急性上消化道出血的院前急救方式與經(jīng)驗(yàn)分析

李曲穎

急性上消化道出血的院前急救方式與經(jīng)驗(yàn)分析

李曲穎

目的 分析急性上消化道出血的院前急救方式以及經(jīng)驗(yàn)。方法選取2012年5月- 2015年5月于我中心救治的急性上消化道出血患者60例作為研究對(duì)象，采用回顧性分析方法對(duì)患者的院前急救方式進(jìn)行探究。結(jié)果 60例患者經(jīng)救治后，其中66．67%的患者救治效果顯著，28．33%的患者救治有效，3．33%的患者救治無效，而1．67%的患者死亡。結(jié)論 提升院前救治的有效措施及方法，為患者入院后的治療提供保證，降低死亡率。

急性上消化道出血；院前急救；經(jīng)驗(yàn)

上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treize韌帶）以上的消化道出血，包含食管、胃、十二指腸、胰腺以及膽管等，主要臨床表現(xiàn)為嘔血，短時(shí)間內(nèi)出血超過250 ml可出現(xiàn)嘔鮮血；如在胃內(nèi)潴留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用，嘔吐物呈咖啡色?？砂橛泻诒悖话愠拾赜蜆颖?，出血量較大時(shí)可呈鮮紅色大便。在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量在1 000 ml以上，如不及時(shí)有效治療，會(huì)對(duì)其生命造成嚴(yán)重威脅[1]。此研究分析急性上消化道出血的院前急救方式與經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將研究過程以及結(jié)果進(jìn)行如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我中心于2012年5月- 2015年5月收治的急性上消化道出血患者60例作為研究對(duì)象，男45例，女15例，年齡為24～76歲，平均年齡為（53.3±4.4）歲。其中18例患者為消化性潰瘍，24例患者為肝硬化出血，6例患者為急性腦血管意外消化道應(yīng)急出血，4例患者為酗酒引發(fā)出血休克，3例患者為胃癌出血，5例患者為其他原因。

1.2 臨床癥狀表現(xiàn)

此研究入選的60例患者均出現(xiàn)嘔血癥狀，其中5例患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼叫“120”急救；其余55例患者出現(xiàn)早期出血癥狀，如面色蒼白、煩躁、心慌以及冷汗等，其中4例患者四肢出現(xiàn)厥冷以及心悸等，救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)患者的出血量進(jìn)行評(píng)估，26例患者出血量為500～1 000 ml，35例患者出血量在1 000 ml以上。

1.3 方法

1.3.1 電話指導(dǎo) 接到求救電話之后，對(duì)患者家屬進(jìn)行電話指導(dǎo)，告知應(yīng)使患者絕對(duì)臥床，可平臥位，抬升雙下肢至30°，保證心臟和大腦的供血。將其頭部偏向一側(cè)，防止嘔血引起誤吸及窒息，應(yīng)同時(shí)對(duì)患者保暖。安慰、鎮(zhèn)靜患者，消除其緊張和煩躁的情緒，積極等待救援。如患者已出現(xiàn)四肢濕冷、脈搏細(xì)速、神志改變等休克表現(xiàn)時(shí)，需及時(shí)清除將其口腔中的積血等分泌物，防止發(fā)生窒息。

1.3.2 現(xiàn)場(chǎng)救治 急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)之后，需判斷患者是否意識(shí)障礙，查看氣道是否順暢，當(dāng)產(chǎn)生氣道阻塞時(shí)，需進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)翻身拍背、摳出血塊等急救處理，必要時(shí)需給予環(huán)甲膜穿刺，確保呼吸道通暢。觀察患者面色、口唇色澤等和呼吸頻率及節(jié)律，判斷呼吸是否正常[2]。如果患者無意識(shí)、停止呼吸或者無法觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。隨后對(duì)患者的出血量予以評(píng)估，觀察患者的意識(shí)情況和四肢狀況、測(cè)量脈搏和血壓、觀察大便的顏色以及量，大致評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，詳細(xì)詢問病史，判斷出血的原因。如果患者嘔血量大，估計(jì)大于1 000 ml時(shí)，需建立2條靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，改善缺血缺氧狀況。合理采用鎮(zhèn)靜劑，防止患者由于緊張加重出血[3]。對(duì)于老年患者、出血量較大患者以及患有肝病患者而言，應(yīng)在對(duì)其進(jìn)行搶救的同時(shí)告知家屬患者的病情。

1.3.3 氧療 大部分上消化道出血患者因?yàn)檠汗嘧⒉怀浞謺?huì)產(chǎn)生缺氧現(xiàn)象，通過吸氧提高患者的血氧濃度可避免多臟器功能衰竭的產(chǎn)生。

1.3.4 院前轉(zhuǎn)運(yùn) 將患者迅速轉(zhuǎn)送至可開展內(nèi)鏡檢查和治療的醫(yī)院，盡量減少院外停留時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、血氧飽和度以及心電圖，進(jìn)而對(duì)患者的循環(huán)情況和病情再次評(píng)估和判斷。監(jiān)測(cè)和記錄其生命體征、意識(shí)、瞳孔以及嘔血量等。特別是對(duì)患者的脈搏、血壓以及尿量進(jìn)行觀察[4]。對(duì)于休克患者而言，需要對(duì)其肢體的溫度、濕度以及皮膚情況進(jìn)行注意。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需要平穩(wěn)，避免途中顛簸加重出血現(xiàn)象。及時(shí)與收治醫(yī)院聯(lián)系，告知患者的病情，從而減少交接時(shí)間。

1.4 救治效果評(píng)估

60例患者進(jìn)行院前急救后對(duì)其救治效果予以評(píng)估，并對(duì)死亡情況進(jìn)行歸納以及記錄。救治顯效表現(xiàn)為救治72 h后，患者病情顯著好轉(zhuǎn)，血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征穩(wěn)定，未再出現(xiàn)出血，血色素水平有所恢復(fù)；救治有效表現(xiàn)為救治72 h后，患者依舊存在潛血現(xiàn)象，但無顯著出血現(xiàn)象，胃管引流液以及大便次數(shù)均有所減少；救治無效表現(xiàn)為患者和救治前相比無任何差異。

2 結(jié)果

60例患者經(jīng)救治后，40例患者救治效果為顯效，占66.67%；17例患者救治效果為有效，占28.33%；2例患者救治效果為無效，占3.33%，1例患者出現(xiàn)死亡現(xiàn)象，占1.67%。

3 討論

急性上消化道出血為內(nèi)科常見的一種急危重癥，起病較急，病情較為兇險(xiǎn)，特別是急性上消化道大出血。危險(xiǎn)性急性上消化道出血為24 h內(nèi)出血超過1 000 ml，致使血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生紊亂，器官功能出現(xiàn)障礙，此類患者需要及時(shí)鑒別，并選擇科學(xué)合理的治療方法，將其進(jìn)行及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，接診后需對(duì)其出血的嚴(yán)重程度予以評(píng)估[5]。

對(duì)患者出血量應(yīng)準(zhǔn)確把握，通常情況下患者的出血量在500 ml以下，占全身血量10%～15%，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)頭暈；出血量在500～1 000 ml，約占全身血量20%，血壓稍微下降，脈搏100/ min，患者出現(xiàn)眩暈、口渴或者眼花、尿少，甚至出現(xiàn)一過性暈厥；出血量大于1 000 ml，占全身血量30%以上，患者出現(xiàn)四肢濕冷、出汗，脈搏細(xì)速，神志改變，無尿或少尿。

上消化道出現(xiàn)的主要癥狀為黑便、便血或者嘔血，并且會(huì)伴隨失血性周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象。部分患者會(huì)出現(xiàn)低血容量性周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)頭暈、血壓降低或者心率加快等癥狀，部分患者可無明顯的嘔血或者便血癥狀，因此需要對(duì)癥狀不顯著者予以重視[6]。應(yīng)注意的是，需排除口鼻處或者呼吸道病變出血引發(fā)的嘔血，還應(yīng)排除服用鉍劑、鐵劑等藥物及進(jìn)食動(dòng)物肝臟、瘦肉等食物后產(chǎn)生的黑糞。

在對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的過程中需要遵循以下原則：（1）選擇液體。臨床中常用的液體復(fù)蘇為生理鹽水、血漿、全血、平衡液以及等滲葡萄糖液以及相關(guān)血漿代用品。然而不管是否可以獲得血液制品或者膠體液，通常需要輸入晶體液[7]；（2）限制性液體復(fù)蘇以及控制液體。如果患者為門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血，補(bǔ)充血容量應(yīng)適量，如輸液過度會(huì)產(chǎn)生再出血。正常人的補(bǔ)液量應(yīng)在2 000～3 000 ml，如果患者出現(xiàn)休克現(xiàn)象，每3小時(shí)的補(bǔ)液量應(yīng)在1 000～2 000 ml；腎功能不全患者的補(bǔ)液量應(yīng)在1 000 ml以下；對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行輸液的時(shí)，其輸液速度應(yīng)在65～100 ml/h；對(duì)于年齡較大以及患有心肺腎疾病的患者而言，應(yīng)減少輸液量，防止產(chǎn)生急性肺水腫；（3）采用血管活性藥物。在對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)足液的基礎(chǔ)上，如患者的血壓水平依舊未達(dá)到正常水平，為確保重要臟器的血液灌注，可選擇相應(yīng)的血管活性藥物，例如多巴胺等[8]；（4）液體復(fù)蘇的目標(biāo)：將患者的收縮壓控制在90～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每分鐘心率控制在100次以下。

判斷患者是否持續(xù)性出血。（1）嘔血現(xiàn)象反復(fù)，并且具有較多的嘔血量；（2）黑便次數(shù)增加或者黑便呈現(xiàn)紫紅色；（3）對(duì)患者進(jìn)行血容量補(bǔ)充之后，依舊出現(xiàn)冷汗或者心悸等現(xiàn)象，心率未降低，血壓未升高；（4）腹部聽診腸鳴音表現(xiàn)亢進(jìn)。

治療藥物的選擇。注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭）和注射用血凝酶（巴曲亭）均為凝血酶，此兩種藥物為不含毒性的酶性止血?jiǎng)⒕邆淠笜右约跋嗨颇笜拥男Ч?，?duì)凝血因子的合成起到促進(jìn)作用，加強(qiáng)血小板的凝集效果，從而減少出血時(shí)間以及出血量。大量臨床研究證實(shí)，此藥物和奧美拉唑進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，當(dāng)胃內(nèi)的pH值在6以上時(shí)，出血部位的血痂不會(huì)被溶解，可明顯降低再次出血的發(fā)生率。

經(jīng)上述研究可知，引發(fā)急性上消化道出血的主要病因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍以及胃癌。而上消化道出血的臨床癥狀表現(xiàn)和出血量、出血位置、出血性質(zhì)、患者年齡以及循環(huán)功能代償能力存在相關(guān)性[9-10]。上消化道出血的病情發(fā)展較快，病情較急，因此在救治的過程中需要遵循抗休克以及補(bǔ)充血容量原則，如果患者出血現(xiàn)象未止住或者錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，會(huì)發(fā)生休克直至死亡。為此需要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)識(shí)別，將引發(fā)出血的原因以及位置予以明確，對(duì)患者的出血量以及再出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行有效的院外救治，對(duì)患者及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)和病情監(jiān)護(hù)。

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Analysis of and Experience on Pre-hospital Emergency Treatment for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding

LI Quying Emergency Medical Department, Quanzhou Emergency

Command Center, Quanzhou Fujian 362000, China

Objective To analyze pre-hospital emergency treatment of acute upper gastrointestinal bleeding. Methods A total of 60 cases of patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage treated in our hospital from May 2012 to May 2015 were selected as the subjects. Methods Retrospective analysis was used to explore the methods of pre-hospital emergency care. Results After treatment, 60 cases were cured, among 66.67% of patients, the treatment effect was signifcant, 28.33% of patients with effective treatment, 3.33% of patients were invalid, 1.67% of the patients died. Conclusion Effective measures and methods to improve pre hospital care, to provide assurance for the treatment of patients after admission, to reduce mortality.

acute upper gastrointestinal bleeding; pre-hospital emergency; experience

R573．2

A

1674-9316（2017）02-0040-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．02．026

泉州市急救指揮中心急救科，福建 泉州 362000