段紅年

071000保定市兒童醫(yī)院PICU

血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化在兒童溶血危象中的應(yīng)用

段紅年

071000保定市兒童醫(yī)院PICU

探討血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化在兒童溶血危象中的應(yīng)用效果。對(duì)自身免疫性溶血性貧血發(fā)作溶血危象患兒1例進(jìn)行血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療。經(jīng)治療后，患兒各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，康復(fù)出院。治療溶血危象的患兒，在一般治療基礎(chǔ)上采用血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化，療效顯著。

血漿置換；連續(xù)性血液凈化；兒童溶血危象

溶血危象(HC)是指危及生命的急性溶血，多因短期內(nèi)紅細(xì)胞溶破驟增或骨髓紅系增生驟停/失代償而出現(xiàn)血紅蛋白急劇下降、嚴(yán)重貧血乃至危及生命的臨床急癥[1]。大多數(shù)是由于感染、藥物、風(fēng)濕類疾病或惡性疾病等原因引起，可表現(xiàn)為貧血、黃疸、肝脾腫大、腰背痛、腹痛、高熱、頭痛、乏力、面色蒼白、心悸、氣促、嘔吐，甚至可出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、急性腎衰竭、休克、心力衰竭等重癥表現(xiàn)[2]。本病在兒童中并不常見，但病死率較高。HC可由自身免疫性溶血性貧血引起，自身免疫性溶血性貧血是由于體內(nèi)產(chǎn)生了與紅細(xì)胞自身抗原起反應(yīng)的自身抗體，這種抗體與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合或游離于血清，使紅細(xì)胞破壞引起的一種溶血性貧血。目前對(duì)于自身免疫性溶血性貧血的治療以糾正貧血和消除抗體為主[3]。我們?cè)谝话阒委熁A(chǔ)上，使用血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療，成功救治了自身免疫性溶血性貧血發(fā)作溶血危象患兒1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

患者，男，12歲，因間斷發(fā)熱7 d，面色蒼黃，抽搐4 h入院。于當(dāng)?shù)卦\所靜脈滴注“頭孢曲松鈉、奧美拉唑、維生素C”治療7 d。既往身體健康，入院當(dāng)天外院血常規(guī)示RBC 2.94×1012/L，HGB 106g/L；入院4 h前外院血常規(guī)示HGB 34 g/L。持續(xù)無尿4 h。入院查體：體溫35.4℃，呼吸25次/min，心率88次/min，血壓98/42 mmHg，煩躁?duì)顟B(tài)，反應(yīng)差，全身皮膚黃染，鞏膜黃染，甲床、口唇蒼白，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心音尚有力，腹平軟，肝脾不大，腸鳴音減弱，四肢末梢涼，CRT4S。血液檢查示W(wǎng)BC 22.59×109/L，RBC 0.63×1012/L，HGB 31 g/L，紅細(xì)胞壓積6.5%，PLT 257×109/L，CRP 57.14 mg/L，PCT＞50 ng/dL，乳酸7.47 mmol/L，尿素9.37 mmol/L，肌酐168.38 μmol/L，ALT 3 331.65 U/L，AST 4324.40 U/L，總膽紅素 227.51 μmol/L，間接膽紅素156.47 μmol/L，CK 8 296.95 U/L，LDH 9 508.65 U/L，CKMB 859.71 U/L，肌鈣蛋白11.6 μg/L，肌酸激酶同工酶 124 μg/L，肌紅蛋白＞900 μg/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.6%，Coombs試驗(yàn)(直接和間接)陽性。病程初期患兒排少量醬油色尿。骨髓象示粒系統(tǒng)增生旺盛，紅系統(tǒng)增生減低。頭顱CT顯示雙側(cè)大腦半球彌漫水腫，小腦幕切跡疝。診斷為自身免疫性溶血性貧血、溶血危象、嚴(yán)重膿毒癥、多臟器功能衰竭(呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、急性腎衰竭、胃腸功能衰竭)、腦疝。

治療方法：入院后患兒很快出現(xiàn)呼吸困難，聽診雙肺出現(xiàn)濕啰音，心率降至0。予心肺復(fù)蘇，氣管插管，呼吸機(jī)正壓通氣，腎上腺素靜推等搶救治療。搶救30 min，自主心律恢復(fù)，予甲潑尼龍(20 mg/kg)沖擊及丙球(2 g/kg)封閉抗體等治療。由于交叉配血，多人份均出現(xiàn)凝集，故選擇凝集最輕的同型洗滌紅細(xì)胞輸注。輸血過程順利，血紅蛋白升至70 g/L。入院7 h，開始予血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化。導(dǎo)管選擇：11F雙腔，機(jī)器選擇Prisma flex，濾器選擇TPE2000，M100。方法：1次/d，每次予1個(gè)血漿置換量，連續(xù)7 d。置換液為新鮮冰凍血漿和冰凍血漿，置換過程中注意補(bǔ)鈣，2次血漿置換中間予連續(xù)性血液凈化治療。模式為連續(xù)靜-靜脈血液濾過透析(CVVHDF)，血流速度4 mL/(kg·min)，透析速度30 mL/(kg·h)，置換速度 30 mL/(kg·h)，肝素抗凝，連續(xù)14 d。

治療3 d后，患兒肺出血控制，逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，HGB反復(fù)波動(dòng)，予洗滌紅細(xì)胞治療，無尿。治療14 d，患兒尿量逐漸增多，醬油色尿消失，各項(xiàng)指標(biāo)明顯下降，部分恢復(fù)至正常，HGB穩(wěn)定在70～90 g/L之間，腎功能示尿素氮5.4 mmol/L，血肌酐 107 μmol/L)；肝功能示ALT 130.39 U/L，AST 60.68 U/L；心肌酶示CK 78.62 U/L，LDH 681.54 U/L，CKMB 12.93 U/L，肌鈣蛋白I 0.048 μg/L，肌酸激酶同工酶質(zhì)量4.5 μg/L，肌紅蛋 白 166 μg/L；PCT 0.24 ng/dL。治療20 d后，因患兒腦損傷嚴(yán)重，無法脫機(jī)，行氣管切開術(shù)，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。治療40 d后，關(guān)閉氣管切口，出院行康復(fù)治療。

不良反應(yīng)：在長(zhǎng)時(shí)間血液凈化過程中，血磷降低，予磷酸鹽合劑補(bǔ)充后低磷血癥糾正。

討 論

本例患兒急性起病，短期內(nèi)血紅蛋白進(jìn)行性下降，最低降至31 g/L；醬油色尿；網(wǎng)織紅細(xì)胞正常；總膽紅素高于正常，以間接膽紅素為主；Coomb試驗(yàn)(直接、間接)陽性，故AIHA診斷成立。同時(shí)患兒存在意識(shí)障礙、驚厥、急性腎衰竭、呼吸循環(huán)衰竭等多器官功能衰竭情況，故HC診斷成立[4，5]。對(duì)于本例患兒病因，考慮存在感染誘因，后續(xù)治療中曾應(yīng)用“頭孢曲松鈉”等藥物，之后很快出現(xiàn)溶血，應(yīng)注意藥物相關(guān)AIHA的可能。

AIHA的治療尤其是溫抗體性溶血患兒，以腎上腺皮質(zhì)激素為主，予甲潑尼龍大劑量沖擊治療，目的是抑制免疫系統(tǒng)，使抗體產(chǎn)生減少。而丙球因有封閉自身抗體受體的作用，故對(duì)危重患兒采用大劑量甲潑尼龍和丙球沖擊治療，但是并不能在短期內(nèi)降低血漿中自身抗體的水平。故在此基礎(chǔ)上，盡快給予血漿置換治療。AIHA患兒體內(nèi)存在大量自身抗體和活化的補(bǔ)體，血漿置換是采用膜式血漿分離法將含有自身抗體的血漿從全血中分離出來，同時(shí)輸入正常人新鮮血漿和冰凍血漿，目的是盡快減少或去除抗紅細(xì)胞抗體，阻止紅細(xì)胞進(jìn)一步快速破壞，緩解患者臨床癥狀[6]。本例患兒在血漿置換早期，溶血仍持續(xù)發(fā)生，需要多次輸血才能將HGB維持在60 g/L左右。隨著治療的推進(jìn)，患兒HGB逐漸穩(wěn)定在70～90 g/L。然在2010年美國(guó)血漿置換學(xué)會(huì)制定的血漿置換適應(yīng)證中，將AIHA列為Ⅲ類，即血漿置換治療提示有效，在有效性或風(fēng)險(xiǎn)/效益比上證據(jù)尚顯不足，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況謹(jǐn)慎選擇[7]。不過對(duì)于此危重患兒，療效顯著。另外血漿置換常見的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)、出血、低鈣血癥、心臟負(fù)荷過重等，本例患兒通過補(bǔ)鈣、抗過敏及減慢流量等手段，未發(fā)生此類不良反應(yīng)[8]。

本例患兒入院后很快出現(xiàn)肺出血、心臟停搏，心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)，存在缺血缺氧再灌注損傷，考慮多臟器功能衰竭、腦水腫、腦疝等情況為繼發(fā)改變。因患兒存在重癥感染，各項(xiàng)生化指標(biāo)及降鈣素原異常明顯，故在每日血漿置換的間期，予連續(xù)性血液凈化治療，目的是通過對(duì)流、彌散及吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、代謝廢物。連續(xù)性血液凈化從機(jī)制上具備持續(xù)清除致炎和抗炎介質(zhì)(峰濃度假說)、調(diào)節(jié)免疫紊亂(閾值免疫調(diào)節(jié)假說)、改善內(nèi)皮損傷(介質(zhì)傳遞假說)等功能[9]。通過血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療，在清除自身抗體基礎(chǔ)上，有效的調(diào)節(jié)致炎和抗炎介質(zhì)濃度，下調(diào)炎性反應(yīng)，明顯改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、減少正性肌力藥物用量，調(diào)節(jié)體液平衡、電解質(zhì)及酸堿平衡、滲透壓平衡、減輕組織水腫、改善供氧和器官功能等作用[10]。連續(xù)性血液凈化治療常見的不良反應(yīng)有低血壓、低體溫、感染、血小板減少、電解質(zhì)紊亂等，本例患兒因置換液中未添加磷，在治療過程中，出現(xiàn)低磷血癥，補(bǔ)充磷酸鹽合劑后糾正。

因此，目前治療重度AIHA發(fā)作溶血危象的患兒，在一般治療基礎(chǔ)上采用血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化，效果值得肯定。

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The application of plasma exchange combined with continuous blood purification in children with hemolytic crisis

Duan Hongnian
PICU,the Children's Hospital of Baoding City 071000

In this paper,the application effect of plasma exchange combined with continuous blood purification in children with hemolytic crisis was investigated.The Plasma exchange combined with continuous blood purification was used to treat 1 case of hemolytic hemolytic crisis of autoimmune hemolytic anemia.After treatment,all the indexes returned to normal,and the patient discharged from hospital.Plasma exchange combined with continuous blood purification is effective in the treatment of hemolytic crisis in children.

Plasma exchange;Continuous blood purification;Children with hemolytic crisis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.43