曾韶英+陳濤

摘 要：贛州市啟動新醫(yī)改以來，以取消藥品加成為突破口，推動縣級公立醫(yī)院綜合改革按照問題導向、民生導向、發(fā)展導向的要求不斷深化拓展，力爭在改革的重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)不斷取得新突破。贛州市持“三醫(yī)”聯(lián)動，加強組織領(lǐng)導，積極探索實踐，加快構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系，全力打造“健康贛州”。 本文在此基礎(chǔ)上，分析繼續(xù)深入推進縣級公立醫(yī)院綜合改革，優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)、體現(xiàn)群眾得實惠、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)等挑戰(zhàn)，對進一步完善改革配套政策、探索改革新舉措、加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、提高醫(yī)療服務(wù)水平等提出對策與建議。

關(guān)鍵詞：縣級公立醫(yī)院;綜合改革;對策

公立醫(yī)院綜合改革作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點之一，是當前社會各界討論的熱點，也是當前醫(yī)改的重點難點問題。黨的十八大以來，贛州市委市政府深入貫徹落實中共中央、國務(wù)院關(guān)于推進公立醫(yī)院改革的決策部署，堅持試點先行、點面結(jié)合、逐步推廣的策略，立足實際，突出特色，積極穩(wěn)妥推進各項改革，取得了階段性成效。

一、贛州市推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的作用和意義

縣級公立醫(yī)院是公立醫(yī)院體系的網(wǎng)底，是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐。近年來，贛州市各縣級公立醫(yī)院有了長足發(fā)展，服務(wù)能力有了明顯提高，同時也面臨城鄉(xiāng)間醫(yī)療服務(wù)水平差距明顯、醫(yī)療人才匱乏和隊伍不穩(wěn)等問題。

（一）推進綜合改革是全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的迫切需要

在縣級公立醫(yī)院綜合改革中，由縣級政府加強對醫(yī)療資源調(diào)配、服務(wù)價格優(yōu)化、財政投入等方面進行統(tǒng)籌，工作難度相對較小，成功的把握相對較大，也可以為推進市級公立醫(yī)院改革積累經(jīng)驗。同時，通過改善縣域醫(yī)療資源的科學配置和提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)能力的差別，緩解城市三級醫(yī)院的就醫(yī)壓力，真正使縣級醫(yī)院成為夯實醫(yī)改的重要保證，促進醫(yī)療衛(wèi)生改革事業(yè)又好又快發(fā)展。

（二）推進綜合改革是有效提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的迫切要求

近年來贛州縣級醫(yī)院的“硬件”建設(shè)有了很大改善，但還存在人才隊伍不穩(wěn)、學科建設(shè)薄弱、技術(shù)水平不高等問題，服務(wù)能力和水平與基層群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求還有差距。通過綜合改革，贛州各縣級公立醫(yī)院可建立新的經(jīng)濟運行和人事管理機制，有利于醫(yī)療人才合理流動，賦予縣級公立醫(yī)院新的活力。同時有效提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，降低縣域群眾看病就醫(yī)負擔，提高群眾就醫(yī)滿意感受度。

二、贛州市推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的主要進展

2013年以來，興國、瑞金、于都相繼成為全國縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣。2015年，贛州市政府辦公廳下發(fā)《2015年全市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下步工作要點》，當年贛州市16個縣（市）全面啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革。改革明確圍繞破除以藥補醫(yī)機制、理順醫(yī)療服務(wù)價格、落實政府投入責任、深化編制人事制度改革、建立合理的薪酬制度等9個方面入手，緩解群眾看病難、看病貴問題。

（一）取消藥品加成降低藥價

根據(jù)有關(guān)部署，全市16個縣（市）的34所縣級公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外），嚴格執(zhí)行藥品、設(shè)備及耗材招標制度，采取藥品集中采購。 優(yōu)先使用國家基藥與醫(yī)保甲類藥品， 嚴格控制藥品比例、基藥比例和抗菌藥物比例， 嚴格控制老百姓人均醫(yī)藥費用負擔。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和加大政府投入兩個渠道補償，其中通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償80%，剩余20%由財政補償。

（二）降低醫(yī)療設(shè)備檢查費用

全市34所縣級公立醫(yī)院調(diào)整部分醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格并納入基本醫(yī)保報銷。提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，首批調(diào)增的服務(wù)項目包括診查費、住院診查費、護理費、手術(shù)治療費四項醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費;降低高值醫(yī)用耗材和大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療價格，降低的檢查項目包括磁共振掃描、CT掃描等醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備檢查費用。

（三）增加政府財政投入

全面落實政府對縣級公立醫(yī)院投入責任，回歸公立醫(yī)院公益性。興國、于都、瑞金3個試點縣通過設(shè)置財政專項資金、財政補助等方式，對縣級公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)等費用進行補助;同時還增加縣級公立醫(yī)院編制名額，其中于都縣級公立醫(yī)院試點以來增加編制962個。

此外，贛州市還從健全全民醫(yī)保體系、深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革、大力發(fā)展社會辦醫(yī)、健全藥品供應(yīng)保障機制、完善分級診療體系等方面，繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革。2016年贛州決定在上猶、興國兩縣開展縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作，目前各項工作正在穩(wěn)步推進。

三、贛州市深化縣級公立醫(yī)院綜合改革面臨的挑戰(zhàn)

（一）如何有效降低醫(yī)藥費用的問題

由于傳統(tǒng)觀念原因不少患者認為價格高的就是“好”藥、“放心”藥，醫(yī)師也愿意開出“大”藥方，盡管藥品實行了零差率，上述原因也會造成藥品費用仍然居高不下。此外，各醫(yī)院間臨床檢查報告還沒完全互認，重復檢查也是醫(yī)療費用不斷增長的原因。因檢查項目較多，有些項目成本較低，有些醫(yī)院可能會把創(chuàng)收來源轉(zhuǎn)向此處，“以技補醫(yī)”或?qū)⒀苌碌尼t(yī)療問題。因此，如果沒有對就醫(yī)費用進行有效科學的總體控制，單靠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和加大政府經(jīng)費投入，醫(yī)藥費用不合理增長的問題將難以根本解決。

（二）如何提升群眾看病就醫(yī)感受的問題

由于實行取消藥品加成與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格同步改革，容易讓群眾感覺綜合醫(yī)改是“換湯不換藥”，因此需要加大政策宣傳，合理引導群眾期望 [1] 。從遠期看，打破以藥補醫(yī)機制就是實現(xiàn)群眾就醫(yī)費用結(jié)構(gòu)實質(zhì)性改變。對患者眾來說，通過綜合醫(yī)改就是要做到讓病人得到合理用藥，并通過不斷優(yōu)化醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，促進醫(yī)療服務(wù)能力和水平的提高。從現(xiàn)實來看，將合理提高的醫(yī)務(wù)費用納入醫(yī)保報銷范疇，不增加、甚至還降低一些患者的經(jīng)濟壓力。同時醫(yī)院在改善醫(yī)療服務(wù)流程、方便病人就診和提供一些附加醫(yī)療服務(wù)上做些努力，都會在不同程度上改善病人的就醫(yī)感受，增加群眾對改革的支持和理解。

（三）如何進一步解決醫(yī)院和醫(yī)生趨利的問題

當前利益攸關(guān)各方都期望通過藥品零差率來解決醫(yī)院和醫(yī)生在藥品上的趨利問題。從綜合醫(yī)改政策的頂層設(shè)計來看，醫(yī)院在藥品銷售方面已經(jīng)沒有實際的經(jīng)濟利益，藥品已轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院成本控制的關(guān)鍵要素，醫(yī)院無論從經(jīng)濟運行主體，還是從管理制度角度，都會加大對不合理用藥的整治和管理。但是，對國內(nèi)眾多藥品生產(chǎn)企業(yè)來說，市場激烈的競爭依然存在，藥品營銷的動力依然很強，醫(yī)藥領(lǐng)域的不規(guī)范行為有可能持續(xù)存在。

四、贛州市推進深化縣級公立醫(yī)院綜合改革的建議

當前，贛州經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，深化醫(yī)改進入攻堅期，我們要深刻認識改革的復雜性、艱巨性，應(yīng)牢牢把握醫(yī)改方向，在醫(yī)改實踐中要把上級的要求貫徹好、本地的實際結(jié)合好、百姓的需求滿足好。要注重研究解決縣級公立醫(yī)院綜合改革中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時總結(jié)推廣基層經(jīng)驗和創(chuàng)新做法，更好地指導面上的醫(yī)改工作。

（一）理順政府和醫(yī)院的權(quán)責關(guān)系，落實政府辦醫(yī)責任

首先各縣主要領(lǐng)導應(yīng)親自掛帥，深入基層調(diào)研督導，要把政策吃得透、情況摸得清、方向把得準，真正履行了醫(yī)改“領(lǐng)頭羊”的重任，同時要對改革難點問題勇于擔當、敢于負責。其次各縣應(yīng)成立公立醫(yī)院管理委員會等相關(guān)管理機構(gòu)，履行出資人職責。此外，應(yīng)提高縣財政對醫(yī)院績效考核獎勵性補助標準;對縣級公立醫(yī)院承擔公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助;引入PPP模式逐步解決縣級公立醫(yī)院歷史欠債問題，合理控制醫(yī)院負債比，履行好出資人職責 [2] 。

（二）探索縣級公立醫(yī)院編制備案管理，建立院長和醫(yī)生年薪制

進一步激發(fā)內(nèi)生動力，推進人事薪酬改革。各縣公立醫(yī)院應(yīng)嘗試編制備案管理，實行醫(yī)院人員總量控制、統(tǒng)一核定;各醫(yī)院應(yīng)實行人員自主招聘、統(tǒng)籌使用、柔性流動;基層亟需人才取消開考比例限制。各縣應(yīng)放寬醫(yī)務(wù)人員績效工資水平的政策調(diào)控，實行檔案工資與實際分配相分離，真正體現(xiàn)多勞多得、績優(yōu)酬優(yōu)，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。積極探索建立縣級公立醫(yī)院院長和醫(yī)生年薪制，院長年薪由財政全額支付，院長代表政府對公立醫(yī)院進行精細化管理負責。醫(yī)師年薪按照職級和崗位履職情況等因素綜合考慮確定年薪。進一步拉開醫(yī)務(wù)人員收入分配差距，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值。公立醫(yī)院管理委員會從醫(yī)院管理、辦醫(yī)方向、平安醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)院服務(wù)評價等方面制定考核制度和指標，對院長和醫(yī)院進行年度考核，考核結(jié)果與院長年薪和醫(yī)院年薪總額掛鉤;各醫(yī)院制定與本院工作特點相適應(yīng)的績效年薪考核制度和指標體系，考核必須與醫(yī)生崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風、社會評議相掛鉤，不得與科室收入掛鉤。同時，要鼓勵縣級公立醫(yī)院采取調(diào)入或柔性方式引進高層次人才，并給予高層次人才相關(guān)扶持政策;建立以政府獎勵為導向、醫(yī)院獎勵為主體的人才獎勵機制。

（三）推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，落實分級診療工作

優(yōu)化全市范圍醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，加快城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。在城市三級醫(yī)院與縣區(qū)醫(yī)院之間建立對口支援、業(yè)務(wù)協(xié)作、資源共享機制，贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、贛州市人民醫(yī)院和贛州市婦保院等三甲醫(yī)院選派優(yōu)秀團隊深入到結(jié)對縣區(qū)，做到定時、定人、定崗。下派人員既要親自診治疾病、指導康復，又要承擔查房帶教、手術(shù)示范、培訓講課等職責，做到技術(shù)支援與培養(yǎng)帶教相結(jié)合，帶動縣級公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量全面提升。在此基礎(chǔ)上，探索建立遠程會診、病理、影像、臨檢等數(shù)字技術(shù)共享中心，促進贛南區(qū)域醫(yī)療資源集約利用。

此外，贛州市要完善縣市雙向轉(zhuǎn)診標準、流程和規(guī)范?？h級公立醫(yī)院要嚴格執(zhí)行首診負責制，非病情需要不得隨意轉(zhuǎn)診。市級醫(yī)院要為縣級轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利;綜合運用醫(yī)保、價格等調(diào)節(jié)手段，引導市級醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病和康復期病人轉(zhuǎn)回縣級醫(yī)院。同時主管部門要強化縣市醫(yī)院轉(zhuǎn)診率考核，建立相應(yīng)的利益約束機制，增強上下轉(zhuǎn)診動力。

（四）統(tǒng)籌相關(guān)領(lǐng)域配套改革，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動

贛州市深化縣級公立醫(yī)院綜合醫(yī)改必須統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，切實增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。

一是要加強全民醫(yī)保制度建設(shè)。要穩(wěn)步提高籌資水平，推行智能監(jiān)控，強化精細管理，確保當期收支平衡;大力深化支付方式改革，建立以按病種付費為主，按人頭付費，按服務(wù)單元付費等復合型付費方式，推動支付方式改革與加強臨床路徑管理相結(jié)合。

二是要規(guī)范藥品供應(yīng)保障制度。各縣要進一步鞏固基本藥物制度，提高縣級公立醫(yī)院使用率;開展特定人群基本藥物免費供應(yīng)，提高群眾受益度?？h級公立醫(yī)院在省市平臺進行聯(lián)合帶量采購，進一步降低藥品耗材采購價格;物價部門要強化藥品價格行為監(jiān)管，健全藥品價格監(jiān)測體系，切實維護藥品市場價格秩序。

三是要支持健康服務(wù)業(yè)加快發(fā)展。贛州各縣要積極鼓勵各類資本投資健康領(lǐng)域，促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。重點引導社會力量在健康管理、康復護理、口腔保健、醫(yī)學美容等專科領(lǐng)域舉辦非公醫(yī)療機構(gòu);積極鼓勵社會資本在縣、區(qū)社區(qū)舉辦老年護理站，推動社區(qū)護理站和居家養(yǎng)老服務(wù)功能互補，努力形成“醫(yī)養(yǎng)融合”的特色模式。

參考文獻：

[1] 楊敬，馬偉杭，王楨，申屠正榮，俞新樂，徐飛鴻.浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革的進展、挑戰(zhàn)與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013（3）：1-4.

[2] 李利.江西省推進公立醫(yī)院綜合改革的實踐與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015（10）：3-6.