廖小平

618000四川省德陽市旌西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

由1例醉酒患者死亡引發(fā)的醫(yī)療糾紛反思

廖小平

618000四川省德陽市旌西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

醉酒患者在基層衛(wèi)生服務(wù)中心常見，絕大多數(shù)患者經(jīng)過治療，都能順利出院。但因?yàn)獒t(yī)患認(rèn)知差異等原因，導(dǎo)致患者病情加重或未發(fā)現(xiàn)被醉酒掩蓋的其他疾病，出現(xiàn)漏診或誤診，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。本文探討1例醉酒患者治療所引發(fā)的醫(yī)療糾紛，尋求防止或者減少醫(yī)療糾紛的途徑。

醉酒；死亡；糾紛

病歷資料

患者，男，63歲，因“飲酒后頭昏、頭痛2+h”于2015年8月31日16:50由家屬陪同來本院求治。來院時(shí)，患者意識較清晰，由家屬扶入病房，查體未見明顯異常。既往未訴特殊病史，患者及其家屬否認(rèn)患者外傷史。給予補(bǔ)液、奧美拉唑抑酸、維生素B6對癥、納洛酮催醒等治療?；颊咴谥委熯^程中一直較煩躁。17:10患者訴劇烈頭痛，煩躁不安，意識欠清晰，嘔吐胃內(nèi)容物1次，呈非噴射狀。值班護(hù)士告知值班醫(yī)生。值班醫(yī)生查看患者后，醫(yī)囑繼續(xù)觀察，未做進(jìn)一步處理。輸液于19:55完畢，患者仍意識欠清晰，伴打鼾。20:10患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，BP 86/45 mmHg，口唇發(fā)紺，雙瞳等大形圓，對光反射遲鈍，頸動(dòng)脈搏動(dòng)弱。21:00經(jīng)積極搶救無效，宣布臨床死亡。

由于患者為突然死亡，患者家屬不能接受。患者家屬認(rèn)為患者死亡為醫(yī)院方治療時(shí)用藥不當(dāng)所致。于是，迅速組織大量親朋好友對醫(yī)院進(jìn)行圍堵、糾纏，并且不愿意進(jìn)行協(xié)商解決，不愿走司法途徑解決問題。后經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委及當(dāng)?shù)卣磸?fù)溝通、協(xié)商，同意經(jīng)司法途徑解決問題。

經(jīng)法醫(yī)尸體解剖(家屬代表現(xiàn)場旁觀解剖經(jīng)過)，發(fā)現(xiàn)患者頭頂近枕部有少許外傷痕，頭皮少許擦傷，傷處顱骨凹陷性骨折。顱內(nèi)見大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，外傷處可見碎骨片刺破蛛網(wǎng)膜及部分腦實(shí)質(zhì)。證實(shí)致死原因?yàn)轱B腦外傷。

結(jié)合患者尸體解剖報(bào)告及門診病歷記錄，經(jīng)法院判決，醫(yī)院方因未能及時(shí)轉(zhuǎn)診患者，對患者的死亡負(fù)有30%責(zé)任。

討 論

思考：為什么患者的死亡原因是其本身傷情所致，醫(yī)院方仍負(fù)有30%責(zé)任呢？法院這樣判決自然有法院所采納的依據(jù)，醫(yī)院應(yīng)該從自身找原因，分析在診治過程中存在的問題：①病史采集不全：患者前來求治，在對病史采集時(shí)，沒有詢問患者既往飲酒史，沒有詢問本次發(fā)病飲酒量。如果病史采集完整，根據(jù)患者既往飲酒史及本次發(fā)病飲酒量，從飲酒到就診所經(jīng)過的時(shí)間及患者頭痛癥狀，是否可提示患者存在顱內(nèi)病變的可能性？此時(shí)有充足的時(shí)間建議患者到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查，排除顱內(nèi)病變。對于病史采集，醫(yī)院做的顯然不夠好，這也是部分老資格醫(yī)務(wù)人員存在的通病，過于相信自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，而忽略了詳細(xì)詢問病史的基本功。如果這一基本功做好了，還會(huì)犯轉(zhuǎn)診不及時(shí)這樣的錯(cuò)誤嗎？顯然不會(huì)。②患者酒后頭痛，但患者及其家屬否認(rèn)外傷史，誤導(dǎo)了醫(yī)生的判斷。患者可能因?yàn)樽砭撇磺逍?，不知道自己摔倒過；患者家屬可能沒有一直在患者身邊，也不知道患者摔倒過。在患者及家屬都不知情的情況下，仍肯定地告知接診醫(yī)生沒有外傷史。而接診醫(yī)生因?yàn)榛挤降恼`導(dǎo)，完全忽略了患者可能因醉酒摔倒而致頭顱外傷的可能性。在查體上忽略了頭顱的查體，造成了漏診。細(xì)致的查體也是醫(yī)生的基本責(zé)任，捫心自問，我們有沒有真正做到呢？可能有的醫(yī)生做到了，也有的醫(yī)生剛出學(xué)校的時(shí)候做到了，在臨床工作多年后卻慢慢忽略了全身的細(xì)致查體，而只針對患者所述的相關(guān)癥狀進(jìn)行部分查體，這樣的查體必然會(huì)因?yàn)榛颊咦约簲⑹霾蝗嬖斐陕┰\。如果查體這一基本功做好了，不敢說杜絕漏診，但是漏診率肯定會(huì)大大降低。③在患者的門診病歷記錄的治療過程中，患者一直存在頭痛并且逐漸加劇，精神煩躁，意識欠清晰和嘔吐等情況?；颊呒s在17:10時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛。在護(hù)士告知值班醫(yī)生這一情況后，未引起足夠重視，仍繼續(xù)留院觀察。此時(shí)患者距離飲酒已經(jīng)過去4～5 h，并且在醫(yī)院給予針對飲酒相關(guān)癥狀的對癥治療后，患者仍出現(xiàn)更劇烈的頭痛，并且意識欠清晰、嘔吐。此時(shí)，值班醫(yī)生完全沒有想到顱內(nèi)病變的可能性，仍然簡單地認(rèn)為是醉酒引起的頭痛，繼續(xù)留院觀察，而沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的病變并及時(shí)轉(zhuǎn)診，最終造成了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。這說明醫(yī)生對疾病的相關(guān)鑒別診斷不熟悉，或者說對比較少見的疾病的鑒別診斷不熟悉，甚至完全不了解。在這一病例中，值班醫(yī)生就忽略了醉酒患者與顱內(nèi)病變患者的鑒別診斷，反而根據(jù)自己的慣性思維和往日的臨床經(jīng)驗(yàn)片面認(rèn)為是醉酒所致，再次造成了誤診，延誤了轉(zhuǎn)診。鑒別診斷也是醫(yī)生的基本功。只有不斷學(xué)習(xí)、積累、復(fù)習(xí)，面對患者，才能做到正確的鑒別診斷，進(jìn)而指導(dǎo)正確診斷和治療疾病。④衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備短缺、基層醫(yī)生自身專業(yè)知識水平偏低也是造成誤診、漏診的原因。我國的衛(wèi)生現(xiàn)狀是城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡，基層衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施薄弱、基本設(shè)備短缺；基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)滯后、整體素質(zhì)偏低。⑤就醫(yī)群眾的醫(yī)學(xué)知識缺乏，對疾病、傷痛的認(rèn)識嚴(yán)重不足，也是導(dǎo)致糾紛發(fā)生的原因之一。如果普通群眾能夠有一些簡單的醫(yī)學(xué)知識，發(fā)現(xiàn)問題后能夠及時(shí)、盡早就醫(yī)，比較準(zhǔn)確地?cái)⑹霾∈?，在一定程度上也?huì)減少誤診、漏診的發(fā)生，從而避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

通過以上分析，我們應(yīng)該以點(diǎn)概面，拓展到所有的診療活動(dòng)中。分析我們存在的問題，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該嚴(yán)格做到以下幾點(diǎn)：①扎實(shí)基本功：基本技能、基本理論、基本知識。特別是作為基層醫(yī)生，缺乏很多輔助檢查手段，這就要求我們要更加熟悉基本技能、基本理論、基本知識，擁有扎實(shí)的基本功。在上述病例中，如果細(xì)致查體，就不會(huì)忽略患者頭部的外傷，也就不會(huì)造成漏診。②做到“三嚴(yán)”：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。上述病例中，患者頭痛加劇，如果醫(yī)生在查看患者后態(tài)度嚴(yán)肅，高度重視，仔細(xì)分析、鑒別患者可能存在的問題，就不難發(fā)現(xiàn)患者的頭痛與飲酒所致的頭痛不相符，完全可以做到及時(shí)轉(zhuǎn)診，從而避免醫(yī)療糾紛。③熟悉各種核心制度、操作規(guī)范，做到各種核心制度、操作規(guī)程不僅是上墻，還要上心。因?yàn)楦鞣N核心制度、操作規(guī)范包含著醫(yī)療行業(yè)的前輩的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、血淚教訓(xùn)。可以試想一下，若沒有犯相應(yīng)的錯(cuò)誤或者發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的問題，前輩們就不會(huì)總結(jié)、制定這樣的制度、規(guī)范。

打鐵還需自身硬，如果醫(yī)務(wù)工作者練好了自己的基本功，在臨床工作中將避免很多醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故。而事實(shí)上，基本功對所有的醫(yī)務(wù)工作者是重中之重。建議政府加快推進(jìn)醫(yī)療改革，加快基層衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備建設(shè)，強(qiáng)化基層衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，使基層能夠留住甚至吸引較高的衛(wèi)生素質(zhì)人才就業(yè)，逐漸改善基層就醫(yī)條件。同時(shí)，加強(qiáng)對普通群眾的醫(yī)學(xué)知識的普及，使普通群眾能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂痹\疾病、慢性疾病有簡單的認(rèn)知。這對我們國家的全民身體素質(zhì)的提高也將是非常有幫助的。

通過醫(yī)務(wù)人員自身、政府部門以及全社會(huì)的共同努力，各種各樣的醫(yī)療糾紛只會(huì)越來越少，社會(huì)只會(huì)越來越和諧。

Reflect of medical disputes caused by the death of one drunk patient

Liao Xiaoping
Jingxi Community Health Service Center of Deyang City,Sichuan Province 618000

Admissions for drunk patients are common in primary health care centers,and the vast majority of patients can be discharged successfully after treatment.But because of the cognitive differences between doctors and patients and other reasons,they will lead to exacerbations,there are also missed or misdiagnosed because of ignoring other diseases covered by drunkenness,and these can cause medical disputes.This article discusses the medical disputes caused by the treatment of 1 drunk patient and tries to find ways to prevent or reduce medical disputes.

Drunkenness;Death;Disputes

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.98