張為 胡才友530021廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神內(nèi)二科(南寧)

卒中后抑郁治療進(jìn)展

張為 胡才友
530021廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神內(nèi)二科(南寧)

目的：卒中后抑郁是腦卒中的一種常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和神經(jīng)功能恢復(fù)，患者自殺風(fēng)險較大，因此積極治療卒中后抑郁尤為重要。本文闡述了卒中后抑郁治療的主流學(xué)說，并分析了藥物療法、康復(fù)訓(xùn)練及心理護(hù)理、音樂治療的特點、效果及應(yīng)用情況。

卒中后抑郁；藥物治療；心理治療；音樂療法

卒中后抑郁指發(fā)生腦血管疾病后所出現(xiàn)的一系列功能減退、情緒低落等情感障礙性疾病。文獻(xiàn)報道顯示，卒中后抑郁是腦卒中的一種常見并發(fā)癥，發(fā)病率30%，同時也是導(dǎo)致腦卒中患者自殺的重要原因[1]。隨著全球范圍內(nèi)精神障礙疾病發(fā)病率的普遍提高，該病也引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注和高度重視。

卒中后抑郁治療的相關(guān)理論

“STEPS”治療原則：Preskorn提出“STEPS”原則[2]，即在選擇治療方法時注 意 五 大 要 素 “Safety(安 全 性)”“Tolerability(耐受性)”“Efficacy(療效)”“Paylnet(費用)”“Simplicity(簡便程度)”。實際運用及操作過程中需要結(jié)合患者性別、年齡、病程、耐受情況等給予個性化治療，靈活運用以上因素從而選擇最佳治療方案。以藥物治療為例，考慮到“Tolerability(耐受性)”因素，如果患者耐受性較低，應(yīng)小劑量用藥，并根據(jù)患者病情隨時調(diào)整劑量，緩慢遞增至治療劑量，同時還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者體征，觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生及患者耐受情況。

中西醫(yī)結(jié)合治療：大量研究表明長期采用某一種方法進(jìn)行治療不僅容易使患者產(chǎn)生依賴性，而且治療效果也不理想，因此有學(xué)者提倡采用中西醫(yī)結(jié)合治療。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將腦卒中歸為中風(fēng)郁證，病機(jī)為年老精衰、憂思惱怒所致氣血失調(diào)。臨床上將卒中后抑郁分為四種證型：肝氣郁結(jié)型、痰氣交阻型、心脾兩虛型、脾腎陽虛型。每種證型的臨床表現(xiàn)及治療方法均不同。齊鐵剛認(rèn)為不同證型應(yīng)當(dāng)遵循同一治療原則，即重視情志疏解，這樣有利于促進(jìn)卒中后抑郁及神經(jīng)功能的康復(fù)。

卒中后抑郁的治療方法

藥物治療：雖然藥物治療卒中后抑郁的作用機(jī)制尚不清楚，但大多數(shù)學(xué)者支持生物學(xué)原因，即血管性抑郁假說[3]，認(rèn)為抗抑郁藥不僅可以改善患者的抑郁癥狀，而且有助于提高患者認(rèn)知及軀體功能。Csatren提出卒中后抑郁與去甲腎上腺素能神經(jīng)元及相關(guān)通路受到破壞有關(guān)[4]，神經(jīng)遞質(zhì)受到影響，水平降低會引發(fā)抑郁癥，因此藥物治療是對神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)。其他有關(guān)藥物治療機(jī)制的學(xué)說還包括“基因識別神經(jīng)遞質(zhì)”“神經(jīng)營養(yǎng)因子再生”等。①單胺氧化酶抑制劑：單胺氧化酶抑制劑即MAOIs，是第一個用于治療抑郁癥的藥物，在二十世紀(jì)五十年代初在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但并未用于卒中后抑郁的治療。MAOIs可以抑制單胺氧化酶(MAO)的活性從而提高神經(jīng)遞質(zhì)水平，進(jìn)而發(fā)揮抗抑郁作用。目前臨床上所使用的MAOIs可以分為傳統(tǒng)制劑及新一代制劑兩種。傳統(tǒng)制劑的藥物毒性較強(qiáng)，不良反應(yīng)多，患者用藥后可能產(chǎn)生諸多肝臟、造血系統(tǒng)損害，因此逐漸被三環(huán)類抗抑郁藥所取代。新一代MAOIs具有起效快、藥效持久、不良反應(yīng)少等特點，其在三環(huán)類抗抑郁藥治療無效的患者中應(yīng)用效果更佳，多用于治療老年患者或難治性抑郁癥患者[5，6]。②三環(huán)類抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥是除MAOIs外臨床應(yīng)用最廣的第二大類抗抑郁藥物，其作用機(jī)制為阻斷腎上腺素和多巴胺的再攝取，使突觸間濃度升高，進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)的目的。臨床實踐表明三環(huán)類抗抑郁藥的起效時間一般在用后2～4周，對合并失眠、慢性疼痛等的患者有獨特治療效果，常用藥物包括去甲替林、阿米替林、多慮平等[7]。三環(huán)類抗抑郁藥最大的缺陷是易導(dǎo)致心律失常，因此用藥后需要定期監(jiān)測血藥濃度，老年患者用藥后可能產(chǎn)生惡心、便秘、尿潴留、心動過速等不良反應(yīng)，同樣需要加強(qiáng)臨床觀察[8]。由于大部分患者對此類藥物的耐受性差，因此不推薦作為卒中后抑郁的首選藥物。③選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：SSRIs是二十世紀(jì)八十年代應(yīng)用于治療抑郁癥的一種新型藥物，由于適應(yīng)證多、不良反應(yīng)少、使用簡單，已被選為臨床治療卒中后抑郁的首選藥物。SSRIs可通過抑制突觸前膜NE再攝取以增加突出間隙濃度，代表藥物包括舍曲林、帕羅西汀等，其中帕羅西汀是目前應(yīng)用最廣、藥效最強(qiáng)的一種SSRIs藥物。SSRIs最常見的不良反應(yīng)為腹瀉、惡心、口干等，但多數(shù)患者耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，對癥治療后可消失或緩解。SSRIs的優(yōu)點是安全性高，不僅沒有心臟毒性，而且即使超量使用也不會產(chǎn)生中樞抑制作用，尤其適用于老年患者，從該藥物第一次應(yīng)用于臨床治療至今并未見超量致死的報道。④其他藥物：除以上3種代表性抗抑郁藥物外，其他可用于臨床治療的藥物還包括精神興奮藥物、植物類藥物等。利他林等精神興奮藥物可用于卒中后抑郁的治療，其可通過影響NE、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)含量達(dá)到治療目的，具有使用方便、起效快、不良反應(yīng)少等特點，用藥后3 d即可起效。由于臨床研究隨機(jī)樣本量少且缺乏對照試驗，因此精神興奮藥物的療效尚不能確定，需要擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)一步深入研究[9，10]。植物類藥物的療效和安全性迄今并未得到大規(guī)模臨床研究證實，加之價格昂貴，因此并未用作卒中后抑郁的一線治療藥物。

康復(fù)心理治療：早期康復(fù)訓(xùn)練及針對性心理治療常用作藥物治療的輔助手段。早期康復(fù)訓(xùn)練能夠通過刺激神經(jīng)元調(diào)節(jié)其興奮性，在重建神經(jīng)通路的同時改善骨骼肌供血，增強(qiáng)機(jī)體運動協(xié)調(diào)性和肢體運動功能[11]?？祻?fù)訓(xùn)練時應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者病情制定科學(xué)、規(guī)范的訓(xùn)練計劃，使患者盡早接受主動、被動康復(fù)訓(xùn)練，從而縮短療程，恢復(fù)正常生活。在康復(fù)訓(xùn)練的同時需要實施規(guī)范化的心理護(hù)理，這也是綜合治療的重要內(nèi)容之一，旨在通過心理健康教育消除患者的心理障礙，促使其建立積極的價值觀和人生觀，并正確看待自身疾病[12，13]。康復(fù)訓(xùn)練和心理護(hù)理結(jié)合對于縮短患者治療時間、提高其生存質(zhì)量具有重要意義，Lincoln NB認(rèn)為這一療法可有效減少卒中后抑郁的復(fù)發(fā)[14]。唐麗瑩將心理護(hù)理作為因變量進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)抗抑郁藥物及心理護(hù)理綜合治療的觀察組，其治療有效率高達(dá)82%，明顯高于僅采用藥物治療的對照組(P＜0.05)[15]。

音樂治療：音樂治療是近年來提出的一種全新的治療理念，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，融合了心理學(xué)、社會學(xué)、醫(yī)學(xué)等多個學(xué)科[16-19]。音樂治療最大的特點是因人而異，針對性治療，使患者在音樂熏陶中身心進(jìn)入自然狀態(tài)，從而消除緊張、焦慮等負(fù)面情緒。KwonSS等發(fā)現(xiàn)音樂能對大腦邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生影響[20]，進(jìn)而調(diào)節(jié)患者情緒狀態(tài)，減輕抑郁癥狀。由于音樂治療受患者自身教育水平、文化水平、藝術(shù)修養(yǎng)等的限制較多，因此在臨床實踐中僅被用作卒中后抑郁的輔助治療[21]。

小結(jié)

抑郁是卒中患者最常見的精神障礙疾病，1/3的卒中患者會合并此病，因此盡早識別卒中后抑郁及評估臨床療效、安全性是改善患者抑郁癥狀、減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本文首先對卒中后抑郁治療的主流學(xué)說進(jìn)行了闡述，并分析了藥物療法、康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理及音樂治療的特點、效果、應(yīng)用情況，受本文篇幅限制，無法對卒中后抑郁的全部治療方法進(jìn)行總結(jié)分析。除本文提到的治療方法外，還包括針刺療法、電休克治療、手術(shù)治療、物理治療、高壓氧治療等，在多種治療方法中，采用抗抑郁藥治療仍然是國內(nèi)最主要的治療手段，相信在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他非藥物療法能夠達(dá)到預(yù)防和治療的雙重效果。

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Treatment progress of post-stroke depression

Zhang Wei,Hu Caiyou
The Second Ward of Department of Neurology,Jiangbin Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region(Nanning City)530021

Post-stroke depression was a common complication of stroke,which affected the rehabilitation of patients and recovery of neurological function seriously.Active treatment of post-stroke depression was particularly important.This paper described the main theory of the treatment of post-stroke depression,and analyzed the characteristics,effects and application of drug therapy, rehabilitation training and psychological nursing,music therapy.

Post-stroke depression;Drug therapy;Psychotherapy;Music therapy

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.5.1

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(Z2010119)

Fund projectProject supported by Guangxi medical and health research(Z2010119)