張燕 馬靄雯 李梅 馬良坤

050000石家莊市婦幼保健院婦產(chǎn)科1

100730北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2

100730北京協(xié)和醫(yī)院3

妊娠合并成骨不全分娩1例

張燕1馬靄雯2李梅3馬良坤3

050000石家莊市婦幼保健院婦產(chǎn)科1

100730北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2

100730北京協(xié)和醫(yī)院3

成骨不全，又稱脆骨病，是以骨脆性增加、骨密度降低、反復(fù)骨折為特征的單基因遺傳性骨病。臨床主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、反復(fù)骨折、藍(lán)色鞏膜和耳聾，部分患者可以有牙本質(zhì)發(fā)育不良。成骨不全合并妊娠的處理關(guān)鍵是保證母體和胎兒孕期、圍產(chǎn)期的安全。本文就1例妊娠合并成骨不全分娩病例做一簡(jiǎn)單介紹。

成骨不全；妊娠；分娩

病歷特點(diǎn)

陳某，女，36歲。孕2產(chǎn)2，宮內(nèi)孕35+2周，2/2，已產(chǎn)；臀位；剖宮產(chǎn)史；妊娠期糖尿病(GDM)，成骨不全(Ⅰ型)；多次骨折史；骨盆出口狹窄；高齡經(jīng)產(chǎn)?；颊呱砀?55 cm，出生時(shí)無異常，從3～4歲開始出現(xiàn)輕微外力下骨折，每3～4年骨折1次，骨折后愈合時(shí)間與同齡人相仿，最近一次是2006年從小斜坡上滑倒，導(dǎo)致胸椎骨折，患者自幼就發(fā)現(xiàn)有藍(lán)鞏膜，牙齒發(fā)育正常，活動(dòng)不受限，身體增高與同齡人相仿，聽力正常。患者無類似疾病家族史。2009年初在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科確診成骨不全Ⅰ型，給予靜脈點(diǎn)滴密固達(dá)5 mg/年，同時(shí)予以口服鈣600 mg/d等藥物，規(guī)律治療5年，治療期間，患者骨密度增加，未再發(fā)生新骨折。12歲時(shí)月經(jīng)來潮，經(jīng)期5～7 d，患者25歲結(jié)婚，身體健康。2009年孕34周因漏斗骨盆，早產(chǎn)行剖宮產(chǎn)娩一活男嬰，男孩診斷為成骨不全Ⅰ型。末次月經(jīng)2015年9月21日，患者孕期規(guī)律產(chǎn)檢，無創(chuàng)DNA篩查陰性，未做產(chǎn)前診斷。孕期超聲未見明顯異常。于2016年5月25日，宮內(nèi)孕35+2周，不規(guī)律下腹痛11 h急診入院，在腰硬聯(lián)合麻醉下行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，以臀位助娩一男活嬰，體重2 635 g，1 min評(píng)9分(肌張力減1分)，5 min評(píng)9分(肌張力減1分)轉(zhuǎn)兒科。兒科查體鎖骨生理彎曲觸及不清，X線片提示未見骨折。

討論

成骨不全，又稱脆骨病，是以骨脆性增加、骨密度降低、反復(fù)骨折為特征的單基因遺傳性骨病[1]。該病絕大多數(shù)為常染色體顯性遺傳，主要由于重要的骨基質(zhì)蛋白I型膠原編碼基因突變，導(dǎo)致Ⅰ型膠原合成障礙或結(jié)構(gòu)不良，骨密度下降及骨生物力學(xué)性能降低[2]。青春期后隨著患者骨量的增加及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的降低，患者骨折逐漸減少，更年期后骨折發(fā)生率可能再度升高。成骨不全癥根據(jù)病情輕重，常常臨床分為SillenceⅠ-Ⅳ型，目前本病可以根據(jù)致病基因至少分為14型。

成骨不全合并妊娠的處理關(guān)鍵是保證母體和胎兒孕期、圍產(chǎn)期的安全。常染色體顯性遺傳成骨不全的母親有一半的概率將疾病遺傳給胎兒，產(chǎn)前診斷可以輔助判斷胎兒是否患病。嚴(yán)重型的成骨不全在超聲圖像上表現(xiàn)為胎頭比相應(yīng)孕周大，顱骨薄、形態(tài)不規(guī)則，長(zhǎng)骨明顯短?。籜線平片的典型表現(xiàn)為胎兒全身骨骼普遍稀疏甚至不顯影，即所謂無骨影征胎兒。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒肢體異常時(shí)，應(yīng)行胎兒染色體和基因檢查，排除胎兒遺傳問題。但對(duì)于較輕類型的成骨不全產(chǎn)前超聲檢查敏感度不高，此時(shí)對(duì)胎兒的基因診斷是確診的最佳標(biāo)準(zhǔn)。本例患者為Ⅰ型成骨不全，病變較輕，2次妊娠產(chǎn)前超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常?；颊弑救思笆状稳焉锾涸趦?nèi)分泌科行突變基因檢查，證實(shí)突變?yōu)棰裥湍z原α鏈編碼基因突變，嬰兒出生后1年臨床確診為成骨不全，類型及治療同母親?；颊弑救四芙邮茉摻Y(jié)果，并在第2次妊娠時(shí)拒絕做產(chǎn)前基因檢查。

成骨不全孕婦選擇剖宮產(chǎn)比例約為54%，最重要的原因?yàn)樘ノ徊徽?，臀位為主，而不是根?jù)胎兒的產(chǎn)前診斷決定。同時(shí)，生產(chǎn)方式的選擇與新生兒骨折的發(fā)生率并無明顯聯(lián)系。成骨不全合并妊娠的常見并發(fā)癥有早產(chǎn)、子癇前期、羊水渾濁、產(chǎn)后出血等，其中早產(chǎn)率較同時(shí)期發(fā)達(dá)國家一般發(fā)病率高[3]。本例患者兩次均為早產(chǎn)，臀位，骨盆出口狹窄，行剖宮取子術(shù)，新生兒無骨折。

成骨不全目前內(nèi)分泌治療藥物主要為雙膦酸鹽類，其能有效抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨吸收，以提高骨骼強(qiáng)度[4-7]?？煽诜蜢o脈注射，一旦確診，應(yīng)盡早開始治療。雙膦酸鹽的適宜劑量及療程尚無定論，多數(shù)研究顯示，藥物能夠增加骨強(qiáng)度、降低骨折率[8，9]。本例患者自2009年確診起接受每年1次的唑來膦酸治療，輔以鈣劑及維生素D，每半年監(jiān)測(cè)骨密度及骨代謝生化指標(biāo)，骨密度逐漸提高，治療期間未再發(fā)生新骨折，2015年因患者有生育計(jì)劃而停用密固達(dá)，妊娠及哺乳期繼續(xù)給予維生素D及鈣劑治療。患者第一子自1歲確診后開始同樣治療方案，骨密度顯著提高，但身高較同齡兒童矮小，2015年因患者骨密度已經(jīng)達(dá)到同年齡同性別兒童的正常范圍，停用密固達(dá)。目前母子骨骼病情穩(wěn)定，規(guī)律觀察隨診中。

成骨不全癥患者的識(shí)別和恰當(dāng)治療以及產(chǎn)前診斷水平亟待提高，今后篩選及植入正常胚胎是患者生育健康后代的希望。

[1]Rauch F,Glorieux FH.Osteogenesis imperfecta[J].Lancet,2004,363:1377-1385.

[2]Van Dijk FS,Sillence DO.Osteogenesis imperfecta:clinical diagnosis,nomenclature and severity assessment[J].Am J Med Genet A, 2014,164(6):1470-1481.

[3]Forlino A,Marini JC.Osteogenesis imperfecta [J].Lancet,2016,16,387(10028):1657-1671.

[4]Rijks EB,Bongers BC,Vlemmix MJ,et al.Efficacy and Safety of Bisphosphonate Therapy in Children with Osteogenesis Imperfecta:A Systematic Review[J].Horm Res Paediatr, 2015,84(1):26-42.

[5]Cubert R,Cheng E Y,Mack S,et al.Osteogenesis imperfecta:mode of delivery and neonataloutcome[J].Obstetrics&Gynecology, 2001,97(1):66-69.

[6]Yimgang DP,Brizola E,Shapiro JR.Health Outcomes of Neonates with Osteogenesis Imperfecta:A Cross-sectional Study[J].Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2016,17(11):1-18.

[7]Yimgang DP,Shapiro JR.Pregnancy outcomes in women with osteogenesis imperfecta[J].Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,2015,13(6):1-5.

[8]Dwan K,Phillipi CA,Steiner RD,et al. Bisphosphonate therapy for osteogenesis imperfecta[J].CochraneDatabaseSystRev, 2014,23(7):5088.

[9]Adami S,Gatti D,Colapietro F,et al.Intravenous neridronate in adults with osteogenesis imperfecta[J].Journal of Bone and Mineral Research,2003,18(9):126-130.

1 case of pregnancy complicated with osteogenesis

Zhang Yan1,Ma Aiwen2,Li Mei3,Ma Liangkun3
Department of Obstetrics and Gynecology,Maternal and Child Health Care Hospital of Shijiazhuang City 0500001
Beijing Union Medical College 1007302
Peking Union Medical College Hospital 1007303

Osteogenesis imperfecta,also known as brittle bone disease,is a single gene genetic bone disease characterized by increased bone fragility,decreased bone density repeated fracture.The main clinical manifestations were osteoporosis,repeated fracture,blue sclera and deafness.The key to the treatment of osteogenesis and pregnancy is to ensure the safety of maternal and fetus during pregnancy and perinatal period.In this article,1 case of pregnancy complicated with osteogenesis incomplete delivery were briefly introduced.

Osteogenesis incomplete;Pregnancy;Childbirth

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.6.103