戈園園 嚴海風(通訊作者)

201801上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)老年急性腸梗阻報告1例

戈園園 嚴海風(通訊作者)

201801上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

通過社區(qū)老年急性腸梗阻1例總結(jié)老年性腸梗阻的特點、病因、診斷和治療。同時分析本案例的原因并總結(jié)經(jīng)驗，對社區(qū)老年性腸梗阻做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減輕患者的痛苦，減少不必要的手術(shù)治療。

社區(qū)；老年性腸梗阻；疾病特點

腸梗阻是外科常見的病癥，是指腸內(nèi)容物無法正常運行，不能順利通過腸道[1]。它不僅可導(dǎo)致腸管本身解剖形態(tài)與功能的改變，還可導(dǎo)致嚴重癥狀的出現(xiàn)，如全身性生理紊亂，嚴重時甚至對生命造成威脅。

病歷資料

患者，女，85歲，2014年因“發(fā)現(xiàn)血壓增高10年”入住社區(qū)老年護理病房，診斷為高血壓2級極高危。既往有冠心病、腦梗死后遺癥、血管性癡呆?；颊咦≡浩陂g長期臥床，病情尚穩(wěn)定，同時患者存在便秘，3～5 d使用“開塞露”輔助通便。2016年7月28日護工代訴患者胃納欠佳，偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，無腹痛、腹脹，大便不暢。查體示腹軟，無壓痛，無包塊，腸鳴音正常?？紤]消化不良，故予對癥治療。7月29日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，有輕度腹脹，無明顯惡心、嘔吐，同時有咳嗽伴咳黃膿痰。查體示右下肺可聞及少量濕啰音，心率72次/min，律齊，腹部輕度膨隆，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。考慮肺部感染，予抗感染及營養(yǎng)支持治療。7月30日患者仍有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，輕度腹脹，無嘔吐，腹部輕度膨隆，無胃腸型、蠕動波，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音存在，繼續(xù)予補液治療。8月1日患者仍有低熱，伴腹脹，無腹痛，無明顯惡心、嘔吐，考慮目前患者已5 d未排便，伴腹脹，且經(jīng)治療后癥狀未見明顯改善，故于8月2日行腹部立、臥位片。結(jié)果：降乙結(jié)腸交界段不完全性腸梗阻?？紤]我院治療條件有限，故將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療。上級醫(yī)院完善相關(guān)檢查，示存在電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒、腹腔內(nèi)腸管擴張，排除相關(guān)禁忌證后于8月3日全麻下行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后予補液對癥支持治療?；颊吆棉D(zhuǎn)后于8月19日因造瘺口護理再次轉(zhuǎn)入本院。現(xiàn)患者一般情況可，鼻飼中。

討 論

我國老齡人口數(shù)量不斷增多，老年性腸梗阻發(fā)病呈逐漸上升趨勢，而老年性腸梗阻隱匿性高、病因復(fù)雜、病情發(fā)展迅速，特別是伴有其他系統(tǒng)疾病的老年患者，由于患者各系統(tǒng)功能減退，漏診和誤診的情況易出現(xiàn)[2]。

老年性腸梗阻的特點：不同的年齡段腸梗阻具有的臨床特點不同。一般腸梗阻具有的典型臨床表現(xiàn)包括肛門停止排氣排便、腹痛、腹脹、嘔吐，結(jié)合典型體征，如腸型、蠕動波、腹部膨隆及腸鳴音消失或亢進等，再輔以相關(guān)檢查便可診斷。但老年人作為較為特殊的人群，有其特殊的臨床特點：①老年患者反應(yīng)比較遲鈍，對疼痛刺激不敏感，往往缺乏典型的臨床癥狀及腹部體征。②老年人的胃腸道分泌消化液減少、腸管的張力和蠕動減弱、胃結(jié)腸反射減弱，直腸敏感性下降[3]，故老年人便秘的患病率較青壯年明顯增高，患者往往不重視停止排便、排氣這一典型癥狀，一般較晚才就診。③老年人常合并多種軀體疾病，如冠心病、腫瘤、高血壓及糖尿病等，具有較差的一般營養(yǎng)狀況，這導(dǎo)致治療的復(fù)雜性和危險性均增加。有報道稱術(shù)后并發(fā)癥在腸梗阻患者合并糖尿病中是最多的，也伴有最高的死亡率[4]。④老年人的臟器功能和機體組織隨年齡增加逐漸退變，貯備和代償能力也下降，老年性腸梗阻就診時常有明顯脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，且隨著持續(xù)加重的病情，容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如腸穿孔、腸壁壞死、缺血，嚴重者甚至會有感染性休克等癥狀出現(xiàn)[5]。

老年性腸梗阻的病因：腸梗阻按病因可分為機械性、動力性和血運性，臨床表現(xiàn)及全身病理變化會隨病因不同而不一致。老年性腸梗阻的病因也是如上3種，但其病因與一般成人有所差異。①機械性腸梗阻：由于機械因素導(dǎo)致腸腔狹窄、閉塞稱為機械性腸梗阻，是臨床最常見的類型。老年性腸梗阻臨床最常見的病因類型同樣也是機械性腸梗阻[6，7]。多種因素，如腹部疝、腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊、腸道腫瘤、腸粘連、腸道內(nèi)容物阻塞等均會造成老年性機械性腸梗阻。許多研究表明腸道腫瘤是導(dǎo)致老年性腸梗阻的首要原因[8-10]。隨著社會老齡化，老年人糞石性腸梗阻的發(fā)生率也日益增加。②動力性腸梗阻：動力性腸梗阻是由于腸壁肌功能紊亂，腸蠕動喪失或腸管痙攣致使腸內(nèi)容物無法正常運行，這種功能紊亂是由神經(jīng)反射或毒素刺激引起的，而患者本身無器質(zhì)性腸腔狹窄。有研究顯示，動力性腸梗阻的發(fā)病原因是復(fù)雜多樣的[11]，包括消化道穿孔、腹部手術(shù)、重度低血鉀、腹腔炎癥等，診斷時需與機械性腸梗阻鑒別。③血運性腸梗阻：血運性腸梗阻同樣由于腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運行所引起，其病因為腸系膜血管栓塞或血栓形成，導(dǎo)致腸管血運障礙。發(fā)病率相對較低，但病情進展迅速，死亡率極高。由于動脈粥樣硬化在老年患者中出現(xiàn)的概率高，因此腸系膜動脈急性缺血的發(fā)生率高，近年來血運性腸梗阻發(fā)病率已出現(xiàn)了上升的趨勢。

老年性腸梗阻的診斷：老年人一般痛覺反應(yīng)遲鈍，這是由于其各器官的生理功能減退的緣故，另外老年人存在腹肌萎縮及腹壁脂肪沉積的情況，導(dǎo)致了自覺癥狀和局部體征不典型，不能及時識別。且如前所述，老年人常伴有多系統(tǒng)疾病，這些可能掩蓋原本腸梗阻的表現(xiàn)。因此，對老年性腸梗阻進行診斷時必須進行全面考量、綜合評估，將全身表現(xiàn)、腹部情況、輔助檢查結(jié)合起來。①臨床癥狀與體征：老年人反應(yīng)低下，致使腸梗阻癥狀多不典型。從腹痛程度來看，和青壯年患者相比，老年急性腸梗阻患者腹痛程度遠不及其劇烈，有的僅表現(xiàn)為腹部輕微疼痛與不適，同時嘔吐頻率也相對較低[12]。但老年患者的腹脹表現(xiàn)較明顯，在對患者進行查體時，有的不僅可見腸型，還可捫及包塊，或出現(xiàn)胃蠕動波。與年輕人相比，腸鳴音亢進在老年性腸梗阻患者中也不顯著，一些患者即便合并腹膜炎，也未必出現(xiàn)腹肌緊張。易引起酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，臨床表現(xiàn)同患者實際病理及病重程度不相符。同時對老年人無明顯原因出現(xiàn)不典型的癥狀，如腹脹、腹痛等，應(yīng)高度警惕腹腔惡性腫瘤的可能。由腫瘤所致的腸梗阻，多見于結(jié)腸、直腸，故低位腸梗阻表現(xiàn)居多。部分高齡患者意識欠清，無法反映病情，言不達意；有的靠護工反映，癥狀有時與腹部體征不符合，故在診斷上要反復(fù)詢問病史，密切觀察病情變化，必要時多次行相關(guān)輔助檢查明確診斷。②輔助檢查：腹部X線片是最常用的檢查方法，但是由于腹部的解剖結(jié)構(gòu)特點，導(dǎo)致其影像學表現(xiàn)為各種腹部組織影像重疊，加上X線分辨率低，因此其診斷符合率較低[13]，并且難以診斷梗阻部位、病因和程度[14]。超聲對腸梗阻的診斷具有費用較低廉、靈敏度高、可重復(fù)性、操作簡便的優(yōu)點，其對梗阻誘發(fā)病灶，即實質(zhì)性臟器的結(jié)構(gòu)、糞石、腫瘤、腸套疊等的顯示能力較強，螺旋CT也能清楚的顯示病變部位的特征及腸梗阻的部位。超聲和螺旋CT與腹部X線相比，前兩者在梗阻診斷、腸絞窄、梗阻部位、梗阻原因等方面均優(yōu)于后者，而螺旋CT在梗阻原因方面優(yōu)于超聲[15]。因此，對于腸梗阻的診斷CT檢查結(jié)果最優(yōu)，但是鑒于腸梗阻檢查需要實時監(jiān)測，所以在實時監(jiān)測方面最佳方法便是超聲聯(lián)合腹部X線檢查，更適合腸梗阻診斷的臨床應(yīng)用。

老年性腸梗阻的治療：老年性腸梗阻的治療可分兩種方式，即非手術(shù)治療和手術(shù)治療，要根據(jù)患者的全身情況、腸梗阻的類型、部位選擇治療方法[16]。在全面了解患者對手術(shù)耐受力及明確病因的前提下，結(jié)合老年患者的特點，實施個性化治療措施。①非手術(shù)治療：此種治療適用于糞塊堵塞引起的腸梗阻、動力性腸梗阻及單純性粘連性腸梗阻。采取包括營養(yǎng)支持、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、禁食、控制感染等非手術(shù)治療[17]。姚清海的研究也發(fā)現(xiàn)，對老年急性腸梗阻患者100例進行保守治療[18]，有效率達到90%。②手術(shù)治療：在保守治療無效、患者癥狀無明顯改善或是絞窄性腸梗阻時則需要立刻進行手術(shù)治療[19]。合適手術(shù)方式的選擇應(yīng)綜合判斷患者的基礎(chǔ)病、病因及并發(fā)癥，使創(chuàng)傷盡量減少、盡量縮短手術(shù)時間，從而最大程度地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于非腫瘤所致的腸梗阻，若無壞死或穿孔，則需盡快進行手術(shù)，目的是使梗阻解除，手術(shù)簡單、有效。而對于腫瘤引起的腸梗阻，應(yīng)結(jié)合腫瘤局部情況和患者全身情況進行綜合判斷。對于存在并發(fā)癥、病情復(fù)雜者，應(yīng)考慮患者機體承受能力及手術(shù)復(fù)雜性，采取的術(shù)式應(yīng)盡量具有創(chuàng)傷小、耗時短的特點，從而有效減少老年急性腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及死亡。

本案例中，對該患者的最終確診經(jīng)過6 d，主要與以下原因有關(guān)：①該患者的臨床癥狀不典型，無明顯嘔吐，腹部無壓痛、無胃腸型及蠕動波，腸鳴音無亢進及消失，無急性表情。②老年性腸梗阻在社區(qū)少見，該患者長期病情穩(wěn)定，且存在癡呆，不能表述，只能通過護工和體征了解患者的疾病進展。③該患者同時合并肺部感染，誘導(dǎo)了醫(yī)生將重點放在肺部感染的治療上。④該患者既往存在習慣性便秘，長期服用通便藥物，故忽略了患者5 d未排便的癥狀；同時由于社區(qū)條件有限，相關(guān)輔助檢查有時間限制，未及時行腹部X線片檢查。待確診后立即轉(zhuǎn)患者至上級醫(yī)院行進一步治療。

腸梗阻的病理生理過程是動態(tài)的、連續(xù)的。在老年性腸梗阻診治過程中，應(yīng)加強臨床資料的收集，對患者進行體格檢查要詳細，行合理的輔助檢查，通過以上這些來減少誤診。同時也能讓醫(yī)生制定最合理的治療方案。臥床老年人便秘發(fā)生率是比較高的，且呈增加趨勢，而腸梗阻發(fā)生率在臨床中也明顯升高。在對臥床患者急性基礎(chǔ)疾病診治的同時，還要保持患者大便正常，從而降低臥床患者腸梗阻發(fā)生率。劉詠梅等研究發(fā)現(xiàn)24例臥床老年人發(fā)生低位不完全腸梗阻中，便秘占75%[20]。老年人，尤其臥床老年患者胃腸動力減弱，血管硬化或栓塞，腸麻痹，導(dǎo)致腸梗阻發(fā)生率較青壯年明顯增高。長期臥床、存在習慣性便秘的患者，若出現(xiàn)腹脹、惡心等相關(guān)癥狀，需考慮到腸梗阻的可能，早期發(fā)現(xiàn)才能減輕患者的痛苦，減少不必要的手術(shù)治療。

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Report of 1 case of senile acute intestinal obstruction in community

Ge Yuanyuan,Yan Haifeng(Corresponding author)
The Community Health Service Center of Malu Town,Jiading District,Shanghai City 201801

To summarize the characteristics,etiology,diagnosis and treatment of the elderly with intestinal obstruction according to 1 case of the elderly patient with acute intestinal obstruction in community.At the same time,we analyzed the cause of this case and sumed up the experience,in order to make early detection,early diagnosis,and early treatment of the elderly intestinal obstruction in community,thereby reducing the patients'pain and unnecessary surgical treatment.

Community;The elderly with intestinal obstruction;Disease characteristics

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.27