劉慧430300湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科

對(duì)膽脂瘤型中耳炎行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)的效果

劉慧
430300湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科

目的：探討對(duì)膽脂瘤型中耳炎行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)的效果。方法：收治膽脂瘤型中耳炎患者40例，均行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)，觀察治療效果。結(jié)果：35例移植筋膜完全成活，3例發(fā)生鼓膜再穿孔，2例鼓膜內(nèi)陷和復(fù)發(fā)流膿。術(shù)后10例氣導(dǎo)聽(tīng)閾平均值提高25～30 dBHL，23例提高15～20 dBHL，2例提高10 dBHL，5例無(wú)顯著變化。結(jié)論：膽脂瘤型中耳炎行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)的效果顯著。

膽脂瘤；中耳炎；鼓室成形術(shù)

膽脂瘤型中耳炎又名中耳膽脂瘤，所謂膽脂瘤，是指上皮脫落后不斷堆積而成的組織，并在四周擴(kuò)張的過(guò)程中破壞周邊的骨質(zhì)，有可能造成周?chē)鞴俚牟l(fā)癥[1]。膽脂瘤型中耳炎是慢性中耳炎中最危險(xiǎn)的一類(lèi)炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)可無(wú)癥狀，也可為耳流膿、聽(tīng)力下降、耳鳴等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起面部神經(jīng)麻痹、腦膿腫等，威脅患者的生命健康。因此，膽脂瘤型中耳炎一經(jīng)診斷應(yīng)建議手術(shù)，且手術(shù)的主要目的不是為了提高聽(tīng)力及不流膿，而是預(yù)防并發(fā)癥。

資料與方法

2013年5月-2016年6月收治膽脂瘤型中耳炎患者40例，男26例，女14例，年齡17～68歲，平均(40.5±4.6)歲，病程2～23年，平均(9.8±3.0)年。40例患者均行CT檢查并確診為膽脂瘤型中耳炎，其臨床癥狀主要為反復(fù)性中耳流膿、聽(tīng)力下降等。術(shù)前給予患者純音測(cè)試聽(tīng)力水平，其中4例氣導(dǎo)聽(tīng)閾平均值＜30 dBHL，30例平均值 30～65 dBHL，6例平均值66～90 dBHL；氣骨導(dǎo)間距10～65 dBHL，平均36 dBHL。

方法：①手術(shù)方法：行全身麻醉或局部麻醉，指導(dǎo)患者取仰臥位，并將患者一側(cè)向上，若患者的CT檢查結(jié)果顯示為硬化性乳突則在患耳內(nèi)部做一個(gè)弧形的切口；若存在較大的乳突腔，則將切口確定于患耳的后側(cè)。運(yùn)用顯微鏡引導(dǎo)手術(shù)，使用電鉆將乳突的各個(gè)解剖標(biāo)志進(jìn)行輪廓化，并充分暴露出乳突的解剖標(biāo)志，在分離上鼓室的前提下將鼓環(huán)、鼓膜充分分離并掀開(kāi)，使之形成完全開(kāi)放的狀態(tài)，接著將隱窩內(nèi)部的全部病變組織進(jìn)行切除。將外耳道的骨質(zhì)磨除，并將面部神經(jīng)嵴削至較低的位置，在鼓室充分開(kāi)放的前提下，將面隱窩和后鼓室內(nèi)部的全部病變組織清除干凈。檢查鐙骨是否受損以及其活動(dòng)的正常性，在減斷鐙骨的前提下仔細(xì)檢查咽鼓管口是否存在病變，若存在則徹底清除病變組織，清除完畢后運(yùn)用地塞米松、生理鹽水沖洗手術(shù)腔內(nèi)部。行鼓室成形術(shù)，首先從外耳道口取一小塊軟骨置入上鼓室的內(nèi)側(cè)壁，以此加大鼓室的含氣容積；然后將準(zhǔn)備好的顳肌筋膜進(jìn)行修剪，并對(duì)患者的面神經(jīng)嵴和上鼓室進(jìn)行調(diào)整，保證內(nèi)側(cè)壁的鋪平；將筋膜完全翻開(kāi)后重建聽(tīng)骨鏈，利用雕刻自體聽(tīng)骨將鐙骨進(jìn)行緊密連接，在特殊情況下選擇人工聽(tīng)骨；在移植筋膜的內(nèi)側(cè)位置填塞一層薄的軟骨片，在移植筋膜的外側(cè)位置填塞明膠海綿，并給予患者耳甲腔形成術(shù)，擴(kuò)大外耳道，以達(dá)到改善聽(tīng)力水平的作用；在手術(shù)腔的內(nèi)部位置填塞少量的碘紡紗布條，并將手術(shù)切口皮膚進(jìn)行縫合，最后完成加壓包扎[2]。②術(shù)后處理：術(shù)后給予患者12～14 d抗生素治療。根據(jù)乳突腔情況，若外耳道填塞的紗條干燥，則術(shù)后12～14 d換藥；若紗條較濕，則術(shù)后7 d進(jìn)行換藥。換藥采用無(wú)菌紗條或拌合抗生素軟膏的紗條。術(shù)后6～24個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察患者的療效及聽(tīng)力情況。

結(jié)果

術(shù)后6～24個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，40例患者中，35例移植筋膜完全成活，僅3例發(fā)生鼓膜再穿孔，2例鼓膜內(nèi)陷和復(fù)發(fā)流膿；經(jīng)治療40例患者均全部干耳，無(wú)面癱、眩暈等癥狀，無(wú)膽脂瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后所有患者均行純音測(cè)試聽(tīng)力水平，其中10例氣導(dǎo)聽(tīng)閾平均值提高25～30 dBHL，23例平均值提高 15～20 dBHL，2例平均值提高10 dBHL，5例聽(tīng)力平均值無(wú)顯著變化。

討論

膽脂瘤型中耳炎的病因主要是上皮移行，在鼓膜穿孔及后方邊緣性穿孔的作用下，將股溝骨折充分暴露，從而造成外耳道內(nèi)的皮膚向鼓室內(nèi)部不斷生長(zhǎng)，脫落的角質(zhì)長(zhǎng)期得不到處理就會(huì)堆積成膽脂瘤[3]。膽脂瘤型中耳炎的螺旋CT診斷結(jié)果顯示，在鼓室和鼓竇入口內(nèi)部存在一定的軟組織團(tuán)狀或塊狀陰影，聽(tīng)小骨質(zhì)遭到破壞或呈現(xiàn)移位的狀態(tài)。手術(shù)是目前治療膽脂瘤型中耳炎最有效的方法，治療原則為根除病變組織，預(yù)防并發(fā)癥，重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。手術(shù)治療的首要目的是徹底清除病變，盡可能求得一干耳。目前，在乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上行鼓室成型術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎取得良好的臨床應(yīng)用效果。

乳突根治術(shù)將病史檢查作為手術(shù)基礎(chǔ)，運(yùn)用影像學(xué)檢查等資料確定手術(shù)方法。一般情況下，當(dāng)患者的病情出現(xiàn)變化，并在治療中需要保持外耳道完整，對(duì)病變組織進(jìn)行徹底清除，嚴(yán)格控制病情發(fā)展，此時(shí)需要采用開(kāi)放式鼓室形成術(shù)。行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)之前，要嚴(yán)格檢查患者的咽鼓管功能是否完善，這是決定手術(shù)成功與否的重要因素。臨床上鼓室成形術(shù)主要分為閉合和開(kāi)放式兩種，閉合式的優(yōu)點(diǎn)是有利于保留鼓室的原有生理功能，并建立新的外耳道中耳換氣通道，但這種治療方法存在較高的復(fù)發(fā)率，其適應(yīng)證也存在局限性。開(kāi)放術(shù)有利于術(shù)中組織的充分暴露，能夠有效地徹底清除病變組織，降低膽脂瘤的復(fù)發(fā)率。Syms等研究表明，閉合式與開(kāi)放式術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率分別為27%與14.6%[4]。本組研究資料顯示，開(kāi)放式鼓室成形術(shù)能夠?qū)⒉≡罱M織徹底清除干凈，還在一定程度上促進(jìn)患者聽(tīng)力水平的提高，40例患者中無(wú)面癱、眩暈等癥狀，無(wú)膽脂瘤復(fù)發(fā)。臨床學(xué)者已通過(guò)多項(xiàng)研究表明開(kāi)放式鼓室成形術(shù)與乳突根治術(shù)聯(lián)合治療具有顯著的療效。許杰英等研究[5]通過(guò)選取34例膽脂瘤型中耳炎患者為觀察對(duì)象，并給予34例患者乳突根治鼓室成形術(shù)，患者均成功完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅3例患者出現(xiàn)短暫性的面癱或眩暈等癥狀，并在3 d內(nèi)完全消失，聽(tīng)力逐漸恢復(fù)正常；術(shù)后12個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，患者的移植物生長(zhǎng)呈現(xiàn)良好的狀態(tài)，無(wú)顯著不良現(xiàn)象，且16.21%的手術(shù)患者聽(tīng)力水平得到顯著提高，聽(tīng)力平均提高值達(dá)到21～30 dBHL，54.05%患者平均提高11～20 dBHL，余下13.51%患者平均提高0～10 dBHL，取得良好的療效。

本研究對(duì)開(kāi)放式鼓室成形術(shù)進(jìn)行一定程度的改進(jìn)，在術(shù)中完成乳突腔的“輪廓化”，增加手術(shù)過(guò)程中的開(kāi)放程度，將乳突尖進(jìn)行磨除，使耳后軟組織更加順利地進(jìn)入乳突腔；最大限度地恢復(fù)患者的耳咽管功能，避免鼓膜內(nèi)陷，降低復(fù)發(fā)率；利用重建聽(tīng)骨鏈的方法，提高患者的聽(tīng)力水平；將乳突腔與鼓室分離，有效地實(shí)現(xiàn)術(shù)后干耳的效果。

總之，膽脂瘤型中耳炎行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)的治療效果顯著，能夠降低膽脂瘤的復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者聽(tīng)力水平的提高，值得臨床推廣。

[1] 王燦,李培華.開(kāi)放式鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎21例臨床觀察[J].河北醫(yī)學(xué), 2013,19(1):82-84.

[2]彭韶平,游凌云,陳偉峰.開(kāi)放式重建鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎32例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,48(30):167-168.

[3]陳建良,錢(qián)小飛.膽脂瘤型中耳炎行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)后不同頻率聽(tīng)力重建效果的對(duì)比研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,9(17): 2260-2261.

[4] Syms MJ,Luxford WM.Management of cholesteatoma status of the canal wall[J].Laryngoscope,2003,113(3):443-448.

[5]許杰英,李蓓,覃大洋.開(kāi)放式鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎34例的療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(5):631-632.

Effect of open tympanoplasty in the treatment of otitis media with cholesteatoma

Liu Hui
Department of ENT,the People's Hospital of Huangpi District,Wuhan City of Hubei Province 430300

Objective:To explore the effect of open tympanoplasty in the treatment of otitis media with cholesteatoma.Methods:40 patients with otitis media with cholesteatoma were selected.They were treated by open tympanoplasty.We observed the treatment effect.Results:The graft fascia of 35 cases were survived completely;3 cases had tympanic membrane perforation;2 cases had recurrence and otopiesis.After surgery,the average air conduction threshold value of 10 cases was increased from 25 to 30 dBHL; 23 cases were improved from 15 to 20 dBHL;2 cases were improved by 10 dBHL;5 cases had no significant change.Conclusion: The effect of open tympanoplasty in the treatment of otitis media with cholesteatoma was significant.

Cholesteatoma;Otitis media;Tympanoplasty

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.4.52