即對本領域外或本人能力之外的患者應做出轉診說明的義務，有義務將患者安全快速地轉運到醫(yī)院；四是其他注意義務，如對病情危急者進行及時觀察和必要的診治。

2.4 “醫(yī)療技術水平不足”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關性分析

醫(yī)療活動是通過醫(yī)學科學技術為患者提供醫(yī)療服務的一項技術性活動。由于醫(yī)學的高技術性、疾病的復雜性、患者的個體差異性、醫(yī)療活動的多環(huán)節(jié)性和風險性，醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，應該把提高診療水平和保障醫(yī)療安全放在第一位，努力避免醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生，從根本上杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.5 “未站在患者角度考慮，盡到專業(yè)職責”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關性分析

相對患者而言，醫(yī)務人員具有專業(yè)的技術技能，因此更應站在患者的角度，為其做出有利的治療建議。因此，醫(yī)務人員除了提供技術方面的醫(yī)療服務外，更多的是表現(xiàn)出對患者精神、心理、情感等各方面的關心和照顧。醫(yī)務人員在提高醫(yī)療服務效果的同時帶著一種高度的責任感多站在患者的角度考慮問題，才能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

2.6 “不按規(guī)定修改和保存病歷”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關性分析

在醫(yī)療糾紛案件訴訟實踐中，常常遇到患者對醫(yī)生修改病歷和不按規(guī)定封存病歷提出質疑。訴訟中如果遇到這些情形，法院往往直接推定醫(yī)療機構存在過錯，判定醫(yī)療機構承擔全部責任。還有的醫(yī)療機構在訴訟過程中因無法提供病歷原件，導致確認醫(yī)療過錯及因果關系的司法鑒定無法進行。在此情況下，法院多數(shù)依據(jù)舉證責任分配的原則認定醫(yī)療機構舉證不能，據(jù)此判決醫(yī)療機構承擔100%的賠償責任。醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》及《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范》的要求書寫及管理病歷，盡到書寫和保管義務，從而能夠避免醫(yī)療糾紛發(fā)生及在醫(yī)療糾紛發(fā)生時有效應對的目的。

2.7 醫(yī)務人員服務態(tài)度不佳是醫(yī)療糾紛的高發(fā)因素

醫(yī)生因繁忙、緊張、高速的工作狀態(tài)，沒有更多的時間為患者作詳細說明，且其他候診的患者也不允許醫(yī)生這樣做，這就容易導致患者對醫(yī)務人員的不理解。

2.8 醫(yī)患信任缺失與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關性分析

患者對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員存在較大的偏見和疑惑，這也是目前醫(yī)患關系緊張表現(xiàn)比較突出的地方?；颊邔︶t(yī)務人員存在信任危機，究其原因主要有以下幾個方面：（1）“過度醫(yī)療”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析。調查顯示，向法院提起訴訟的56%的住院患者和7.3%的普通住院患者認為在診療期間，醫(yī)生給其開具了不必要的檢查項目。二是現(xiàn)階段我國醫(yī)務人員的高付出與低報酬不成正比，造成醫(yī)生的心理極端不平衡，出現(xiàn)開大處方、大檢查、吃藥品回扣等某些嚴重違背行業(yè)操守和行業(yè)準則的情況。（2）“醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析。部分醫(yī)生因技術水平差責任心不強，導致誤診、誤治，使患者產(chǎn)生不信任感。誤診主要包括責任性誤診和技術性誤診。技術性誤診是指醫(yī)務人員因缺乏應具備的技術和經(jīng)驗導致的誤診；責任性誤診是指醫(yī)務工作人員不負責任導致的誤診。此外，還有部分醫(yī)生不鉆研業(yè)務，技術水平低下，能力與職稱完全不相稱，對可以認識的疾病未能認識，對可以治療的疾病造成誤治。這些都是造成醫(yī)患信任危機的重要因素。（3）“同行非議”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析。因不同專家、不同學派對同一疾病的看法可能存在爭議，有些醫(yī)師會在患者就診時表現(xiàn)出對其他醫(yī)師的不滿，這就容易造成患者對其他醫(yī)師的不信任，導致糾紛的發(fā)生以及患者對醫(yī)療行業(yè)的不信任。（4）“醫(yī)生職業(yè)道德”與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析。個別醫(yī)務人員受經(jīng)濟利益的驅使，存在收受“紅包”、回扣等違紀違規(guī)行為，加重患者負擔，使患者對醫(yī)生失去信任。這些行為導致患者不再相信醫(yī)師的治療方案，使得本該共同對抗疾病的醫(yī)患由信任、協(xié)作關系逐漸演變?yōu)榻鋫?、防范甚至對立關系。

3 從醫(yī)療機構角度分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素

3.1 調查結果

3.1.1 關于醫(yī)療流程。掛號和候診時間過長，致使患者不滿意，掛號、候診、預約等待時間過長，是造成醫(yī)患關系緊張的原因之一。

3.1.2 關于起訴途徑問題。在被調查的去法院投訴的患者中，在起訴之前，通過院內協(xié)商的占50%～70%，通過衛(wèi)生行政部門處理的約20%，通過醫(yī)調委調解的約30%。法院訴訟患者中有超過50%的人希望第一時間通過院內協(xié)商來處理，還有大約40%的訴訟患者希望通過衛(wèi)生行政部門處理糾紛。

3.1.3 關于院內投訴反饋時間。僅有7%的法院訴訟患者在反映意見的當天得到院方的初步答復；超過22.9%的法院訴訟患者在反映意見2周后得到院方的初步答復。

3.1.4 關于調解工作。有超過50%的法院訴訟患者認為醫(yī)調委調解的數(shù)額過少，是其選擇通過訴訟渠道解決問題的主要原因，同時有近30%的法院訴訟患者認為醫(yī)調委鑒定結果不公正會偏袒醫(yī)療機構。

3.2 分析討論

3.2.1 看病難與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關性分析（診療流程設置問題分析）。①醫(yī)院掛號困難與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析。除傳統(tǒng)掛號方式外，目前北京市三甲醫(yī)院的新興掛號方式主要有：網(wǎng)上預約、114電話預約、預約窗口預約、ATM機掛號預約、微信預約掛號、手機APP掛號、自助掛號機等。但這些掛號方式仍然存在一些問題，一是預約掛號時間長；二是各種預約掛號方式掛號范圍不一，不能方便患者使用。目前銀行卡預約掛號只為自費患者提供掛號服務，醫(yī)?；颊邿o法辦理銀行卡掛號；三是預約掛號種類不統(tǒng)一。多數(shù)醫(yī)院可預約專家號，但某些醫(yī)院只能預約普通號，不支持特需、專家號。從就診人群來看，老年人的知識結構有限，如果都采取新媒體的方式進行預約掛號，很多老年人在掛號就診方面仍然存在障礙。②患者就診等候時間長與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析。2009年7月，北京市19所三級醫(yī)院的院長均抽出1天時間，到其他醫(yī)院做一次普通患者，親身感受普通患者就診過程中的酸甜苦辣。一致反映排隊時間長、等候時間長、就醫(yī)時間短的現(xiàn)象普遍存在。看一次病至少要排4次隊，掛號、拿藥、檢查需交3次費，前后至少需四五個小時，可真正診療的時間只有10多分鐘。為了解決“患者成功掛號后，排隊候診時間長，無法了解等候時間”的問題，2014年北京市醫(yī)院管理局在市屬醫(yī)院推進分時段就診工作，但收效不大。③檢查預約時間長與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析。目前各項醫(yī)療檢查已成為新的就醫(yī)“瓶頸”。不少患者發(fā)現(xiàn)，很多檢查要預約、要排隊、要等結果，來回花費的時間、精力仍然不少。造成各種預約各種檢查等候時間長主要原因有：一是醫(yī)療診斷越來越注重客觀證據(jù)，檢查量增加是必然結果。二是特殊檢查被稱為“瓶頸”，機器數(shù)量少、檢查人數(shù)多、預約時間長、檢查周期長、出報告時間長。三是由于同級別醫(yī)院檢查結果還不能完全互認，重復檢查的情況難免存在。四是醫(yī)療信息化建設不完備，同級醫(yī)院不能互相調閱各項檢查。五是北京不少醫(yī)院的患者總量年均增長20%以上，檢查量同樣劇增，但是設備、人員增量卻無法相應增長。六是檢查報告時間長。這其實是影像診斷的正常工作流程，檢查后還要讀片診斷，這都需要時間。七是患者缺乏醫(yī)療知識，在進行特殊檢查前未完成必要準備。④等待住院時間長與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析。分析原因：一是從主觀上看，患者都希望到大醫(yī)院住院治療、手術。二是從客觀上看，我國基層醫(yī)院專家少、人員不穩(wěn)定、技術設備條件有限、診療水平和解決問題能力不足。三是我國分級診療模式、布局、政策和規(guī)劃等尚存在一些問題，國家尚沒有大醫(yī)院與基層醫(yī)院上下聯(lián)動的規(guī)劃，醫(yī)療資源不能有效的下沉，還不能達到分流患者到基層醫(yī)院就診的目的。

綜上，醫(yī)院服務流程等待時間長、人多、患者不滿意，已成為共性問題。目前有部分醫(yī)院采用互聯(lián)網(wǎng)的現(xiàn)代技術，可以預約掛號、收費、檢查、取藥、APP上下轉診等，解決了在醫(yī)院長時間排隊、等候、擁擠等問題，但受到互聯(lián)網(wǎng)技術、費用、醫(yī)保支持等問題的影響。

3.2.2 醫(yī)療糾紛處理與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關性分析。現(xiàn)階段我國醫(yī)療糾紛處理流程出現(xiàn)的問題主要有：①目前醫(yī)療糾紛處理程序、標準化流程等方面尚不完善，主要在以下幾個方面：第一，部分醫(yī)療機構無明確的投訴路徑標識，或者投訴路徑復雜，導致投訴患者投訴無門，容易產(chǎn)生煩躁心理，使醫(yī)療矛盾進一步升級。第二，在涉及多個部門的投訴環(huán)節(jié)中，患者往往需要往返多個部門解決問題，如果出現(xiàn)交叉問題，還會出現(xiàn)部門間互相推諉、置之不理等問題。第三，醫(yī)療機構無明確的投訴受理、處理流程和工作制度，工作人員說話隨意，調查、處理問題不認真、不細致，回復患者不及時，導致糾紛升級[1]。②醫(yī)療投訴處理人員素質參差不齊，專業(yè)素質仍需提高。目前醫(yī)院投訴處理人員大多是臨床專業(yè)的護士和醫(yī)生，醫(yī)院缺乏既懂醫(yī)學、又懂法律，經(jīng)過系統(tǒng)培訓具有解決糾紛的談判能力和解決技巧的專業(yè)團隊負責處理醫(yī)療糾紛。

4 從社會角度分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素

4.1 醫(yī)療資源配置與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析

根據(jù)問卷調查，73.7%的醫(yī)務人員認為我國醫(yī)療資源配置存在缺陷，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特別中小城市醫(yī)院的補償明顯不足。人們最向往的醫(yī)院是三級甲等大醫(yī)院，大醫(yī)院技術水平越來越高，患者越來越集中，大醫(yī)院又必須不斷擴大或新建，進入“醫(yī)院越大-患者越多-醫(yī)院再擴大-患者再增多”的惡性循環(huán)，“看病難、看病貴”“人滿為患”，日益嚴重。另一方面，中小型醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療網(wǎng)點，則被忽視，得不到應有的人力、物力、財力、技術的支持[2]?；颊咴絹碓缴?，結果中小型醫(yī)院進入“患者越來越少-醫(yī)院日益萎縮-患者更少-醫(yī)院更萎縮”的惡性循環(huán)。

在國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置體制具有決定性作用，設計合理的資源配置體制能夠提供更加優(yōu)質、公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。自從醫(yī)改以來，隨著政府不斷加大對醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構硬件設施、人員配置得到了明顯改善，但仍存在優(yōu)質醫(yī)療資源不足、配置不合理等突出問題，嚴重制約了“看病難、看病貴”問題的有效緩解。國家醫(yī)療體制改革中的分級診療制度推行是解決醫(yī)療資源不足、化解醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要措施之一。

4.2 我國醫(yī)療保障制度與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析

4.2.1 我國社會醫(yī)療保險制度覆蓋面廣，但是報銷比例低。目前我國的社會醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋了95%的城鄉(xiāng)人口，但是還處于廣覆蓋、低水平階段，其是保基本，即保障絕大多數(shù)參保人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求。在醫(yī)療費用總支出中，個人負擔的費用還比較高。根據(jù)《2014年中國家庭醫(yī)療情況研究報告》顯示：2012年全國全年有9.0%的人住院，住院總費用均值為9092元，相當于2012年全國家庭人均純收入的50%左右。住院費用的自付比例為67.1%。醫(yī)療保險的保障水平低，個人負擔的醫(yī)療費用高。

近年來，國家實行新農(nóng)合政策，對農(nóng)民看病起到了一定的保障作用，但報銷比例較低。農(nóng)民因病致貧、因病返貧的人數(shù)仍然存在。醫(yī)藥費過高或患者死亡的情況下，患方糾纏醫(yī)院希望得到救濟和補償，分擔醫(yī)療費用。

4.2.2 醫(yī)保支付與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析。1998年12月，國務院下發(fā)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求1999年內全國建立職工基本醫(yī)療保險制度。這一制度要求建立“兩定三目錄”，兩定是指醫(yī)院定點、藥店定點，而三目錄中最主要的一個就是基本醫(yī)療保險用藥報銷目錄，它涵蓋了基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險的用藥目錄。即參保人員在就醫(yī)過程中使用了藥品，如果在目錄范圍內，就可以按規(guī)定報銷，不在目錄范圍內的需要自費。而社區(qū)基本醫(yī)療藥品報銷目錄是在大目錄的基礎上制定，范圍小于大目錄，參保人員到社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)時的藥品報銷適用這一目錄。目前社區(qū)基本醫(yī)療藥品報銷范圍較醫(yī)療機構基本醫(yī)療報銷范圍小，導致患者回流到大醫(yī)院。但是全國大多數(shù)地區(qū)醫(yī)保目錄仍然有區(qū)分。很多常見病、慢性病的藥品不能在社區(qū)報銷，社區(qū)醫(yī)院仍然存在藥品數(shù)量不多、品種不全的問題，部分治療常見病慢性病的合資、進口藥品，只能在大醫(yī)院開藥才能報銷。

4.2.3 醫(yī)保報銷目錄與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析。醫(yī)保報銷目錄跟不上現(xiàn)代化醫(yī)療的需要，大病、重病、癌癥等尚未高比例報銷，加重了患者的求醫(yī)負擔。此外，很多藥物已經(jīng)上市很長時間，靶向藥物仍被排除在醫(yī)保之外，癌癥患者經(jīng)濟壓力大。目前抗腫瘤藥物更新快，醫(yī)保藥物目錄長時間無更新，導致許多抗癌新藥和特效藥無法報銷，加重了患者的經(jīng)濟負擔。這也導致了患者與醫(yī)院糾纏，增加醫(yī)藥費減免及補償。

4.2.4 商業(yè)保險與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析。除了社會醫(yī)療保障之外，沒有其他的醫(yī)療費用救助補償渠道。①國家根據(jù)財力為社會大眾提供基本醫(yī)療服務的社會醫(yī)療保險報銷制度，商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的補充以及對高端醫(yī)療需求和特殊醫(yī)療需求的服務，應由患者個人購買。國外大多采用商業(yè)保險做醫(yī)療費用的補充，滿足社會大眾醫(yī)療服務需求。目前我國政府對商業(yè)醫(yī)療保險補充的作用宣傳不夠，社會大眾對自行購買商業(yè)保險作為醫(yī)療費用的分擔和補充的意識單薄。由此社會大眾的所有醫(yī)療費用支出，都寄托在社會醫(yī)療保險中，報銷比例低、自身承擔多引發(fā)患者不滿，將不滿情緒轉移到以“鬧”獲得醫(yī)療機構更多的補償[3-4]。因此，社會商業(yè)保險和醫(yī)療意外保險推進不足也是造成醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素之一。②社會辦醫(yī)不完善，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)揮的作用不足。目前，我國?？泼駹I醫(yī)院較多，綜合性大醫(yī)院較少，多數(shù)民營醫(yī)院由于發(fā)展規(guī)模小、技術力量弱、人才引進難、管理水平低等問題，很難在醫(yī)療服務市場上與公立醫(yī)院同步發(fā)展，尚不能承擔起商業(yè)醫(yī)療保險和患者多元化、多層次的醫(yī)療需求，少數(shù)患者持商業(yè)保險也無法選擇在綜合性大醫(yī)院獲得較好的醫(yī)療服務，也是導致商業(yè)醫(yī)療保險不能推進的重要因素。國家應在社會辦醫(yī)政策、體制、監(jiān)管上加大力度，促進社會辦醫(yī)、民營醫(yī)院發(fā)展，化解醫(yī)療糾紛和分擔社會大眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。③人事制度影響商業(yè)醫(yī)療保險推進。由于目前事業(yè)單位的人事制度改革尚未全面推進，事業(yè)單位人員身份和企業(yè)人員身份懸殊，社會辦醫(yī)的醫(yī)療機構在人員身份、待遇保障、職稱評定、社會保障、科研平臺、學科綜合支撐等方面與公立醫(yī)療機構存在差距，難以招攬優(yōu)秀醫(yī)務人員加入。社會辦醫(yī)的醫(yī)療機構醫(yī)生大都是公立醫(yī)院退休專家或者剛剛畢業(yè)的大學生，缺乏中青年骨干，現(xiàn)有的醫(yī)務人員隊伍不足以滿足患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求。患者持商業(yè)保險也無法在社會辦醫(yī)機構尋求到讓患者放心的優(yōu)秀醫(yī)學專家接診，從而制約了商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，使得優(yōu)秀的醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院中，無法分流患者，而患者為了獲得好的醫(yī)療服務也不得不選擇前往公立大醫(yī)院就診。

4.3 社會輿論媒體與醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素分析

80.4 %的醫(yī)務人員認為現(xiàn)階段媒體對醫(yī)療糾紛的報道不客觀公正、存在錯誤引導輿論的情況。媒體對醫(yī)療事件的報道一方面起到宣傳、頌揚、監(jiān)督醫(yī)療行業(yè)的作用，另一方面也起到負面效應。一些新聞從業(yè)人員不了解醫(yī)學的特殊性、專業(yè)性和未知性，不對醫(yī)療事件進行全面深入了解，就認為患方是弱勢群體，為追求新聞效應，對事件進行以偏概全的報道，造成錯誤的輿論導向，對醫(yī)院和醫(yī)務人員形象帶來極壞的影響。有的新聞工作者甚至將個別醫(yī)務人員的不良行為放大至整體行業(yè)隊伍，而對醫(yī)務人員搶救成功、盡心盡職的事跡報道較少，激起公眾心理的憤怒和恐懼，加劇醫(yī)患雙方不信任，給醫(yī)患關系緊張起到了推波助瀾的作用。

5 從法律與制度角度分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的因素

5.1 體現(xiàn)醫(yī)患雙方權利義務的法律規(guī)定不完善

現(xiàn)有法律對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員規(guī)范較多，但是對患者的義務并無明確的規(guī)定，如何保障醫(yī)生實現(xiàn)診療權沒有規(guī)定，導致了部分擾亂醫(yī)療秩序的情況無法可依。例如：醫(yī)生開出院患者拒絕出院；家屬將患者遺留至病房既不接出院，也不安排人員來護理；患者和家屬在診療活動中不配合醫(yī)療；患方拒絕繳納住院治療費用等。因為沒有法律明確對此進行規(guī)范，人們的法制理念沒有建立，沒有遵守診療秩序和醫(yī)生診療權的意識，將醫(yī)院等同于福利院，也是導致醫(yī)療糾紛的因素之一。

5.2 現(xiàn)階段我國醫(yī)療風險分擔機制不完善

目前我國針對無過錯所致的醫(yī)療損害補償機制還未建立和健全，因此在處理醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療機構有過錯的由醫(yī)療責任商業(yè)保險賠償，而醫(yī)療機構沒有過錯的，患者基于醫(yī)療風險、醫(yī)療意外產(chǎn)生的損害后果，沒有救助途徑。為了維護穩(wěn)定社會的需要，法院將應當由國家、社會承擔的補償責任轉嫁給醫(yī)療機構承擔，導致醫(yī)療糾紛的司法處理尚不能公平、公正，建立醫(yī)療風險和醫(yī)療意外保險的補償機制是緩解醫(yī)療糾紛的重要途徑。

構建契合我國實際、有效、科學合理的無過錯所致的醫(yī)療損害補償機制，是一項非常重要和迫切的任務。對一些發(fā)達國家相關制度經(jīng)驗進行梳理后發(fā)現(xiàn)，對醫(yī)療損害的救濟中，雖然每個國家的救濟機制都各有不同，但多種制度共同協(xié)調、分擔損失的多元化救濟仍然是核心理念。我國應借鑒發(fā)達國家先進經(jīng)驗，確立醫(yī)療損害多元化救濟的理念。目前，各類醫(yī)療意外保險在我國多地區(qū)、各級醫(yī)院正進行初步嘗試。通過推廣醫(yī)療意外險，增強患者醫(yī)療風險意識，取得預防和有效處理醫(yī)療糾紛的效果，但是全方位的醫(yī)療風險分擔機制仍然不健全，未達到合理分擔醫(yī)療風險的目的。

6 目前我國缺少綜合評價醫(yī)療糾紛相關因素評價指標

目前全國各醫(yī)院關于醫(yī)療糾紛產(chǎn)生因素的指標不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不能共享。衛(wèi)生行政部門無法獲得區(qū)域內醫(yī)療糾紛監(jiān)測的準確數(shù)據(jù)，難以及時準確地對醫(yī)療風險進行評估，更無法適時發(fā)布預警信號。因此，制定符合我國實際情況的綜合醫(yī)療糾紛相關因素評價指標，建立醫(yī)療糾紛預警監(jiān)測指標系統(tǒng)，成立醫(yī)療風險實時上報數(shù)據(jù)庫，對提高醫(yī)療質量、防止醫(yī)療糾紛具有重要作用。

6.1 構建指標體系原則

根據(jù)指標體系的特性要求，要使醫(yī)療糾紛相關因素評價指標體系能夠全面、系統(tǒng)并且科學地反映醫(yī)療糾紛發(fā)生的現(xiàn)狀，同時還要具有可操作性，在設計評價指標體系時應當遵循以下原則。

6.1.1 系統(tǒng)性原則。各指標之間應當具有一定的邏輯關系，能夠從不同的角度反映出醫(yī)療糾紛的主要特征和狀態(tài)，同時還要反映出醫(yī)療糾紛與社會之間的內在聯(lián)系。每一個子系統(tǒng)由一組指標構成，各指標之間相互獨立，又彼此聯(lián)系，共同構成一個有機統(tǒng)一體。指標體系的構建具有層次性，自上而下，形成一個不可分割的評價體系。

6.1.2 科學性原則。評價指標的選擇應該體現(xiàn)醫(yī)療糾紛的本質，涵蓋并且能夠反映影響醫(yī)患關系和諧度的重要因素。選取的指標必須囊括能夠反映醫(yī)療糾紛發(fā)生的各個方面，并且將這些方面關聯(lián)起來。同時每一個指標都有明確的內涵和科學的解釋，要考慮指標選擇、指標權重確定、數(shù)據(jù)選取時的可比性以及計算方法的科學性。

6.1.3 目標一致性原則。目標一致性原則是指在評價系統(tǒng)中，應在系統(tǒng)目標、評價目的以及評價指標之間取得一致。醫(yī)療糾紛相關因素評價體系的評價目的在于衡量醫(yī)療糾紛發(fā)生的相關因素、醫(yī)患關系的和諧度，反映醫(yī)患關系存在的問題，以便于有針對性地采取相關措施，提高當前我國醫(yī)患關系的和諧度。

6.1.4 可操作性原則。指標的設計不僅要考慮數(shù)據(jù)的支持、獲取數(shù)據(jù)的難易程度及其可靠性，同時還應當考慮計算方法的簡易程度。如果評價指標過于復雜，會給醫(yī)療糾紛相關因素的評價帶來困難，甚至不可操作；相反，若果評價指標過于簡單，又不能反映評價對象的基本情況。

6.2 醫(yī)療糾紛相關因素概念模型構建

通過理論基礎中對于醫(yī)患關系概念的界定，以及上文中分析的影響醫(yī)患關系和諧的主要因素，對醫(yī)患關系進行了4個層次的初步設計。依據(jù)醫(yī)患雙方由于信息不對稱導致醫(yī)患溝通不順暢、醫(yī)療技術水平局限性、由于醫(yī)療費用不斷增高引發(fā)患者對于醫(yī)療服務質量提出更高的要求、面對醫(yī)療糾紛時患者過度維權等影響醫(yī)患關系和諧的主要因素，分別從醫(yī)患溝通效率、患者治療結果、醫(yī)生工作滿意度及醫(yī)患糾紛程度4個層次綜合評價醫(yī)患關系和諧度。

[1] 陳偉.醫(yī)患關系管理專業(yè)化探究[J].中國醫(yī)院,2015,19(2):8-10.

[2] 袁江帆,陳特,鄭雪倩,等.我國醫(yī)療損害概念討論[J].中國醫(yī)院,2014,18(9):1-2.

[3] 耿亞楠,于宏,田懷谷,等.我國醫(yī)療損害賠償制度相關問題的問卷調查分析[J].中國醫(yī)院，2014,18(9)：3-4.

[4] 鄭雪倩,袁江帆,鄧利強,等.醫(yī)療損害賠償制度設計的思考[J].中國醫(yī)院,2014,18(9):9-11.

Influence factors analysis on medical dispute in multi- dimensions

/ GAO Yang, BAI Song, GUO Minghua, WANG Lingling, CHEN Wei// Chinese Hospitals. -2017,21(4):6-11

medical dispute, the awareness of safeguarding rights, medical risk

There are many problems and complex influence factors of medical disputes in China. In views of patient, medical staf , medical institute, society, law and institution, the factors of medical dispute are discussed. It shows that lack of medical dispute assessment index system, inadequate doctor and patient communication result from information asymmetry, the limited medical technology, high cost and high expectation of medical quality, over protection of patient rights are the main factors of medical dispute. According to the analysis, hospital and patient relationship assessment index system are discussed in aspects of hospital patient communication efficiency, treatment ef ectiveness, doctors' satisfaction and the severity of medical dispute.

2017-03-21](責任編輯 張曉輝)

United Nations International Children’s Emergency Fund

①中國人民解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復興路28號

②北京市第二中級人民法院，100078 北京市豐臺區(qū)方莊路10號

③中國醫(yī)院協(xié)會，100853 北京市海淀區(qū)復興路28號

④北京積水潭醫(yī)院，100035 北京市西城區(qū)新街口東街31號

郭明華：中國人民解放軍總醫(yī)院教授

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