馮 磊

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心重慶 400016

公立醫(yī)院“取消編制”的政策建構(gòu):淵源、經(jīng)驗(yàn)與展望

馮 磊*

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心重慶 400016

我國(guó)公立醫(yī)院編制管理的制度淵源是前蘇聯(lián)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)預(yù)算管理制度，現(xiàn)實(shí)淵源則是建國(guó)以來醫(yī)院管理的現(xiàn)實(shí)制度需求。兩者的變革及其經(jīng)驗(yàn)表明，當(dāng)前公立醫(yī)院“取消編制”的改革并不簡(jiǎn)單源于編制內(nèi)外的“同工不同酬”，而是源于編制管理所固有的弊端，包括產(chǎn)權(quán)主體與責(zé)任主體的分離、醫(yī)院決策能力的瓶頸、人才流動(dòng)的實(shí)質(zhì)性羈絆、與支付制度的分離等。“取消編制”僅僅是去行政化的改革策略，并不能認(rèn)為是以推進(jìn)公立醫(yī)院全面市場(chǎng)化為目標(biāo)?；诖?，“取消編制”將成為推進(jìn)醫(yī)院法人化治理、醫(yī)療保障制度、政府補(bǔ)償機(jī)制等系統(tǒng)改革的前奏。完善醫(yī)療服務(wù)成本補(bǔ)償方式的具體設(shè)計(jì)將成為“取消編制”后改革的重點(diǎn)，而依據(jù)域外經(jīng)驗(yàn)和改革實(shí)踐，醫(yī)療保險(xiǎn)支付和政府購(gòu)買服務(wù)應(yīng)成為主要補(bǔ)償方式。然而，目前“取消編制”的改革面臨各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、相關(guān)系統(tǒng)改革難以共同推進(jìn)、編制制度慣性帶來的改革效果不佳等重大障礙，應(yīng)全面規(guī)劃，慎重進(jìn)行。

公立醫(yī)院;取消編制;去行政化

近年來，在地方積極探索的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院的編制管理制度改革逐漸被提上國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的日程。2016年7月22日，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)言人在其舉行的新聞發(fā)布會(huì)上明確表示，將“研究制定高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法”;2016年10月25日中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》和2016年11月8日由中共中央辦公廳和國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》中均指出，應(yīng)落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人自主權(quán)，進(jìn)行編制管理方式改革的探索，逐步實(shí)行備案制，以聘用制等方式形成能進(jìn)能出的靈活用人機(jī)制。因此，在2016年度的公立醫(yī)院改革中，“取消編制”成為當(dāng)仁不讓的熱詞，甚至被盛贊為公立醫(yī)院改革的“破冰之舉”。［1］

但這一舉措也引發(fā)了一定的爭(zhēng)議，其中，既有褒揚(yáng)和認(rèn)同，也有憂慮和反思。［2］本文擬對(duì)編制管理制度的淵源和變革經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理，以國(guó)際比較視野和中國(guó)改革實(shí)踐為背景，對(duì)該政策的建構(gòu)及其推進(jìn)予以分析。

1 “同工不同酬”不足以構(gòu)成“取消編制”的充分理由

在支持意見中，普遍認(rèn)為，“取消編制”有助于解決編制內(nèi)外人員“同工不同酬”問題。這確實(shí)是長(zhǎng)期存在于公立醫(yī)院亟待解決的問題，但由此可能產(chǎn)生的質(zhì)疑是:通過單位內(nèi)部的薪酬分配制度調(diào)整，是否同樣可以解決上述問題?

事業(yè)單位改革的路徑和趨勢(shì)增加了這種可能性。在改革推進(jìn)的過程中，編制所附隨的薪酬優(yōu)勢(shì)、社會(huì)保障優(yōu)勢(shì)等均在逐漸消失。以養(yǎng)老金為例，2015年1月14日發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》，承繼2014年7月1日實(shí)行的《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》，以工資制度改革為有力支撐，從制度上和機(jī)制上實(shí)現(xiàn)了機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)養(yǎng)老制度的并軌。因此，有研究認(rèn)為可能的改革思路是，更新編制的附隨利益，從內(nèi)部著手，保持編制，動(dòng)態(tài)構(gòu)設(shè)事業(yè)單位人員編制標(biāo)準(zhǔn)“總量控制、單量調(diào)整、增量調(diào)轉(zhuǎn)”的基準(zhǔn)框架及“去行政化、社會(huì)化、法制化、信息化”的配套措施”［3］，以解決編外人員包括薪酬在內(nèi)的各種問題。

也正因此，有學(xué)者建議，突破現(xiàn)有編制限制，直接按照基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的需要重新核定編制，實(shí)事求是，按照實(shí)際情況增減編制，并按照能夠吸引到足夠優(yōu)秀人才的標(biāo)準(zhǔn)確定收入。［4］此類以內(nèi)部科層治理完善取代外部組織變革的觀點(diǎn)，也在世界銀行關(guān)于各國(guó)公立醫(yī)院法人化的研究中提及。課題組研究發(fā)現(xiàn)，保持公立部門屬性基礎(chǔ)上組織變革(削弱預(yù)算屬性，加強(qiáng)自主化或法人治理)成為世界各國(guó)普遍采用的醫(yī)院治理改革策略。但該課題組也指出，還有一種可供選擇的改革措施，那就是完善公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度，建立更趨于一體化的科層管理模式。而且，相比“傷筋動(dòng)骨”的組織變革，如改變預(yù)算屬性、建立法人化治理等，這一措施顯然顯得更為簡(jiǎn)單、成本更低、振蕩更小。因此，要想衡量公立醫(yī)院引入組織變革后的法人化治理改革的成效，首先必須找到證據(jù)證明這一改革是不可或缺的，也就是說，有內(nèi)部管理制度改革所不能取代的必要性。［5］

事實(shí)上，僅就同工同酬的問題，公立醫(yī)院并沒有“取消編制”的充分理由，已經(jīng)進(jìn)行的人事(薪酬)制度改革印證了這一點(diǎn)。2015年11月，黑龍江省出臺(tái)《黑龍江省公立醫(yī)院崗位設(shè)置聘用管理實(shí)施意見》，根據(jù)該《意見》，公立醫(yī)院實(shí)行全員聘用制度，編制內(nèi)人員簽訂聘用合同，編外聘用人員簽訂勞動(dòng)合同，旨在打破人員身份界限，編外聘用人員與在編人員享有同等的政治、生活、工資福利等待遇，同崗?fù)?、同工同酬，并按?guó)家規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)。該《意見》并未涉及“取消編制”，而是規(guī)定，在編制總量或人員總量不能滿足事業(yè)發(fā)展需要時(shí)，公立醫(yī)院可自主通過設(shè)立特設(shè)崗位、臨時(shí)性崗位等方式公開招聘人員，并報(bào)同級(jí)編制、人社、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等部門備案，待編制或人員總量出現(xiàn)空額時(shí)優(yōu)先轉(zhuǎn)聘。［6］類似的改革其實(shí)已經(jīng)在很多地區(qū)進(jìn)行著，很多公立醫(yī)院為形成正面的激勵(lì)機(jī)制，從內(nèi)部分配機(jī)制上著手，正在努力解決分配不公的問題，差異已經(jīng)逐漸減少。

因此，公立醫(yī)院“取消編制”應(yīng)具有更深層次的理由。只有在原有內(nèi)部變革難以解決現(xiàn)有公立醫(yī)院面臨的決策能力受制、薪酬分配瓶頸、人員流動(dòng)僵化等諸多問題的前提下，才有外部組織變革(編制取消)的必要性。

2 編制管理制度的淵源及其變革經(jīng)驗(yàn)

中國(guó)公立醫(yī)院編制管理的制度淵源是前蘇聯(lián)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)預(yù)算管理制度，而現(xiàn)實(shí)淵源則是基于中國(guó)的現(xiàn)實(shí)制度需求。從這兩大淵源的變革及經(jīng)驗(yàn)著手，有助于對(duì)“取消編制”的政策建構(gòu)有更清晰的認(rèn)知。

2.1 蘇俄預(yù)算制度的變革及經(jīng)驗(yàn)

在前蘇聯(lián)，針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政預(yù)算被稱為社會(huì)消費(fèi)基金，預(yù)算方法則采用款、項(xiàng)、目結(jié)合的方式，地方政府自主性嚴(yán)格被限。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等非生產(chǎn)部門被稱為“預(yù)算單位”，不要求收支相抵，［7］醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算內(nèi)容主要包括:工資、工資附加、公雜費(fèi)、旅差費(fèi)和市內(nèi)交通費(fèi)、教學(xué)支出、生產(chǎn)實(shí)習(xí)和科學(xué)研究支出以及圖書購(gòu)置費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)藥衛(wèi)生材料費(fèi)、購(gòu)置設(shè)備和器具的基本投資、被服裝備購(gòu)置費(fèi)、基本建設(shè)工程投資、房屋和建筑物大修理支出以及其他各項(xiàng)支出。［8］其中許多項(xiàng)目均與人員編制有關(guān)。中央依照編制予以預(yù)算既便于管理，也便于控制，被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性的方式。

但自20世紀(jì)80年代始，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)官僚作風(fēng)嚴(yán)重，效率低下，醫(yī)務(wù)人員對(duì)薪酬問題抱怨較多，缺乏積極性等現(xiàn)象，政府從變革既有的編制制度開始進(jìn)行探索。前蘇聯(lián)衛(wèi)生部1987年5月8日第646號(hào)命令規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者有權(quán)在衛(wèi)生計(jì)劃和預(yù)算范圍內(nèi)增加醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及其他人員的編制。1987年8月13日第955號(hào)命令規(guī)定，加盟共和國(guó)部長(zhǎng)有權(quán)參照蘇聯(lián)衛(wèi)生部已批準(zhǔn)的編制定額，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w條件，批準(zhǔn)本地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、領(lǐng)導(dǎo)人員以及經(jīng)營(yíng)管理、后勤人員的編制定額，授權(quán)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者根據(jù)具體情況確定醫(yī)生的個(gè)人工作量標(biāo)準(zhǔn)(1987年7月22日第902號(hào)命令)。［9］在此基礎(chǔ)上，預(yù)算漸漸與編制脫離，1988年以后，國(guó)家(地區(qū))根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的最終成果，以直接的合同關(guān)系形式從國(guó)家預(yù)算中按經(jīng)濟(jì)指標(biāo)撥款。與之配套的措施包括增加地方預(yù)算;完善財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和擴(kuò)大單位領(lǐng)導(dǎo)的自主財(cái)政權(quán)，包括增加財(cái)政結(jié)余權(quán);［10］對(duì)衛(wèi)生人員薪酬分配制度進(jìn)行改革，如根據(jù)工作成果增加獎(jiǎng)勵(lì)等。［11］前蘇聯(lián)對(duì)列寧格勒、古比雪夫、克邁羅夫等地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，嘗試建立地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體、增加有償服務(wù)、以居民人均預(yù)算撥款定額等。［12］在前蘇聯(lián)解體之后，俄羅斯聯(lián)邦的公立醫(yī)院改革政策仍然主要圍繞著分權(quán)和拓寬籌資渠道兩個(gè)方面，通過一系列重點(diǎn)改革措施，如管理體制向地方分權(quán)、擴(kuò)大醫(yī)院和聯(lián)合診所管理者的自主權(quán)、通過強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃促使醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)、提高醫(yī)務(wù)人員收入等方面進(jìn)行。［13］

但上述變革并未真正解決存在的問題。經(jīng)由對(duì)前蘇聯(lián)和東歐社會(huì)主義國(guó)家公立醫(yī)院改革的剖析，研究者認(rèn)為，盡管以編制改革為推手的措施增加了醫(yī)院調(diào)整自身行為的壓力，包括實(shí)際預(yù)算的縮減、新支付機(jī)制提升了效率、分權(quán)治理增加了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)需求的反應(yīng)性，但未從根本上改變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為政府預(yù)算單位的基本結(jié)構(gòu)，組織結(jié)構(gòu)與外部環(huán)境的不一致，導(dǎo)致促進(jìn)行為改變的激勵(lì)機(jī)制作用較弱并出現(xiàn)矛盾，并且兩者之間失去了潛在的配合，表現(xiàn)為治理結(jié)構(gòu)模糊、激勵(lì)機(jī)制與決策權(quán)不協(xié)調(diào)、缺乏市場(chǎng)壓力和問責(zé)結(jié)構(gòu)等。［5］

2.2 我國(guó)現(xiàn)實(shí)制度需求的變革及經(jīng)驗(yàn)

中國(guó)事業(yè)單位編制管理制度具有借鑒和創(chuàng)新的雙重意義。根據(jù)地時(shí)期，在物資匱乏的情形下，建立了以工齡為核心的供給制分配方式，但不同軍隊(duì)、不同根據(jù)地有不同的標(biāo)準(zhǔn)。［14］在革命隊(duì)伍轉(zhuǎn)化為國(guó)家治理的干部群體之后，這種伴隨供給制建立的人員核定機(jī)制在新中國(guó)得到了發(fā)展，與戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的根據(jù)地自行組織，分散管理不同，由中央政府統(tǒng)一核定編制，后來又逐漸將醫(yī)院、學(xué)校等事業(yè)單位納入了編制管理。1963年5月，國(guó)家編制委員會(huì)正式成立。編制委員會(huì)下設(shè)一個(gè)專門負(fù)責(zé)事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制管理的事業(yè)編制處。［15］與前蘇聯(lián)的“預(yù)算單位”編制僅作為核算標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)分，“行政管理權(quán)限的劃分使這些組織不僅都具有行政血緣關(guān)系，而且也有了行政等級(jí)……各種社會(huì)組織的領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)成為國(guó)家行政職務(wù)序列中的公職?！保?6］

公立醫(yī)院屬公益二類事業(yè)單位，其編制作用主要體現(xiàn)在:一是編制人員為財(cái)政供養(yǎng)人員，財(cái)政按照人頭給予補(bǔ)償;二是財(cái)政承擔(dān)編制人員社會(huì)保障費(fèi)用;三是按編制數(shù)設(shè)置崗位定額。因此，編制制度既是一種內(nèi)部管理方式，又是一種國(guó)家治理手段。其后果是:(1)以編制附隨利益即福利補(bǔ)貼和福利分配為物質(zhì)激勵(lì)，由國(guó)家行政權(quán)力決定的就業(yè)場(chǎng)所和社會(huì)地位為身份激勵(lì)，編制使從業(yè)者對(duì)國(guó)家的依附轉(zhuǎn)化為對(duì)就業(yè)場(chǎng)所和附隨利益的依附;(2)編制所附屬的公職屬性，使人員內(nèi)部對(duì)資源的爭(zhēng)奪轉(zhuǎn)化為對(duì)權(quán)力身份的爭(zhēng)奪，有研究者認(rèn)為與再分配體制和單位組織的非技術(shù)性特征密切相關(guān)的是，德治原則而非績(jī)效原則是主要的分配原則，同時(shí)認(rèn)為這是中國(guó)和前蘇聯(lián)之間的一個(gè)重要的區(qū)別。［17］因此，從制度建立之初，編制管理對(duì)于新中國(guó)的公立醫(yī)院來說，其重要價(jià)值可能更多地在于，通過將醫(yī)生“收編”進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生的國(guó)有化，將之前主要作為自由職業(yè)的醫(yī)師改造為社會(huì)主義勞動(dòng)者。此后，沿著國(guó)家規(guī)定的職業(yè)路徑晉升也成為唯一的選擇。

然而，以編制促成醫(yī)生對(duì)機(jī)構(gòu)的人身依附的同時(shí)，除了有助于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的國(guó)家分配能力及效率，也使擁有作為國(guó)家雇員的醫(yī)務(wù)人員以及作為國(guó)家單位的公立醫(yī)院產(chǎn)生了一定程度的科層權(quán)力。在國(guó)家補(bǔ)貼日益減少的情形下，公立醫(yī)院通過控制醫(yī)藥市場(chǎng)價(jià)格和控制患者就醫(yī)選擇的雙向支配權(quán)，將自身對(duì)醫(yī)療的壟斷權(quán)力轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)利益，從而彌補(bǔ)了因國(guó)家對(duì)服務(wù)價(jià)格和工資水平的控制所導(dǎo)致的較低收入。但這同時(shí)使醫(yī)生成為醫(yī)患矛盾最前沿的承受者，成為國(guó)家與患者之間的“緩沖器”。［18］

另一方面，如果以編制與國(guó)家治理之間的關(guān)系作為醫(yī)療改革的一條線索的話，兩種分離措施是可以清晰觀察到的:

(1)分離編制與財(cái)政補(bǔ)償之間的聯(lián)系。1960—1979年之間，我國(guó)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助與人頭相關(guān)，即采用“包工資”的辦法，全額管理，定項(xiàng)補(bǔ)助，國(guó)家按醫(yī)院編制人數(shù)，補(bǔ)助全部工資及附加工資的3%。1979年之后，以床位編制進(jìn)行定額補(bǔ)助，改為全額管理，定額補(bǔ)助，結(jié)余留用。這一改革的結(jié)果導(dǎo)致財(cái)政補(bǔ)貼占公立醫(yī)院總收入的比例從30%左右持續(xù)下降到10%以下。［19］財(cái)政部、國(guó)家計(jì)委、衛(wèi)生部三部委2000年出臺(tái)的《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》中，具體的財(cái)政補(bǔ)貼范圍也越發(fā)明確，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦和發(fā)展建設(shè)支出、事業(yè)單位職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立以前的離退休人員費(fèi)用、臨床重點(diǎn)學(xué)科研究、由于政策原因造成的基本醫(yī)療服務(wù)虧損補(bǔ)貼。

(2)試水執(zhí)業(yè)地與特定工作場(chǎng)所的分離。原衛(wèi)生部自2009開始嘗試醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)改革，經(jīng)過多年探索，最終國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等多部門于2014年11月頒發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》，明確了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基本條件，在程序上改“審批”為“報(bào)備”，在職責(zé)與待遇上，要求及時(shí)根據(jù)實(shí)際，合理規(guī)定醫(yī)師崗位職責(zé)，完善考核、獎(jiǎng)勵(lì)、處分、競(jìng)聘上崗等具體管理辦法，不能因醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)而影響其職稱晉升、學(xué)術(shù)地位等。規(guī)定如此有力，顯然是希望形成人員流動(dòng)。盡管限于現(xiàn)有體制，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)常年叫好不叫座，但一定程度上破除了社會(huì)身份與就業(yè)地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)完全匹配的觀念。

以上改革并沒有獲得良好的效果。就財(cái)政補(bǔ)貼的分離而言，有研究表明，各地普遍都保留了財(cái)政項(xiàng)目支出外的“經(jīng)常性投入”，體現(xiàn)在衛(wèi)生財(cái)務(wù)報(bào)表上，即在職人員經(jīng)費(fèi)及離退休人員經(jīng)費(fèi)。這從一個(gè)方面顯現(xiàn)了財(cái)政直接補(bǔ)償供方天然帶有的一個(gè)困境，即財(cái)政一旦建立一個(gè)支出項(xiàng)，就很難取消或縮減這個(gè)項(xiàng)目，即便該項(xiàng)目支出的效率下降乃至甚微。［20］國(guó)家承擔(dān)了在巨大編制之下未必合理的財(cái)政支出，毫無擴(kuò)編動(dòng)力，而一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺人手的現(xiàn)實(shí)又十分嚴(yán)峻，兩者之間構(gòu)成了巨大沖突，即便科學(xué)核編，推倒重來，整體上仍然會(huì)形成減少編制的狀況，與前文提及的“擴(kuò)編”理想相沖突。這已經(jīng)被以前的編制改革所證實(shí)，國(guó)家基本沿著“減編”或“不增編”的思路進(jìn)行。

此外，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)始終運(yùn)行不暢，除卻大醫(yī)院醫(yī)生工作忙等客觀原因，影響在原單位內(nèi)的晉升成為醫(yī)生的主要憂慮，而醫(yī)院的憂慮則在于責(zé)任歸屬、人才培養(yǎng)成本支出等。［21］可見，編制管理帶來的制度慣性——財(cái)政補(bǔ)償?shù)囊栏叫?、身份關(guān)系的附著性、責(zé)任主體的模糊性等并未得到解決。

2.3 小結(jié)

編制管理制度兩大淵源的變革及其經(jīng)驗(yàn)表明，試圖在科層內(nèi)部解決編制問題的努力，往往受到編制管理本身制度屬性的制約，因此效果有限，包括:

(1)作為產(chǎn)權(quán)主體的政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過編制管理進(jìn)行微觀管制，包括薪酬價(jià)值、人事任免等，而醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這使得產(chǎn)權(quán)主體與責(zé)任主體產(chǎn)生一定程度的分離，進(jìn)而間接導(dǎo)致醫(yī)療沖突頻發(fā)。

(2)編制管理所帶來的醫(yī)院決策能力缺失，在決策上，醫(yī)院很難全面實(shí)施聘任制，難以解職職工;同工同酬變革遭遇的最大難點(diǎn)是在編人員不同工但有較好收益，獎(jiǎng)勤容易，罰懶難，形成負(fù)面激勵(lì);由于沒有人力資源的控制權(quán)，績(jī)效考核的效果始終存在瓶頸。

(3)編制管理對(duì)流動(dòng)性帶來的實(shí)質(zhì)性羈絆，包括:含有國(guó)家屬性的晉升方式難以跟隨流動(dòng)進(jìn)行根本性變革，本質(zhì)上仍與編制管理相關(guān);醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)后難以獲得為社會(huì)認(rèn)可的同等身份;在與作為“準(zhǔn)公職人員”公立醫(yī)院同行的各種競(jìng)爭(zhēng)中陷于不利。

(4)編制管理與支付制度有所分離。從現(xiàn)實(shí)來看，隨著醫(yī)保覆蓋面的增加，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療保障體系的依賴，但由于人事管理桎梏導(dǎo)致的決策權(quán)缺失，很難建立起諸如醫(yī)療保險(xiǎn)談判、財(cái)政剩余的有效索取等與支付方式匹配的相應(yīng)制度。

3 “取消編制”是醫(yī)療領(lǐng)域綜合改革的前奏

3.1 “取消編制”的政策實(shí)質(zhì)

從作為制度淵源的前蘇聯(lián)的變革及其經(jīng)驗(yàn)上看，“取消編制”是溫和變革效果不佳之后的政策建構(gòu)。其構(gòu)建過程仍然是反復(fù)博弈的后果。正如科爾巴奇指出的，政策的一致性要求“政策不得不與社會(huì)系統(tǒng)如何管理產(chǎn)生關(guān)聯(lián)”，政策并非決策者單一思想應(yīng)用和選擇的過程，更像是不同參與者之間的一種交互模式，在這個(gè)過程中不同的博弈者試圖以反映他們特定觀點(diǎn)的方式來影響行動(dòng)。［22］德博拉·斯通形象地將決策規(guī)則描述為:“采取那個(gè)可以帶來最大凈利益的行動(dòng)?！保?3］從這個(gè)意義上，取消編制的改革并不算突兀。

需要澄清的是，“取消編制”可以被認(rèn)為是去行政化的舉措，但并不能被認(rèn)為是走向全面市場(chǎng)化的舉措。從公共經(jīng)濟(jì)理論來看，公共服務(wù)的生產(chǎn)和提供是兩個(gè)完全不同的概念:前者屬于類似于私有物品生產(chǎn)環(huán)節(jié)的范疇，是一個(gè)技術(shù)過程;后者屬于交換和消費(fèi)環(huán)節(jié)的范疇，是一種制度安排。本質(zhì)上，“取消編制”解決的是公共服務(wù)生產(chǎn)質(zhì)量和能力的問題，理順了產(chǎn)權(quán)歸屬、人事管理、外來補(bǔ)貼、薪酬自主和剩余索取等影響服務(wù)生產(chǎn)的各種要素，使醫(yī)務(wù)人員從“單位人”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)人”。但作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院屬性并未改變，因此醫(yī)療服務(wù)提供的公共屬性并未改變。公立醫(yī)院的社會(huì)功能仍然存在，政府始終具有監(jiān)管和引領(lǐng)的責(zé)任，但責(zé)任的履行方式會(huì)有所變化。政府應(yīng)繼續(xù)轉(zhuǎn)變以編制為依托的財(cái)政補(bǔ)償方式，探索建立政府監(jiān)督和促進(jìn)公立醫(yī)院自我管理的新模式。中國(guó)公立醫(yī)院改革的基本思路應(yīng)當(dāng)是:以醫(yī)療社會(huì)保障制度為依托，設(shè)計(jì)對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆绞剑龠M(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的形成，由其自我選擇適宜自身發(fā)展的競(jìng)爭(zhēng)策略。

3.2 “取消編制”后的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償

3.2.1 比較視野內(nèi)醫(yī)療服務(wù)成本補(bǔ)償?shù)姆绞?/p>

從比較的視野，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本補(bǔ)償?shù)姆绞街饕袃煞N:

(1)通過醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行支付。這種模式中，政府從日常補(bǔ)償中退出，經(jīng)由醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的談判制定服務(wù)購(gòu)買方式。如在德國(guó)，公立醫(yī)院成為政府之外獨(dú)立運(yùn)行的法人實(shí)體，同經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保的疾病基金簽訂服務(wù)提供及資金補(bǔ)償合同，通過提供服務(wù)獲取來自社會(huì)醫(yī)保的收入，政府不參與公立醫(yī)院的管理和日常運(yùn)營(yíng)。［21］又如在日本，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每?jī)赡暾{(diào)整一次。購(gòu)買形成的基本過程是，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、費(fèi)用支付方(保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))、專家方以及公益方四方組成“中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)會(huì)”，討論協(xié)商醫(yī)療服務(wù)議價(jià)報(bào)告，經(jīng)統(tǒng)一意見后上報(bào)社會(huì)保障審議會(huì)，再報(bào)主管部門，最后發(fā)給保險(xiǎn)支付經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依此執(zhí)行。［24］

(2)政府通過第三方購(gòu)買服務(wù)。這種模式中，政府通過向獨(dú)立的第三方撥付款項(xiàng)，由其制定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)。較為典型的是英國(guó)。在全民健康保險(xiǎn)覆蓋的前提下，為改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅作為預(yù)算機(jī)構(gòu)帶來的效率低下、服務(wù)質(zhì)量不高等缺陷，自1989年以來，英國(guó)政府一直嘗試以獨(dú)立的第三方購(gòu)買的方式促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)。最初將醫(yī)院改組成自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的法人實(shí)體——NHS醫(yī)院集團(tuán)。地方衛(wèi)生局(DHA)不再負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)公立醫(yī)院，同時(shí)由全科醫(yī)生(GPs)組成全科服務(wù)基金持有者(GPFH)。財(cái)政將預(yù)算資金劃撥給GPFH和DHA，這兩個(gè)組織通過合同的方式向NHS醫(yī)院集團(tuán)和全科醫(yī)生購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。2000年后，英國(guó)引人自主化程度引入更高的NHS醫(yī)院形式——NHS信托(基金)醫(yī)院集團(tuán)(Foundation Trust，F(xiàn)T)，F(xiàn)Ts則擁有更大的財(cái)務(wù)和管理自主權(quán)，進(jìn)一步增進(jìn)了內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)。［21］

3.2.2 我國(guó)目前的改革舉措

從我國(guó)目前的改革實(shí)踐來看，“取消編制”后的財(cái)政補(bǔ)償實(shí)際上是兩種方式的綜合，即一方面服務(wù)收費(fèi)逐漸傾向保險(xiǎn)支付，另一方面，政府根據(jù)需求制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償支付。后者現(xiàn)在成為支持“取消編制”的重點(diǎn)舉措。例如，深圳取消公立醫(yī)院行政級(jí)別，在政府核定的工資總額內(nèi)，實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，全員聘用，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求和功能定位來安排工作崗位，建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，以職業(yè)年金機(jī)制保障醫(yī)務(wù)人員尤其是離退休人員的待遇。同時(shí)，將按人定補(bǔ)的財(cái)政投入方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘词露ㄑa(bǔ)，將公立醫(yī)院補(bǔ)償限于服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。有數(shù)據(jù)表明，2015年，深圳全市公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比例就已從2009年的17.2%提高到了2015年的28.5%。［25］

從上述政策實(shí)質(zhì)的分析可以看出，“取消編制”的改革并非改變公立醫(yī)院本質(zhì)屬性的改革，只是為內(nèi)部管理機(jī)制的科學(xué)化、外部補(bǔ)償機(jī)制的合理化鋪平道路，也不會(huì)產(chǎn)生諸如人才培養(yǎng)上的缺失、公立醫(yī)院公益功能的喪失等方面的問題，因?yàn)樵谘a(bǔ)償機(jī)制的設(shè)計(jì)上，政府應(yīng)對(duì)此予以通盤考慮，比如，如果要以人員向基層流動(dòng)為目標(biāo)之一，必須對(duì)基層和大醫(yī)院的門診服務(wù)補(bǔ)償有所區(qū)分。但可以確認(rèn)的是，大型公立醫(yī)院壟斷診療服務(wù)、收益畸高的狀況一定會(huì)受到干預(yù)，改革目標(biāo)內(nèi)含了人才流動(dòng)趨于自主化、分散化、基層化的基本設(shè)置。

3.3 “取消編制”政策建構(gòu)面臨的基本困難

3.3.1 地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡帶來的補(bǔ)助難題

目前“取消編制”改革實(shí)踐較有影響力的地區(qū)如深圳、北京等，均是政府財(cái)政充裕地區(qū)。在改革中，政府以其補(bǔ)償或補(bǔ)償政策填補(bǔ)了因編制取消帶來的利益損失，甚至重構(gòu)了相應(yīng)的利益獲得。因此，對(duì)編制附隨的利益喪失，政府需要積極投入，才能在短時(shí)期內(nèi)形成“取消編制”后的正面激勵(lì)，從而推動(dòng)該制度的良性發(fā)展，但這并非所有地區(qū)都能做到。

3.3.2 改革系統(tǒng)不平衡帶來的尷尬局面

鑒于編制承載的“人事管理”功能，一方面，公立醫(yī)院編制改革須與事業(yè)單位改革、人事制度改革同步。在目前條塊設(shè)置的行政管理體制下，改革涉及編制、人事、財(cái)政、社保等多個(gè)部門，建議建立和完善包括財(cái)政補(bǔ)償、工資福利、社會(huì)保障、崗位管理、職稱晉升、聘任與解聘等配套制度。［26］這就要求改革系統(tǒng)的齊頭并進(jìn)，但在目前的管理體制下，這種同步改革要求更高層次的統(tǒng)籌協(xié)調(diào);另一方面，編制改革在一定范圍內(nèi)應(yīng)同步，僅僅是部分地區(qū)或機(jī)構(gòu)的高薪吸引，可能未必能達(dá)到吸引人才的目的，因?yàn)榫幹七€附著有行政職務(wù)、社會(huì)地位、福利待遇等利益。一種可能性是，除去一些制度成熟、薪酬吸引力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其它“取消編制”的公立醫(yī)院相較其它有編制地區(qū)，可能面臨失去對(duì)人才的吸引力。

3.3.3 制度慣性帶來的改革效果不佳

“老人老辦法，新人新辦法”雖然不失為平穩(wěn)過渡的策略，但這畢竟是一種不平等，會(huì)否引起不滿或削弱“取消編制”的改革效果，此時(shí)還不得而知;盡管可以通過政府補(bǔ)償?shù)姆绞綄?duì)人員向基層流動(dòng)產(chǎn)生吸引，但在短期內(nèi)可能難以一步到位，而作為“社會(huì)人”的醫(yī)務(wù)人員將首先選擇民營(yíng)醫(yī)院等資本單位，造成醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)功能在一定時(shí)期的可能短缺;醫(yī)院法人治理所需要的制度理念和實(shí)施條件在一定時(shí)間內(nèi)尚未完成，取消編制之后短期可能造成某些公立醫(yī)院的萎縮，尤其是二級(jí)及其以下醫(yī)院的人才流失和醫(yī)院萎縮。

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On the policy construction of“Cancelling Budgeted Posts”in the public hospital:Origination，experience and expectation

FENG Lei
College of Pubic Health and Management，Chongqing Medical University，Research Center for Medicine and Social Development，Innovation Covernance in Health，Chongqing 400016，China

The institutional origin of Chinese public hospitals'management system of the budgeted post is the former Soviet Union's national economic budget management system，and the realistic origin is the realistic requirements since 1949.The reform experiece of both above suggests that the reform policy about“cancelling budgeted posts”in the public hospitals was not the result of“the different pay，the same work”dependeds on whether the budgeted post or not，but rooted in defects in management system of the budgeted post，which include the fracture of the ownership and the responsibility subject，the bottleneck of hospital decision-making ability，the obstacles of the talent flowing and separation of the payment system.This policy is only reform strategy of de-administration，rather than promoting the comprehensive marketization of public hospital.so the policy about“cancelling budgeted posts”is the beginning of comprehensive reforms about hospital corporate governance，medical security system，and medical service compensation.The specific methods of the medical service compensation will become the focus of the further reform.According to the foreign reform experiences and our reform practices，Policymakers would get health insurance and government purchase as the main compensation methods in future.However，because of the imbalance of economic development，the diffcult of systematic reform，inertia obstacles of the old management system of the budgeted post，we should make the comprehensive plans and cautiously advance the measures.

Public hospitals;Cancelling budgeted posts;De-administration

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.01.002

2016-11-26

2017-01-06

(編輯 劉博)

2015年度重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃基金青年項(xiàng)目(2015QNGL38)

馮磊，男(1978年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策的法制化，醫(yī)患沖突及糾紛解決。

E-mail:cqqiuqiu0714@sina.com