■ 王 璞蔣海泥江文佳王斯達

實現(xiàn)電子病歷資源共享的障礙與對策探索

■ 王 璞①蔣海泥①江文佳①王斯達①

電子病歷 病歷標準化 病歷共享

構建電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)電子病歷資源共享是當前醫(yī)院發(fā)展的重中之重。通過介紹國內(nèi)現(xiàn)有電子病歷共享的3種方式，探討了由于醫(yī)院間存在利益紛爭、電子病歷安全隱患高、電子病歷標準化難度高所導致的當前實現(xiàn)電子病歷資源共享的障礙。從增加國家財政補貼、建立有效監(jiān)管機制、建立統(tǒng)一標準化病歷3方面有針對性地提出了如何推動電子病歷資源共享。

隨著國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生改革的不斷深入，推進信息標準體系的構建、促進數(shù)據(jù)資源共享成為當下醫(yī)院管理的重中之重。電子病歷系統(tǒng)由多個臨床醫(yī)療系統(tǒng)構成，可以保存、調(diào)用和傳輸病人的醫(yī)療記錄[1]。電子病歷系統(tǒng)不僅具有傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的所有功能，還有助于提升醫(yī)療質(zhì)量、支持臨床決策、實施醫(yī)療行為監(jiān)管等[2]。實行電子病歷共享可以方便患者就醫(yī)，不僅可以有效避免重復檢查、重復開藥從而減少診療費用，也有助于實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和遠程會診，有效緩解“看病難、看病貴”的難題。同時，電子病歷資源共享也有助于突破醫(yī)療機構間因信息資源相互封閉而導致的屏障，實現(xiàn)資源、信息、服務共享的目標[3]。因此，推動電子病歷資源共享具有其發(fā)展的必要性和現(xiàn)實意義。

1 我國電子病歷現(xiàn)有共享方式

1.1 在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)共享

醫(yī)院內(nèi)部的電子病歷共享是當前最普遍、最常見的共享方式。由于在醫(yī)院內(nèi)部各科室間通常采用的是同一結(jié)構的電子病歷系統(tǒng)，因此可以通過電子病歷注冊交換中心等模式實現(xiàn)電子病歷資源的傳輸。此種共享方式能保證患者在醫(yī)院內(nèi)各科室間無障礙轉(zhuǎn)診，確保醫(yī)療信息與診療過程的最大化交互傳遞。

1.2 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心實現(xiàn)共享

在此種模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心掛靠在三級醫(yī)院之下，依托大醫(yī)院完成其自身的信息化建設。由于兩者間是隸屬關系，所以可完成所需患者信息的交換與傳遞，從而使患者能在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和三級醫(yī)院之間完成轉(zhuǎn)診工作。然而，此種共享方式僅存在于簽約的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心，無法實現(xiàn)整個區(qū)域范圍內(nèi)的醫(yī)療信息資源共享。

1.3 通過第三方機構實現(xiàn)共享

在上海、北京、廣東等信息化建設水平較高的地區(qū)，開始實行以政府為主導的第三方平臺共享方式。在這個平臺之上，醫(yī)生可憑借醫(yī)?？ǖ确绞綇南到y(tǒng)中調(diào)用患者的就診信息、健康檔案等，全面了解患者病情。此種共享方式能增強醫(yī)療機構間的信息整合，提高衛(wèi)生監(jiān)管力度，也能全面提高區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。

2 當前我國實現(xiàn)電子病歷資源共享的障礙

2.1 醫(yī)院間存在利益紛爭

之所以當前在區(qū)域間或更大范圍內(nèi)的醫(yī)療機構間實現(xiàn)電子病歷資源共享存在障礙，主要原因之一是因為相關醫(yī)療機構對于推動電子病歷資源共享積極性不高。醫(yī)療機構，尤其是三甲醫(yī)院對于信息共享是否能帶來相應的經(jīng)濟效益、自己是否會從中受益持保留態(tài)度。具體而言包含兩方面的擔憂：一是在當前競爭激烈的醫(yī)療大形勢下，開放醫(yī)療文書和各種報告單的共享有可能造成醫(yī)院核心診斷治療技術外泄，被競爭對手或下級醫(yī)療機構爭奪病源等，從而導致醫(yī)院競爭力下降和潛在患者流失；二是相關醫(yī)療文件的共享會帶來醫(yī)療行為的透明化，包括患者門診、住院信息在內(nèi)的醫(yī)療全過程將會被公開，這將會觸及醫(yī)院的相關利益，帶來管理流程、管理制度和利益結(jié)構的改變。

2.2 電子病歷安全隱患高

美國電子健康系統(tǒng)安全漏洞報告小組（eHealth Vulnerability Reporting Program, eHVRP）的一份報告指出，雖然目前美國的電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)實現(xiàn)了病人醫(yī)療記錄的數(shù)字化，但非常容易遭到黑客的攻擊[4]?？梢?，實現(xiàn)電子病歷共享的重大障礙之一是電子病歷運行和維護的安全性。計算機病毒、管理漏洞、人為篡改、操作失誤等都有可能造成患者隱私的泄露。此外，電子病歷依托于醫(yī)院信息平臺的建設，而平臺自身也存在著許多安全隱患，包括諸如平臺故障、斷電造成數(shù)據(jù)流失或無法上傳下載等諸多情況。

2.3 電子病歷標準化難度高

實現(xiàn)醫(yī)療機構間電子病歷資源共享難度大的重要原因之一還在于當前我國大部分醫(yī)院采用的電子病歷系統(tǒng)各自有一套獨立標準，相互間并不兼容。異構數(shù)據(jù)共享、信息交換兼容性、系統(tǒng)的可擴展性和可靠性是當前存在的主要問題[5]?？梢姡_成電子信息的互通首先需要解決的是電子病歷的標準化問題，包括信息結(jié)構標準化、信息通信標準化、醫(yī)療術語標準化。其中，醫(yī)療術語標準化是電子病歷的核心內(nèi)容，是數(shù)據(jù)收集的基礎。我國政府雖然統(tǒng)一規(guī)范ICD-10編碼作為電子病歷數(shù)據(jù)的分類標準，但并未對其中每個具體病種進行規(guī)范化的細分。ICD-10采用四位編碼，各醫(yī)療機構在使用時通常根據(jù)自己醫(yī)院的實際情況，通過添加附加碼來增加疾病數(shù)量，因此導致電子病歷在實現(xiàn)網(wǎng)絡傳輸共享中存在障礙。此外，各醫(yī)院由于在需求、標準、要求、經(jīng)費預算等各方面存在差異，因此在構建信息平臺時也相應有所不同，導致不僅工作量繁重，而且還造成雙向轉(zhuǎn)診、層層傳遞時數(shù)據(jù)龐大且混亂，增加了醫(yī)院之間實行互聯(lián)的難度。

3 推動電子病歷共享對策探索

3.1 增加國家財政補貼

推動電子病歷資源共享不僅能降低醫(yī)療成本、提高工作效率，還能改善醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療差錯，為病人帶來更加令人滿意的醫(yī)療服務。然而，建立完整的電子病歷體系是一件耗時耗力的工作，需要耗費大量的人力、物力、財力。世界范圍內(nèi)很多電子病歷系統(tǒng)完善的國家，如美國、英國、加拿大、日本、荷蘭等，政府每年對醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設的投入比例很高。醫(yī)療機構自身也會通過各種手段籌集資金來源，比如與保險公司合作、尋求基金會或銀行的支持等[1]?？紤]到以上情況，我國政府應加大投資力度從而緩解醫(yī)院的資金壓力，提高醫(yī)院間建立可共享電子病歷資源系統(tǒng)的積極性。

此外，如若實現(xiàn)完善的電子病歷資源共享，對三甲醫(yī)院而言會造成一定程度上的資源流失和利益受損。因此，需要政府增加對醫(yī)院的財政支出并出臺相應激勵政策。以美國為例，美國曾于2010年出臺鼓勵醫(yī)療機構使用電子病歷的相關法案，對安裝高效電子病歷系統(tǒng)的機構給予190億美元的獎勵，相應地對未安裝電子病歷系統(tǒng)或被證明為“低效”電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)療機構采取“減少醫(yī)療保險費用補償1%～3%”的處罰[1]。此舉極大地激勵了相關醫(yī)療機構搭建高效、可共享的電子病歷平臺。

3.2 建立有效監(jiān)管機制

建立電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)成為我國公立醫(yī)院的考核條件，成為各醫(yī)院的發(fā)展核心。然而，若要解決數(shù)據(jù)共享的問題，避免出現(xiàn)患者隱私泄露等問題，還需要各層級管理部門建立起有效的監(jiān)管機制。具體而言，有如下3方面：（1）國家層面需要出臺相關的法律法規(guī)，明確將以法律手段懲戒惡意錯誤使用、泄露患者隱私信息的行為；（2）醫(yī)院層面需要完善系統(tǒng)功能，加強對網(wǎng)上傳輸信息安全的建設，同時實行對相關醫(yī)務人員、管理人員不同職權和操作，諸如查詢、修改、使用的分級授權管理；（3）醫(yī)護人員和患者本人加強保密意識，嚴格保管自己的用戶名和密碼，防止他人違規(guī)使用。

3.3 建立統(tǒng)一標準化病歷

電子病歷作為醫(yī)療文件，數(shù)據(jù)龐大、內(nèi)容豐富，同時包含文本、圖像、視頻等多種類型文件，涉及標準繁多。要想實現(xiàn)不同醫(yī)療機構間電子病歷資源的互聯(lián)互通，最重要的是建立起統(tǒng)一的標準化體系，尤其是與疾病診治有關的臨床數(shù)據(jù)標準。根據(jù)醫(yī)療信息化發(fā)達國家開發(fā)衛(wèi)生信息標準的經(jīng)驗，制定標準在以信息數(shù)據(jù)交換共享為目標的前提下，首先需要掌握用戶的需求，不能脫離具體的實際應用背景而存在。此外，為解決標準化的問題，還可借鑒醫(yī)療信息化發(fā)達國家構建標準化體系的經(jīng)驗，如國際健康領域數(shù)據(jù)標準（HL-7）、國際醫(yī)學數(shù)字影像通訊標準（DICOM3）、美國醫(yī)學術語標準（SNOMED）、國際健康分類（ICH）等。

[1] 趙瑞.電子病歷共享研究[D].鄭州:鄭州大學,2011.

[2] 龐才濱,陳國耿.我院電子病歷的安全管理對策[J].中國醫(yī)院,2014,18(2):65-66.

[3] 梅文華,劉冠佳,常弈,等.珠海市區(qū)域醫(yī)療信息平臺的建設及實施[J].中國醫(yī)院, 2016,20(2):50-52.

[4] 梁宗強,梁星原,安小岳,等.醫(yī)院信息系統(tǒng)中電子病歷安全性等若干問題探討[J].醫(yī)學信息學雜志,2009,30(3):6-9.

[5] 許健,查佳凌,尤超,等.醫(yī)療信息化集成平臺在醫(yī)院的建設與思考[J].中國醫(yī)院, 2012,16(2):5-8.

Exploration on obstacles and countermeasures of sharing of electronic medical record

/ WANG Pu, JIANG Haini, JIANG Wenjia, WANG Sida// Chinese Hospitals. -2017,21(2):52-53

electronic medical record, medical record standardization, medical record sharing

Electronic medical record based medical resources sharing is more and more important for hospital development. Based on the analysis of 3 modes of electronic medical record sharing in China, barriers such as the interest distribution, the high hidden risk of electronic medical record safety and the difficulties on electronic record standardization also discussed. Countermeasures such as adding financial subsidy, building ef ective inspection mechanism and establishing standard medical record have been proposed.

Author’s address：Affiliated Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

2016-10-20](責任編輯 王遠美)

湖北省衛(wèi)生計生科研基金（2101400314）

①華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，430030 湖北省武漢市解放大道1095號

蔣海泥：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)務處

E-mail：vivi0115v@foxmail.com